Природні пологи після кесаревого розтину

Головне питання, яке цікавить жінок, які народили свою першу дитину шляхом розрізу матки та вилучення дитини через цей розріз, - чи можливі природні пологи після кесаревого розтину?

Акушери-гінеколози не можуть одразу відповісти на це питання: їм потрібно знати, з яких саме причин попередні пологи жінки вимагали хірургічного втручання. Тобто, лише на основі повної інформації щодо «репродуктивних параметрів» пацієнтки та її акушерського анамнезу лікарі можуть дати приблизну оцінку шансів на успішні природні пологи після кесаревого розтину.

[ 1 ]

Причини неможливості природних пологів після кесаревого розтину

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, нормальна частота кесаревого розтину становить у межах 10% від усіх пологів, включаючи як екстрені, так і планові операції. Хоча у Сполучених Штатах щонайменше 29% жінок народжують шляхом кесаревого розтину.

Нагадаємо, що необхідність екстреного вилучення дитини з утроби матері за допомогою хірургічного втручання найчастіше пов'язана з непередбаченими ускладненнями, що виникають під час пологів, що вже почалися. Серед таких ускладнень акушери-гінеколози відзначають: аномалії пологової діяльності (включаючи її недостатню активність або раптове повне припинення перейм); занадто раннє відшарування плаценти; загрозу розриву матки; внутрішньоутробну гіпоксію плода.

У випадках екстреного кесаревого розтину виконується вертикальна серединна лапаротомія передньої черевної стінки (розріз від надлобкової складки до навколопупкової ділянки), але доступ до матки здійснюється через горизонтальний розріз у її нижньому сегменті (за винятком випадків наявності двійні або аномальної фіксації плаценти). У цьому випадку ризик розриву матки під час наступних фізіологічних пологів оцінюється в 6-12%. При плановому кесаревому розтині розріз тільки горизонтальний, що значно знижує ризик розриву матки під час майбутньої вагітності та пологів.

Акушери-гінекологи вважають вагінальні, тобто природні пологи після кесаревого розтину, неможливими з наступних причин:

• анатомічні особливості (занадто вузький таз або піхва);
• аномальне передлежання плода (косе, тазове, стопне);
• плацента розташована в нижньому сегменті матки;
• великі плоди або кілька плодів;
• передчасні пологи або переношена вагітність;
• необхідність стимулювання пологів;
• дистрес плода;
• у матері є серцево-судинні захворювання, гіпертонія, діабет, ниркова недостатність, виражена міопія та відшарування сітківки;
• кіста шийки матки;
• в області геніталій виявлено активний вірус герпесу;
• ожиріння у вагітних жінок;
• вагітність після 40 років;
• менше двох років минуло з моменту хірургічного пологів.

Природні пологи після кесаревого розтину вважаються успішними, якщо жінка мала хоча б одні фізіологічні пологи або вже мала такі пологи після кесаревого розтину; якщо основні причини цієї операції не повторюються під час поточної вагітності; жінка не має серйозних медичних проблем; розмір плода та його положення є нормальними.

Підготовка до природних пологів після кесаревого розтину

Передбачаючи або плануючи можливість народження дітей після хірургічного втручання під час пологів, жінці необхідно знати, що підготовка до природних пологів після кесаревого розтину включає визначення стану рубця на матці перед новою вагітністю – максимум через 1-1,5 роки після абдомінальних пологів.

Для цього призначається гістерографія (рентгенівський знімок матки з рентгеноконтрастною речовиною), а також гістероскопія (ендоскопічне дослідження рубця). Це особливо важливо, якщо кесарів розтин був корпоральним (тобто з поздовжнім розтином очеревини та матки).

Вирішуючи народжувати природним шляхом після кесаревого розтину, жінка повинна знати, що спостереження у гінеколога – з усіма оглядами та аналізами – є обов’язковим і передбачає медичний супровід вагітності буквально з перших її днів. А допологова допомога буде такою ж, як і при будь-якій іншій здоровій вагітності. А організм вагітної жінки заздалегідь готується до появи дитини: під впливом гормону релаксину збільшується еластичність м’язових волокон, поступово розслабляються зв’язки симфізу (лобкового зчленування), кістки тазу трохи розходяться тощо.

Остаточний висновок лікарі можуть зробити, починаючи з 36-го тижня вагітності – після ультразвукового дослідження, яке покликане визначити розмір плода, його положення в матці, стан плаценти та рубця на матці.

Особливості природних пологів після кесаревого розтину

Головні особливості природних пологів після кесаревого розтину полягають у тому, що медичний персонал приділяє підвищену увагу процесу, а хірург та анестезіолог – у разі непередбачених ускладнень – повинні бути готові провести кесарів розтин у будь-який момент.

Провідні акушери-гінекологи наголошують на важливості дозволити пологам протікати природним шляхом, незважаючи на можливо триваліший процес природного розширення родових шляхів під час перейм, і попереджають про небезпеку їх стимуляції.

Однак найчастіше такі пологи стимулюються. Спочатку проводиться амніотомія, тобто штучно розкривається амніотичний міхур. Така процедура має сприяти активації пологової діяльності через посилене подразнення рецепторів матки після контакту з ними голівки плода.

Далі, для посилення скорочень матки, можуть бути використані утеротонічні препарати: Окситоцин, Ергометрин (метилергометрин), Динопростон (динопрост, мізопростол).

Дослідження, проведені західними акушерами-гінекологами, показали, що стимулятори матки на основі простагландинів (Динопростон тощо) не слід використовувати під час вагінальних пологів після кесаревого розтину, оскільки це загрожує підвищенням ризику розриву матки на 1-1,9%. Експерти Американського коледжу акушерів-гінекологів (ACOG) вважають, що при слабкій пологовій діяльності в активній фазі пологів допустимо використовувати Окситоцин, хоча, звичайно, це може призвести до небажаних наслідків.

Найбільше занепокоєння для жінок, яким під час останніх пологів робили кесарів розтин, викликає загроза того, що під час вагінальних пологів матка може не витримати сили скорочень м’язового шару та «розірватися по шву». Дійсно, такий ризик існує, і, за даними ACOG, якщо розтин був поперечним і низьким, ймовірність розриву матки при фізіологічних пологах становить 0,2-1,5% (приблизно один шанс на п’ятсот).

Згідно зі статистикою ВООЗ, природні пологи після кесаревого розтину успішні у 7-9 випадках з 10.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]