Причини виникнення родової діяльності

Причини пологів на сьогоднішній день недостатньо вивчені. Ми перерахували основні причини пологів.

Роль центральної нервової системи

Центральна нервова система відіграє головну роль у підготовці організму жінки до пологів. З її допомогою всі фізіологічні процеси, що відбуваються в організмі вагітної жінки, включаючи процес пологів, спрямовуються та підтримуються на належному рівні.

Особливу увагу слід звернути на два фізіологічні явища – умовний рефлекс і домінанту.

Домінанта — це тимчасово домінуюча рефлекторна «фізіологічна система», яка спрямовує роботу нервових центрів у даний момент. Домінантний вогнище може локалізуватися в спинному мозку, в підкіркових структурах або в корі головного мозку, тому за первинним вогнищем розрізняють спінально-мозкову домінанту, підкіркову або коркову домінанту.

Домінанта формується як рефлекторна фізіологічна система обов'язково з первинним вогнищем в одному з відділів центральної нервової системи. Вогнище стійкого збудження в ЦНС може створюватися не тільки рефлекторно, а й під впливом гормонів.

В акушерській практиці ряд вчених сформулював принцип родової домінанти. Наявність гестаційної домінанти сприяє неускладненому перебігу вагітності та виношування плода. Зміни, пов'язані з вагітністю та пологами, впливають на весь організм, тому поняття «родова домінанта» об'єднує як вищі нервові центри, так і виконавчі органи в єдину динамічну систему. На основі змін, що відбуваються в репродуктивній системі, можна досить точно судити про формування так званої «периферичної ланки» родової домінанти у жінок.

Основну роль у настанні та розвитку родового акту відіграють внутрішні імпульси, що виходять від заплідненої яйцеклітини та самої вагітної матки. Щоб матка могла регулярно скорочуватися, необхідно забезпечити її «готовність», з одного боку, та відповідну регуляцію з боку центральної нервової системи, з іншого.

На основі наведених даних можна зробити висновок, що вираз «біологічна готовність жінки до пологів» по суті ідентичний поняттю «родова домінанта».

Психологічна готовність жінки до пологів

Сучасні акушери-гінекологи надають великого значення психологічному стану жінки безпосередньо перед пологами та під час них, оскільки від нього значною мірою залежить фізіологічний перебіг родового акту. Власне, методика фізіопсихопрофілактичної підготовки вагітної жінки до пологів, розроблена вітчизняними авторами та визнана у всьому світі, спрямована на створення оптимально вираженої психологічної готовності до пологів.

У низці робіт запропоновано психологічні аспекти терапевтичних заходів програми підготовки жінок до пологів і в цих випадках завдяки зменшенню емоційного напруження спостерігається покращення стану плода та швидша адаптація новонароджених у перші дні життя дитини. Нами було вивчено особливості стану новонароджених (неврологічне обстеження, електроміографія, кількісне визначення м'язового тонусу) у групах вагітних, які проходили психопрофілактичну підготовку, та тих, хто її не проходив. Водночас стан новонароджених був значно кращим у групі вагітних, які проходили психопрофілактичну підготовку. Збільшується кількість позитивних оцінок стану дітей за шкалою Апгар, їхні клінічні характеристики наближаються до таких у групі з нормальним перебігом пологів. Те саме можна сказати і про хронометричні, тонометричні та електроміографічні характеристики. З цього можна зробити висновок про потужний терапевтичний вплив психопрофілактики на стан плода та новонародженого. Однак покращення в руховій сфері, очевидно, відбувається вторинно завдяки покращеному кровопостачання та зниженню чутливості до гіпоксичного стресора під час пологів, оскільки при використанні психопрофілактичної підготовки під час нормального перебігу пологів змін у функціональній структурі рефлексів не виявлено.

Зміни стану свідомості, пов'язані з фізіологічними пологами

Описано незвичайні психічні явища, що виникають під час фізіологічних пологів. Найчастіше повідомлялися суб'єктивні відчуття «незвичайність власних психічних процесів» (42,9% під час пологів та 48,9% після пологів), надзвичайно глибокі переживання щастя чи горя (39,8 та 48,9% відповідно), «майже телепатичний контакт з дитиною» (20,3 та 14,3%) або той самий контакт з родичами та чоловіком (12 та 3%), панорамні переживання прожитого життя (11,3 та 3%), а також феномен «відключення» від того, що відбувається, та спостереження за собою ззовні (6,8 та 5,3%).

У післяпологовому періоді 13,5% пацієнток повідомляли про незвичайні переживання, пов'язані зі сном: труднощі із засинанням з виникненням неконтрольованого потоку думок, «програвання» різних життєвих ситуацій, раніше відсутні кольорові сни, труднощі з пробудженням, нічні кошмари тощо.

Аналогів описаних явищ у літературі немає, проте окремі явища спостерігалися різними дослідниками у здорових людей у незвичайних умовах існування, наприклад, під час сенсорної депривації, напруженої та небезпечної для життя роботи, роботи в «гарячому» цеху, під час стихійних лих, а також у деяких сучасних видах психотерапії або в перитермінальних станах.

Багато авторів, не без підстав, вважають, що за таких умов у здорових людей розвиваються зміни свідомості. Ми поділяємо цю позицію, і під змінами свідомості розуміємо різноманітність свідомості здорової людини, яка перебуває в незвичних умовах існування. У наших спостереженнях такими умовами існування були фізіологічні пологи.

Таким чином, майже половина досліджуваних пацієнток під час фізіологічних пологів відчували психічні явища, незвичні для їхнього звичайного повсякденного життя.

Явища, таким чином, виникають мимоволі (несвідомо) і характеризуються самими пацієнтками як незвичайні для них. Однак жінки, які народжували вперше, переживши такі переживання під час перших пологів, вважають їх «нормальними», звичайними для пологів і охоче повідомляють про них.

Загальновизнано, що пологи – це фізіологічний акт, до якого організм матері еволюційно підготовлений. Однак, водночас, це процес формування перинатальних матриць, тобто стабільних функціональних структур, що зберігаються протягом усього життя та є базовими для багатьох психічних і фізичних реакцій. У літературі є багато фактичних даних, які дозволяють стверджувати, що гіпотеза про формування перинатальних матриць стала оригінальною теорією.

Основні перинатальні матриці, що формуються під час пологів, відповідають періодам пологів:

• перша матриця формується на початку першого періоду пологів;
• другий – коли посилюються родові перейми та шийний зів відкривається на 4-5 см;
• третій – у другому періоді пологів при проходженні плода через родові шляхи;
• четвертий – у момент народження дитини.

Було показано, що сформовані матриці є невід'ємною частиною реакцій людини у повсякденному житті, але в деяких випадках, наприклад, при значному нервово-психічному напруженні, при низці захворювань, травм тощо, вони можуть активуватися та повністю або частково визначати реакцію людини. Активація матриць призводить до посилення природних, еволюційно розвинених та зміцнених механізмів фізіологічного захисту та відновлення. Зокрема, під час лікування неврозів під час сеансів психотерапії виникають змінені стани свідомості, феноменологія яких дозволяє визначити, яка матриця активована та активація якої матриці є найефективнішою для терапії. Поряд з цим, ми вважаємо, що активна бодрствуюча свідомість перешкоджає включенню фізіологічних механізмів відновлення, а зміна свідомості є фізіологічною реакцією, яка забезпечує її оптимальний рівень для включення вищезгаданих природних механізмів відновлення.

Образно кажучи, природа подбала про людську психіку і за незвичайних умов її існування рівень свідомості в психіці змінюється, викликаючи несвідомі форми психічних реакцій, які, за аналогією з «архетипами» К. Г. Юнга, можна назвати «архісвідомістю».

Те, що було сказано про матриці, стосується як однієї частини системи «мати-плід» – плода та дитини, що народжується, так і іншої – матері.

Організм матері реагує на пологи та післяпологовий період відомими психічними та фізичними реакціями, але перш за все активацією власних перинатальних матриць і, зокрема, зміною свідомості.

Таким чином, ми схильні розуміти психічні явища, описані під час фізіологічних пологів, як прояв активації давніх психічних механізмів, як «архісвідомість».

Як і будь-який давній механізм психіки, «архісвідомість» сприяє активації еволюційно розвинених неспецифічних резервних механізмів здоров'я загалом та одужання зокрема. Такі механізми пригнічуються активною бодрствуючою свідомістю.

Роль калікреїн-кінінової системи

Калікреїн-кінінна система (ККС) – це багатофункціональна гомеостатична система, яка шляхом утворення хінінів бере участь у регуляції різних функцій, зокрема, репродуктивної системи організму. Калікреїни – це серинові протеази, що вивільняють кініни з субстратів, присутніх у плазмі, які називаються кініногенами. Калікреїни поділяються на два основні типи: плазматичні та залозисті. Також існують дві основні форми субстрату калікреїну – низькомолекулярні та високомолекулярні кініногени, присутні в плазмі. Плазмовий калікреїн, також званий фактором Флетчера, вивільняє кініни лише з високомолекулярного кініногену, також відомого як фактор Фіцджеральда. Плазмовий калікреїн знаходиться переважно в неактивній формі (прекалікреїн) і разом з високомолекулярним кініногеном та фактором Хагемана включається в механізм згортання крові, активуючи фактор XI. Ця система також бере участь в активації плазміногену з його перетворенням на плазмін, а також у реакціях організму на травми та запалення.

Активність калікреїн-кінінової системи зростає під час нормальної вагітності та є одним із важливих факторів виникнення скоротливої активності матки під час пологів. Також відомо, що низка порушень вагітності та пологів пов'язана з активацією калікреїн-кінінової системи.

Сузукі, Мацуда (1992) вивчали взаємозв'язок між калікреїн-кініновою системою та системами згортання крові у 37 жінок під час вагітності та пологів. Найбільш очевидні зміни були виявлені у функції калікреїн-кінінової системи. Рівень прекалікреїну швидко знижується зі 196,8% наприкінці вагітності до 90,6% на початку пологів. Це викликає зміни в коагуляційній та фібринолітичній системах крові та впливає на виникнення скорочень матки з початком пологів. Показано взаємозв'язок між рецепторами брадикініну та механізмом початку пологів. Такеучі (1986) вивчав рецептори брадикініну при скороченнях м'язів матки. Рецептори вивчали в різних тканинах: у вагітній матці щурів, у хоріонічній оболонці та плаценті жінок. Специфічний рецептор був виявлений у хоріонічній оболонці жінок та матці щурів. Рецептор розташований на плазматичній мембрані. Константа асоціації та максимальна зв'язувальна здатність рецептора були найнижчими в матці щурів на 15-й день вагітності та збільшувалися під час пологів.

В експериментах на щурах Вістар кініногеназна активність була виявлена в матці, судинах плаценти, навколоплідних водах та плодових оболонках. Калікреїноподібні ферменти були знайдені як в активній, так і, переважно, неактивній формах. Лана та ін. (1993) роблять висновок, що калікреїноподібні ферменти можуть бути безпосередньо задіяні в процесах поліпептидних гормонів та опосередковано, через вивільнення кінінів, у регуляції кровотоку під час вагітності та пологів.

За даними Н. В. Стрижової (1988), висока активність процесів кініногенезу має значення в патогенезі гіпоксичних розладів плода та новонародженого, спричинених пізнім токсикозом вагітності, хронічними запальними захворюваннями матері, що визначає порушення станів реологічних властивостей крові, тонусу та проникності кровоносних судин. У міру поглиблення тяжкості асфіксії відбувається зрив адаптаційних механізмів, включаючи інтенсивну та незбалансовану гіперактивацію кініногенезу. Було проведено клінічне та експериментальне обґрунтування використання інгібітора брадикініну - пармідину в акушерській практиці. Встановлено роль калікреїн-кінінової системи у виникненні пологів, а використання пармідину показано в лікуванні порушень скоротливої функції матки під час вагітності та пологів та покращує функціональний стан плода, зменшує біль під час пологів. Це, ймовірно, пов'язано з тим, що однією з причин виникнення ангінозного болю при стабільній стенокардії є гіперпродукція кінінів та подразнення ними больових рецепторів серця.

Значення катехоламінів

Катехоламіни представлені в організмі тварин трьома похідними, послідовно перетворюючись один на одного з ДОФА в дофамін, потім у норадреналін та адреналін. Основну кількість адреналіну та норадреналіну зберігають надниркові залози.

Параганглії є продукторами норадреналіну (не адреналіну) та забезпечують місцеве постачання катехоламінів до сусідніх органів і тканин.

Фізіологічні ефекти катехоламінів різноманітні та впливають майже на всі системи організму.

Під впливом статевих гормонів рівень норадреналіну в матці змінюється. Це відрізняє адренергічні нерви статевих органів від інших симпатичних нейронів, причому короткі нейрони більш схильні до дії статевих стероїдів, ніж довгі. Таким чином, введення естрадіолу призводить до збільшення вмісту норадреналіну в матці, піхві та яйцепроводах у різних видів тварин. У людини адреналін та ацетилхолін у тілі та шийці матки призводять до посилення скорочень.

В останні дні вагітності в матці можна виявити лише невелику кількість норадреналіну. Зниження вмісту норадреналіну в матці, на думку ряду авторів, які проводили експерименти на морських свинках, кроликах, собаках та людях, має характер захисту від фетоплацентарної ішемії під час генералізованої симпатичної активації у матері.

Виявлено зміни вмісту катехоламінів у матці щурів на різних термінах вагітності, пологів та післяпологового періоду. Характерною особливістю адренергічної іннервації є зниження інтенсивності флуоресценції, що свідчить про зменшення кількості адренергічних волокон. Крім того, нами була досліджена скоротлива активність міометрія та рівень катехоламінів у крові під час фізіологічних та патологічних пологів. Було показано, що адреналін збуджує скоротливу активність невагітної матки та гальмує спонтанні пологи, тоді як норадреналін викликає скорочення вагітної матки. Можна припустити, що зменшення кількості адреналіну та збільшення вмісту норадреналіну в матці є одним із механізмів, що індукують початок пологів. Так, при слабких пологах вміст адреналіну в плазмі крові суттєво не відрізнявся від такого під час нормальних пологів, тоді як вміст норадреналіну був майже в 2 рази меншим, ніж у здорових породіль. Таким чином, при порушеннях рухової функції матки зі слабкою пологовою діяльністю виявляється зниження концентрації катехоламінів переважно за рахунок норадреналіну. Якщо провести аналогію між співвідношенням адреналін:норадреналін у міокарді, то сприятливими для серця ефектами є ті, що призводять до зниження концентрації адреналіну в міокарді та незначного збільшення концентрації норадреналіну. Ці зрушення, очевидно, відображають підвищення здатності органу адаптуватися до високих навантажень, що виникають не лише під час м'язової роботи, а й в інших ситуаціях. І, навпаки, підвищення рівня адреналіну в міокарді та зниження рівня норадреналіну свідчать про несприятливі зміни функціонального стану серця, зниження його адаптаційних можливостей, а також викликають різні порушення в його функціонуванні. Тому співвідношення адреналін:норадреналін у міокарді є важливою фізіологічною константою. Зуспан та ін. (1981) виявили, що концентрація норадреналіну та адреналіну в матці при гіпертензивних формах токсикозу вища, ніж при нормальній вагітності; це свідчить про важливу роль катехоламінів в етіології та підтримці гіпертензії. Ці дані підтверджуються сучасними дослідженнями – при тяжкій нефропатії вміст норадреналіну в міометрії тіла матки та нижнього сегмента наприкінці вагітності та під час пологів на 30% вищий, ніж при неускладненій вагітності.

Роль ендокринних факторів

Під час вагітності та пологів відбувається перебудова функції всіх ендокринних залоз жінки. Поряд з цим відзначається також зростання активності ендокринних залоз плода, що росте. Величезну роль відіграє також специфічна залоза вагітних – плацента.

Дані сучасної літератури свідчать про те, що найважливішу роль серед гормонів, що беруть участь у зміні гормональних співвідношень в організмі вагітних жінок, відіграють естрогени, прогестерон, кортикостероїди та простагландини, які значною мірою визначають особливості перебігу вагітності та пологів. Однак дослідження останніх років показали, що прогестерон та естрогени відіграють лише допоміжну роль у настанні пологів. Однак у овець та кіз найнижча концентрація прогестерону в плазмі крові встановлюється перед пологами, а рівень естрогенів підвищується. Деякі автори показали, що співвідношення естрадіол:прогестерон у жінок збільшується перед пологами, і це має прямий етіологічний зв'язок з початком пологів.

Також встановлено, що катехолові естрогени, які є основними метаболітами естрадіолу, збільшують утворення простагландинів у матці навіть більше, ніж вихідна сполука.

Було показано, що вміст катехол-естрогенів у крові пупкової артерії та пупкової вени вищий при фізіологічних пологах, ніж при плановому кесаревому розтині. Водночас, важливою є роль катехол-естрогенів у синтезі простагландинів та в потенціюванні катехоламінів шляхом конкурентного інгібування катехол-О-метил-трансферази, що показує, що катехол-естрогени можуть відігравати важливу роль у запуску початку пологів у людини. Катехол-естрогени також потенціюють ліполітичний ефект адреналіну при вивільненні арахідонової кислоти з фосфоліпідів. Водночас у людей не виявлено чітких змін рівня естрадіолу та прогестерону в периферичній крові перед початком спонтанних пологів. Раніше вивчали вміст стероїдних гормонів та іонів Ca2 ⁺ у сироватці крові 5 груп вагітних та породіль: вагітних на 38-39 тижні, породіль на початку пологів, вагітних з нормальним та патологічним прелімінарним періодом. Для уточнення існуючих залежностей між стероїдними гормонами нами було проведено кореляційний аналіз. Було виявлено кореляцію в нормальному прелімінарному періоді між прогестероном та естрадіолом. Коефіцієнт кореляції становить 0,884, ймовірність – 99%. До початку пологів кореляційна залежність у цій групі втрачається. В останні роки антигестагени все частіше використовуються з метою переривання вагітності на ранніх термінах. Антигестагени різко підвищують скоротливість матки і тому можуть використовуватися з метою стимуляції пологів як окремо, так і в поєднанні з окситоцином.

Роль гормонів надниркових залоз плода

Точна роль гормонів надниркових залоз плода у початку пологів не встановлена, але вважається, що вони також мають допоміжну роль. В останнє десятиліття було продемонстровано роль надниркових залоз плода у переношеній вагітності та початку нормальних пологів. Експериментально встановлено, що у деяких тварин активність надниркових залоз плода зростає в останні 10 днів вагітності та досягає максимуму в день пологів. У жінок, яким зробили кесарів розтин під час доношеної вагітності, але без пологів, концентрація коргізолу в пуповинній крові в 3-4 рази нижча, ніж у жінок під час фізіологічних пологів. Рівень кортикостероїдів у пупковій артерії досягає свого максимуму на 37 тижні вагітності, коли плід досягає зрілості. Кортизол і прогестерон є антагоністами як у плазмі крові, так і в матці. Фетальний кортизол має гальмівну дію на прогестерон і тим самим стимулює активність міометрія. Крім того, кортизол підвищує активність естрогенів та простагландину F2a у плаценті.

Багато авторів визнають головну роль надниркових залоз плода в розвитку пологів. Надниркові залози матері відіграють меншу роль. Механізм дії кортизолу не обмежується «ферментативним» дозріванням плода (наприклад, його легень). Фетальні кортикостероїди проникають в амніотичну рідину, децидуальну оболонку, займають рецептори прогестерону, руйнують лізосоми клітин і збільшують синтез простагландинів, що може призвести до початку пологів.

Підвищений синтез естрогенів у третьому триместрі вагітності закономірно пов'язаний зі збільшенням синтезу дегідроепіандростерону наднирковими залозами плода. У плаценті естрогени синтезуються з останньої через низку ланок, що збільшує синтез актоміозину та збільшує кількість рецепторів окситоцину в міометрії. Збільшення концентрації естрогенів в навколоплідних водах супроводжується збільшенням синтезу простагландинів.

Роль окситоцину

Окситоцин (OX) виробляється в магноцелюлярних ядрах гіпоталамуса, спускається вздовж аксонів гіпоталамічних нейронів і зберігається в задній частці гіпофіза.

Як відомо, причини пологової діяльності залишаються недостатньо вивченими. Велике значення надається ролі катехоламінів та простагландинів у ініціації пологів.

Важливо враховувати, що задня частка гіпофіза містить величезні запаси окситоцину, набагато більші за ті, що необхідні для забезпечення нормальних фізіологічних функцій, і синтез пептиду не завжди безпосередньо пов'язаний зі швидкістю його вивільнення. У цьому випадку переважно вивільняється щойно синтезований гормон.

Великі запаси окситоцину в гіпофізі можуть відігравати важливу роль у надзвичайних ситуаціях, таких як під час пологів, коли плід виштовхується, або після крововтрати.

Однак, досить складно визначити вміст окситоцину в плазмі крові за допомогою звичайного радіоімунологічного методу, і цей підхід не забезпечує часової роздільної здатності, необхідної для оцінки електричних явищ, які можуть тривати лише кілька секунд.

Водночас, вивчаючи центральну регуляцію окситоцину, ми нічого не знаємо про те, як генеруються сплески електричної активності в клітинах, що продукують окситоцин, або що визначає інтервал між послідовними періодами підвищеної активності. Багато відомо про нейромедіатори, що вивільняються вздовж нервових шляхів, які беруть участь у стимуляції або пригніченні вивільнення окситоцину. Однак нейромедіатори діють у безпосередній близькості від синапсу, а не циркулюють у мозку.

У зв'язку з цим важливим є питання базального вивільнення окситоцину. Вважається, що фізіологічне значення базального рівня окситоцину в плазмі та змін, які можуть з ним відбуватися, не визначено.

Окситоцин є одним із найпотужніших серед усіх утеротропних агентів. Однак, будучи потужним активатором маткових скорочень, його сила залежить не лише від властивостей окситоцину, а й від фізіологічного стану матки. Таким чином, поріг концентрації, необхідний для стимуляції естрогенізованої матки щурів in vitro, становить 5-30 мкОд/мл, а для міометрія людини під час доношеної вагітності 50-100 мкОд/мл. У молярних концентраціях ці рівні відповідають 1-5 • 10⁻¹ ^та 1-2 • ^10⁻¹ відповідно. На основі цих даних можна стверджувати, що наразі немає інших окситотичних агентів, які досягають такої сили дії на міометрій.

Важливо також зазначити, що матка людини є ще чутливішою під час пологів in vivo, ніж in vitro; ефективні рівні окситоцину в плазмі становили дози менше 10 мкОд/мл (< 2• 10 ¹⁰ М). Сучасні дослідження також показали, що чутливість міометрія людини під час пологів становить 1-4 мкОд/мл. У порівняльному аспекті простагландин F 2a має лише 1/3 окситотичної активності матки щурів in vitro. Під час доношеної вагітності у людини порогова доза простагландину F 2a та простагландину E2 приблизно на 3 порядки вища, ніж у окситоцину.

Рівень окситоцину у матері: Було проведено багато досліджень щодо рівня окситоцину під час пологів, і лише невелика кількість досліджень щодо рівня окситоцину під час вагітності.

Раніше робилися спроби визначити окситоцин у біологічних середовищах людського організму за допомогою біологічного методу. Однак ці методи були явно не дуже адекватними, оскільки давали великий розкид цифрових даних про вміст окситоцину в біологічних середовищах людського організму. Наразі розроблені нові підходи до радіоімунного визначення концентрації окситоцину в біологічних середовищах. Встановлено, що чутливість матки явно зростає з прогресуванням вагітності, але рівень окситоцину в крові одночасно занадто низький, щоб стимулювати скорочення матки.

З розвитком радіоімунних методів стало можливим проведення серії досліджень, заснованих на великих когортах вагітних жінок на різних термінах вагітності.

У більшості досліджень окситоцин виявляється в плазмі крові за допомогою радіоімунологічного аналізу під час вагітності, і відзначається збільшення його концентрації в міру прогресування вагітності.

Рівень окситоцину також вивчали в різні періоди пологів за допомогою радіоімунного методу. Більшість дослідників відзначили той факт, що під час пологів рівень окситоцину в плазмі крові вищий, ніж під час вагітності. Це підвищення не є дуже значним порівняно з рівнем окситоцину під час вагітності. Рівень окситоцину в першому періоді пологів дещо вищий, ніж рівень окситоцину в кінці вагітності. Водночас він досяг максимуму в другому, а потім знизився в третьому періоді пологів. Рівень окситоцину під час спонтанних пологів значно вищий, ніж під час доношеної вагітності без пологів. Водночас суттєвих змін рівня окситоцину протягом усього першого періоду пологів не виявлено. Можна припустити, що окситоцин, що циркулює в крові матері, є окситоцином гіпофізарного походження, хоча імунореактивний окситоцин був виявлений як у плаценті людини, так і в яєчниках. Водночас, ряд досліджень виявив, що під час пологів у тварин спостерігається значне зниження рівня окситоцину в задній долі гіпофіза. Що відбувається у людей, залишається невідомим.

Наразі розроблено два методи визначення окситоцину в плазмі крові з використанням двох антисироваток до нього. При внутрішньовенному введенні синтетичного окситоцину здоровим жінкам виявлено лінійну залежність між дозою введеного окситоцину та його рівнем у плазмі крові (1-2 мОд/мл).

Рівень окситоцину у плода. Перші дослідження з визначення окситоцину не виявили окситоцину в крові матері, тоді як високий рівень був відзначений у крові плода. Водночас було виявлено чітку артеріовенозну різницю в його вмісті в судинах пуповини. Тому ряд авторів вважають, що пологи викликані окситоцином плода, а не матері. Важливо також зазначити, що під час вагітності окситоциназа регулює рівень окситоцину в крові, тоді як активність окситоцинази не була виявлена в сироватці крові плода, що свідчить про те, що цей фермент не потрапляє в кровообіг плода. Багато дослідників показали, що рівень окситоцину в пупковій артерії вищий, ніж у венозній крові матері. Цей градієнт та артеріовенозна різниця в судинах пуповини дають підстави припускати проходження окситоцину через плаценту або швидку інактивацію окситоцину в плаценті. Плацента містить амінопептидазу, яка може інактивувати окситоцин (і вазопресин), і тому доля окситоцину, виділеного з пуповинного кровотоку, невідома. Однак, коли окситоцин вводять у материнський кровообіг для стимуляції пологів, артеріовенозна різниця в рівні окситоцину зменшується, що свідчить про можливість передачі окситоцину через плаценту. Передача окситоцину від плода до матері була продемонстрована в експериментальних дослідженнях на бабуїнах. Артеріовенозна різниця 80 нг/мл спостерігається при спонтанних пологах, а кровотік плода через плаценту становить 75 мл/хв, що призводить до передачі окситоцину матері приблизно 3 МО/мл, кількості окситоцину, достатньої для стимуляції пологів. Більше того, висока артеріовенозна різниця була виявлена як при спонтанних пологах, так і при кесаревому розтині під час пологів. Підвищення рівня окситоцину в крові плода також відзначалося у тих жінок, у яких пологи розпочалися раніше очікуваного запланованого кесаревого розтину, що свідчить про збільшення рівня окситоцину плода протягом передвісника або в латентній фазі пологів.

Розтин плодів та новонароджених показав, що на 14-17 тижні вагітності вміст окситоцину у плода становить 10 нг, а у новонароджених - 544 нг. Таким чином, спостерігається 50-кратне збільшення вмісту окситоцину від початку другого триместру до пологів. Якщо припустити, що вміст окситоцину в гіпофізі на початку пологів не менше 500 нг (що дорівнює 250 МО), то цієї кількості достатньо для передачі 3,0 мкМО матері, що може спричинити початок пологів. Імунореактивний окситоцин з повною біологічною активністю може бути вилучений з плаценти людини після спонтанних фізіологічних пологів. Це показує, що плацента не руйнує окситоцин так швидко, як вважалося раніше, принаймні не під час та після пологів. Це, можливо, можна пояснити тим, що простагландини ряду E1, E2 та F2a, які утворюються в плаценті переважно під час пологів, пригнічують активність плацентарної окситоцинази.

При фетальній аненцефалії окситоцин не виробляється в гіпоталамусі, і, за винятком значної секреції гонадами, можна очікувати низький рівень окситоцину в плазмі плода, хоча не можна виключати можливість дифузії окситоцину від матері.

Навколоплідні води містять достатню кількість окситоцину для виявлення як під час вагітності, так і під час пологів. Окситоцин в навколоплідних водах може досягати децидуальної оболонки та міометрія шляхом дифузії через внутрішньоклітинні канали в мембрані. Плід також виділяє значну кількість вазопресину. Артеріовенозна різниця в судинах пуповини та різниця між вазопресином матері та плода значно більші, ніж у окситоцину. Хоча вазопресин має менший окситотичний ефект, ніж окситоцин, на матку вагітної жінки, вазопресин плода може посилювати ефект окситоцину. Секреція вазопресину стимулюється дистресом плода, і тому вазопресин плода може мати особливе значення в етіології передчасних пологів. Однак мало що відомо про окситотичний ефект вазопресину на матку людини в термін.

Гіпоксія стимулює вивільнення окситоцину у плода і, таким чином, стимулює активність матки та прискорює пологи у разі фетального дистресу. Однак ця гіпотеза потребує подальших досліджень. В одній із сучасних робіт Торнтон, Чарітон, Мюррей та ін. (1993) наголошували, що хоча більшість авторів визнають, що плід виробляє окситоцин, ряд дослідників не вважають, що плід впливає на пологи, вивільняючи окситоцин. Так, при аненцефалії плід не виробляє окситоцин, хоча пологи та рівень окситоцину у матері були нормальними; перехід фетального окситоцину в материнський кровообіг малоймовірний, оскільки плацента має високу активність цистинамінопептидази, яка активно руйнує окситоцин; перебіг нормальних пологів не корелює з будь-яким вимірним збільшенням окситоцину в плазмі крові матері; у плазмі плода не виявлено активності цистинамінопептидази; материнська аналгезія може впливати на вивільнення окситоцину у плода.

Плід може стимулювати матку, виділяючи окситоцин у напрямку плаценти або проникаючи в міометрій через навколоплідні води. Ця можливість потребує подальшого дослідження, оскільки повідомлення про концентрації окситоцину в навколоплідних водах суперечливі. Зниження утворення окситоцину у плода не було пов'язане з використанням петидину (промедолу) під час пологів. Це дивно, оскільки вивільнення окситоцину із задньої долі гіпофіза у тварин пригнічується ендогенними опіоїдними пептидами або опіатами, а його ефект нейтралізується налоксоном. Однак утворення окситоцину у плода збільшувалося після епідуральної аналгезії. На відміну від деяких досліджень, було показано, що рівень окситоцину у плода не збільшується на початку пологів після кесаревого розтину, і це, на думку деяких авторів, є переконливим доказом того, що окситоцин у плода не впливає на активність матки, а секреція окситоцину у плода не збільшується з початком пологів або за наявності ацидозу плода. Ці дані потребують подальшого дослідження.

Таким чином, можна зробити наступний висновок щодо ролі окситоцину як причини пологів:

• Окситоцин є найпотужнішим утеротропним агентом під час вагітності та пологів у людей;
• окситоцин виділяється матір'ю та плодом у кількостях, що мають фізіологічну активність, за умови, що міометрій досягає високої чутливості до окситоцину, необхідної для початку пологів;
• чутливість матки до окситоцину визначається концентрацією специфічних рецепторів окситоцину в міометрії;
• нейрогіпофіз плода містить значну кількість окситоцину;
• концентрація окситоцину в пупковій артерії вища, ніж у пупковій вені та венозній крові матері разом узятих, що вказує на секрецію окситоцину плодом під час пологів та зникнення окситоцину з плазми крові плода при його проходженні через плаценту;
• Децидуальна оболонка містить таку ж кількість окситоцину, як і міометрій.

Важливість простагландинів

Простагландини (ПГ) у матці відіграють важливу роль як фактор, необхідний для підтримки та розвитку вагітності на різних стадіях. Наразі виявлено явище антагонізму між ПГФ2а та хоріонічним гонадотропіном людини (ХГЛ), що є основним механізмом підтримки вагітності. Якщо цей антагонізм порушується, то починає проявлятися чітка тенденція до зниження рівня хоріонічного гонадотропіну людини та підвищення рівня ПГФ2а, що призводить до розвитку загрози та початку переривання вагітності. При введенні великих доз хоріонічного гонадотропіну людини жінкам із симптомами загрози переривання вагітності вдається знизити підвищений рівень ПГФ2а.

В останні роки з'явилися повідомлення, які розширили наші знання про попередню ланку синтезу простагландинів, та були запропоновані нові гіпотези початку пологів. У 1975 році Густавій запропонував таку теорію початку пологів: під впливом змін рівня естрогенів та прогестерону відбуваються зміни в децидуальних лізосомах, вивільняється фермент фосфоліпаза А2, який діє на мембранні фосфоліпіди, вивільняючи арахідонову кислоту та інші попередники ПГ. Під дією простагландинсинтетаз вони перетворюються на ПГ, які викликають скорочення матки. Активність матки призводить до децидуальної ішемії, що, в свою чергу, стимулює подальше вивільнення лізосомальних ферментів, після чого цикл синтезу ПГ переходить у стабільну фазу.

У міру прогресування пологів спостерігається постійне підвищення рівня ПГФ2а та ПГЕ2 у крові, що підтверджує положення про те, що збільшення внутрішньоматкового синтезу ПГ є причиною появи та посилення маткових скорочень, що призводить до успішного завершення пологів.

Найцікавішою та найсучаснішою теорією розвитку пологів є теорія, висунута Лератом (1978). Автор вважає, що основними факторами розвитку пологів є гормональні: материнські (окситоцин, ПГ), плацентарні (естрогени та прогестерон) та фетальні гормони кори надниркових залоз та задньої долі гіпофіза. Гормони кори надниркових залоз змінюють метаболізм стероїдних гормонів на рівні плаценти (зниження вироблення прогестерону та підвищення рівня естрогенів). Ці метаболічні зрушення, маючи місцеву дію, призводять до появи ПГ у децидуальній оболонці, останні мають лютеолітичну дію, збільшують вивільнення окситоцину в гіпофізі жінки та підвищують тонус матки. Вивільнення окситоцину плодом може спричинити початок пологів, які потім розвиваються переважно під впливом материнського окситоцину.

У сучасній роботі Хана, Ісіхари, Саллівана, Елдера (1992) було показано, що децидуальні клітини, які раніше були виділені з макрофагів, після пологів утворюють у культурі в 30 разів більше PGE2 та PGF2a, ніж у клітинах до пологів. Таке підвищення рівня простагландинів у культурі відзначається протягом 72 годин і пов'язане зі збільшенням кількості клітин циклооксигенази від 5 до 95%. Водночас змін у функції макрофагів не виявлено. Представлені дані показують, що підвищення рівня PG зі стромальних клітин є важливим джерелом PG під час пологів.

Як відомо, значення ПГ серій E2 та F2 у пологах переконливо продемонстровано низкою дослідників, але тканини організму, які є основним джерелом цих ПГ у пологах, досі не ідентифіковані. Зокрема, було вивчено утворення ПГ амніоном, визначено зміни вмісту ПГЕ2 в амніоні під час пологів, але лише в останні роки було виявлено, що амніоном синтезується дуже невелика кількість ПГЕ2, і вона проходить через хоріонічну децидуальну оболонку без її метаболізму. Таким чином, синтез ПГЕ2 амніоном на початку пологів малоймовірний. Доведено зв'язок між синтезом ПГ децидуальною оболонкою та внутрішньоутробною інфекцією. Відомо, що при доношеній вагітності децидуальна оболонка містить обидва типи клітин - стромальні клітини та макрофаги. Стромальні клітини децидуальної оболонки є основним джерелом ПГ у пологах у людини (децидуальні макрофаги складають 20%) децидуальної оболонки при доношеній вагітності. Більшість дослідників вивчали синтез простагландинів у децидуальній оболонці, не розрізняючи стромальні клітини та макрофаги. Однак, необхідні подальші дослідження для уточнення внутрішньоклітинних механізмів синтезу простагландинів (ПГ) децидуальними стромальними клітинами. Це підтверджує положення про те, що збільшення внутрішньоматкового синтезу ПГ викликає появу та посилення скорочень матки, що призводить до сприятливого завершення пологів. Також було показано, що окситоцин є причиною значного збільшення продукції ПГЕ та ПГФ у децидуальній тканині та міометрії людини. Окситоцин як з організму плода, так і з організму матері може бути джерелом посиленого синтезу ПГ. Окситоцин стимулює вироблення ПГ у вагітній матці, коли матка чутлива до окситоцину, а ПГ, у свою чергу, збільшує силу окситоцину та викликає скорочення міометрія та розширення шийки матки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]