Тактика підготовки до вагітності пацієнток з антифосфоліпідним синдромом

При підозрі на первинний антифосфоліпідний синдром за даними анамнезу: звичне невиношування вагітності, епізоди тромбофіліческіх ускладнень, попередні вагітності з затримкою розвитку плода, з раннім початком токсикозу другої половини вагітності, ускладнення вагітності у вигляді відшарування нормально розташованої плаценти, на ранніх термінах вагітності при відшаруванні хоріона - проводиться дослідження крові - гемостазиограмма і визначення вовчакового антикоагулянту. При визначенні антикоагулянту червоного вовчака проводиться ряд досліджень для підтвердження імунної або інфекційної природи антикоагулянту червоного вовчака, так як в даний час ми не маємо в своєму розпорядженні технічних можливостей диференціальної діагностики. Проводимо дослідження для виключення інфекції, для виявлення інфекційних причин появи антифосфоліпідних антитіл:

• Бактеріологічне дослідження слизу шийки матки;
• ПЛР-діагностика з цервікального каналу - віруси простого герпесу, цитомегаловірус, хламідії, мікоплазма, уреаплазма;
• вірусурія;
• Оцінка імунного статусу;
• Оцінка інтерферонового статусу.

Крім цих досліджень проводимо визначення спектра антитіл до фосфоліпідів: антикардіоліпінові антитіла, антіфосфатіділсеріновие, антіфосфатіділінозітоловие, антіфосфатіділетаноловие, антіфосфатіділхоліновие, антитіла до фосфатіділовой кислоті. Можливо, що для діагностики це не настільки важливо, але для визначення тактики ведення, може надати істотну допомогу. Відомо, що при наявності антитіл до кардіоліпіну втрати вагітності відбуваються в більш пізні терміни вагітності і через такі ускладнення, як затримка внутрішньоутробного розвитку, токсикоз другої половини вагітності. А при наявності антитіл до фосфотіділсеріну і фосфатидилхоліну, найчастіше спостерігаються ранні втрати вагітності.

З огляду на те, що практично всі пацієнтки з антифосфоліпідним синдромом мають персистентную вірусну інфекцію, першим етапом підготовки до вагітності є проведення антибактеріальної (якщо є необхідність за результатами бактеріологічного дослідження і даними ПЛР), противірусної та імуномодулюючої терапії.

Починають лікування з комплексів метаболічної терапії, системної ензимотерапії щонайменше місяць (вобензим по 5 драже 3 рази в день) проводиться нормалізація параметрів імунограми (застосування Т-активіну, имунофана); нормалізація інтерферонового статусу шляхом застосування індивідуально підібраних індукторів інтерферону. Доцільно використання ентеросорбентів (ентеросгель, Рекіцен РД і ін.).

Після проведення терапії проводимо контроль гемостазу і повторне визначення вовчакового антикоагулянту. Дуже часто після імуномодулюючої терапії знижується активність АФА.

Якщо після проведеної терапії залишаються зміни гемостазіограми, то необхідно застосувати антиагреганти і / або антикоагулянти, або провести курс лікування плазмаферезу. З антиагреганти препаратів найбільш часто і з найбільшим успіхом використовується аспірин - інгібітор простагландин-синтетази: пригнічує необоротно синтез тромбоксану А, пригнічує реакцію вивільнення тромбоцитів, знижує адгезію тромбоцитів.

Протипоказаний аспірин при виразковій хворобі шлунка, гіпертензії, підвищеної чутливості до аспірину. Використання аспірину в I триместрі вагітності дискутується, так як його тератогенність не знімається з порядку денного, хоча більшість дослідників вважають, що в невеликих дозах його застосовувати можна. У зв'язку з особливостями накопичення аспірину в організмі слід припиняти його прийом за 6-10 днів до очікуваних пологів, іноді можуть бути геморагічні ускладнення у матері і у плода. Але якщо на тлі його прийому починається загроза викидня, то у такої пацієнтки можуть бути геморагічні ускладнення. З побічних ефектів аспірину відзначають нудоту, біль в епігастральній ділянці, ерозивно-виразкові ураження шлунка, алергічні реакції (слід обережно застосовувати при бронхообструктивним синдромі) кровоточивість, тромбоцитопенія.

Другий клас антиагрегантов - активатори аденілатциклази і інгібітори фосфадіестерази : курантил, трентал, препарати нікотинової кислоти, спазмолітики. Курантил (дипіридамол) один з найбільш часто використовуваних антиагрегантів після аспірину. Випускається у вигляді таблеток або драже по 25 або 75 мг. Курантил N відрізняється від звичайного курантила повнішим і швидким вивільненням діючої речовини з лікарської формули за рахунок скорочення змісту в оболонці таблетки гідрофобних речовин, що прискорює її розчинення. В ядро також додані допоміжні речовини, які посилюють розпад таблетки.

Курантил пригнічує активність фосфодіестерази і аденозіндезамінази, активує аденілатциклазу, що сприяє накопиченню цАМФ і аденозину в тромбоцитах і клітинах гладеньких м'язів судинної стінки, запобігаючи їх інактивацію. Підвищення вмісту цАМФ в гладких м'язах судинної стінки викликає їх розслаблення. При накопиченні цАМФ в тромбоцитах запобігає їх агрегація, адгезія і вивільнення активаторів агрегації, факторів згортання і вазоконстрикторов, в той час як кальцій утримується в мембранних структурах. Крім цього курантил впливає на метаболізм арахідонової кислоти, збільшуючи синтез простацикліну в судинній стінці і зменшуючи синтез тромбоксану А2 в тромбоцитах шляхом придушення тромбоксансинтетази. Це також призводить до зменшення адгезії тромбоцитів до ендотелію судин, субендотелій і колагену пошкодженої судинної стінки, збільшуючи тривалість життя тромбоцитів, запобігаючи їх агрегацію і блокуючи звільнення біоактивних речовин. Препарат також потенціює антиагрегантний і вазодилятуючий ефект ендотеліального фактора, гальмує агрегацію еритроцитів і, в меншій мірі, виявляє фібринолітичну дію за рахунок звільнення плазміногену із стінки судин. Курантил не підвищує тонус матки, збільшує нирковий кровообіг, покращує коронарний і мозковий кровотоки, нормалізує КОС, зменшує периферичний опір, збільшує скоротливу здатність міокарда. Важливою властивістю курантила є відсутність ембріотоксичної ефекту.

Курантил покращує матково-плацентарний і фето-плацентарний кровотік, а також надає імуностимулюючу дію за рахунок індукції біосинтезу інтерферону.

Протипоказання до використання курантила - гострий інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, серцева недостатність, виражена гіпотензія, геморагічний синдром. Побічні ефекти курантила - нудота, блювота, головний біль, тахікардія, діарея, зниження артеріального тиску, загальна слабкість. При використанні препарату необхідно виключити з раціону каву, міцний чай і ксантінсодержащіе продукти.

До третьої групи антиагреганти препаратів відносяться мембраностабілізірующіе: реополіглюкін та інші низькомолекулярні декстрани, які, утворюючи мономолекулярний шар на інтимі і клітинах крові, знижують електростатичне напругу, агрегаційну здатність тромбоцитів через 2 години після введення. Ефект дії триває добу. Відзначається збільшення ОЦК, знижується в'язкість крові, інактивується фібрин шляхом преципітації, посилюється фібринолітична активність крові. При вагітності значно підсилює кровотік в плаценті.

Протипоказання - алергія, тромбоцитопенія, анурія.

Препарати не проникають через плаценту і тому безпечні під час вагітності. Побічні дії дуже рідкісні, але алергія на реополіглюкін зрідка спостерігається.

Антикоагулянти, які можна використовувати в акушерській практиці, - в основному нефракціонований і низькомолекулярний гепарин.

Нефракціонований гепарин - антикоагулянт прямої дії, блокує біосинтез тромбіну, зменшує агрегацію тромбоцитів, пригнічує активність гіалуранідази, в деякій мірі активує фібринолітичні властивості крові. Після введення препарату підшкірно його пік дії спостерігається через 3-4 години. Гепарин не проникає через плаценту і не надає ніякої дії на ембріон / плід. Дози препарату слід підбирати строго індивідуально. Можливо внутрішньовенне і підшкірне введення. Контроль ефективності гепарину можна здійснювати по збільшенню активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) в 1,5-2,5 рази в порівнянні з нормою. З побічних ефектів гепарину слід зазначити розвиток остеопорозу, який спостерігається при тривалому використанні гепарину навіть в невеликих дозах і в осіб більш старшого віку. За даними цих авторів, частота симптоматичних переломів хребта склала 2-3%. За даними Monreal і співавт. (1994), в невеликому дослідженні частота спінальних переломів склала 15% при використанні гепарину в дозі 10000 ОД протягом 3-6 місяців.

Приблизно 3% пацієнтів (дослідження проведене поза вагітності), з отримували нефракціонований, тобто звичайний, гепарин мали імунну, IgG пов'язану тромбоцитопенія, що може супроводжуватися іноді вкрай важкими гепарин-індукованими тромбозами. Діагноз імунної тромбоцитопенії досить складно поставити, але можна запідозрити якщо число тромбоцитів знижується нижче> 100x10 ⁹ / або <50% від вихідного рівня через 5-15 днів від початку гепаринотерапии. Це ускладнення виникає в зв'язку з тим, що гепарин схильний до впливу антігепарінового фактора тромбоцитів - фактор 4 (PF4). Це може призвести до утворення антитіл до комплексу гепарин + PF4, що веде до імунної тромбоцитопенії і розвитку тромбозів.

Одним з небажаних побічних дій гепарину є виснаження антитромбіну III при тривалому прийомі гепарину, що також може пояснити відсутність ефекту від застосування гепарину, викликати стан гіперкоагуляції і тромбоз. Збільшення дози гепарину ефекту не дає, а продовження терапії може бути небезпечним.

У великому кагортном дослідженні частота об'ємних кровотеч у вагітних, які отримували гепарин, склала 2%. Автори відзначають, що може бути пролонгована дія гепарину більше 28 годин після останньої ін'єкції і механізм цього не ясний, тому що, як правило, через 6-12 годин гепарину немає. У зв'язку з цим рекомендується припинити прийом гепарину за добу до пологів. У разі, якщо пологи наступили під час прийому гепарину, необхідно мати 1% розчин протаміну сульфату, який вводять повільно внутрішньовенно, при цьому, якщо вміст гепарину в крові неможливо визначити, то відразу можна вводити більше однієї дози, тобто більше 1 мл. Необхідно також пам'ятати, що при контролі за дією гепарину по активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) при вагітності, відповідь на гепарин по АЧТЧ ослаблений через збільшеного змісту VIII фактора і фібриногену. Відсутність дії гепарину може ввести в оману лікаря, тому що рівень АЧТЧ може бути в межах норми при значно підвищеному рівні гепарину.

Багатьох ускладнень можна уникнути, використовуючи низькомолекулярний гепарин. Низькомолекулярний гепарин отримують шляхом деполімеризації гепарину. Зміна молекулярної маси змінило фармакодинаміку і кінетику препарату, вони мають велику біодоступність (98%, а не 30% як гепарин), більший період напіввиведення, тому їх можна вводити 1 раз на добу поза вагітністю. Однак нещодавно проведені дослідження з фармакокінетики НМГ показали, що вона істотно відрізняється у тих же жінок поза і під час вагітності, внаслідок збільшення об'єму циркулюючої плазми, збільшення швидкості гломерулярної фільтрації, продукцією в плаценті гепарінази. Низькомолекулярний гепарин має велику швидкість кліренсу і більший обсяг розведення, тому концентрація низькомолекулярного гепарину досягнувши піку, швидше знижується, особливо це спостерігається в кінці вагітності. Тому доцільніше вводити низькомолекулярний гепарин 2 рази на добу, через 12 годин. Низькомолекулярний гепарин має цілу низку переваг перед гепарином: не володіє антітромбіновимдіями властивістю і не викликає гіпокоагуляції, противотромботическое ефект, в основному, пов'язаний з його впливом на фактор Ха і на липопротеин-асоційований інгібітор коагуляції; сприяє активації фібринолізу; менше схильний до дії тромбоцитарного фактора 4 і тому не викликає імунно-обумовлених тромбозів і, мабуть, гепарин-індукованого остеопорозу.

Контроль за ефективністю НМГ здійснюється так само, як і при застосуванні гепарину по АЧТЧ, АВР, ТЕГ, анти-Ха, кількості тромбоцитів.

Поза вагітності у хворих з антифосфоліпідним синдромом використовують непрямі антикоагулянти і найбільш часто варфарин - антагоніст вітаміну К. Цей препарат не можна використовувати при вагітності, так як він дає пороки розвитку (варфаріновий синдром, тобто проникає через плаценту). Найбільш небезпечний варфарин для ембріона в терміни 6-12 тижнів вагітності. Тому якщо пацієнтка, що має в анамнезі епізоди тромбоемболічнихускладнень, брала варфарин, на якому наступила вагітність, то великої небезпеки для ембріона немає в перші тижні вагітності. Препарат повинен бути припинений при встановленні вагітності і замінений на гепарин звичайний або низькомолекулярний.

Найбільші дебати в літературі викликає необхідність використання у хворих з антифосфоліпідним синдромом глюкокортикоїдів. Однозначно, поза вагітності їх використовувати не слід, так як часто порушується цикл і овуляція. Перший досвід застосування глюкокортікідов був опублікований в 1983 р (LubbeW. І співавт.), В 1985 р (Branch D. І співавт.). Використання преднізолону в дозі 40-60 мг / день і аспірину в дозі 70-80 мг / день дало непогані результати - благополучний результат з 20 жінок був у 60-80%. За даними Pattisonі Lubbe (1991), лікування у більшої групи жінок преднізолоном було успішним у 87% пацієнток. Однак побічні ефекти преднізолону були у всіх жінок у вигляді кушингоїдного синдрому, поява акне, у деяких були інфекційні неважкі ускладнення. Цей терапевтичний режим був використаний багатьма дослідниками і все відзначали побічний ефект преднізолонотерапіі, включаючи гестаційний діабет, гіпертензію, інфекційні ускладнення. Однак, щоб викликати такі ускладнення дози глюкокортикоїдів повинні бути більше 30 мг на добу, що використовуються тривалий час. У той же час, є дані про відсутність несприятливого впливу глюкокортикоїдів на матір і новонародженого при використанні малих доз 5-10 мг преднізолону. При вагітності відзначається підвищена здатність материнської плазми зв'язувати глюкокортикоїди, що обмежує їх перенесення через плаценту, завдяки високій ферментативної активності плацентарного бар'єру і активним руйнуванням в печінці дію на плід незначне.

Глюкокортикоїди мають цілу низку корисних дій: протизапальну, протиалергічну, протишокову та ін.

Антифосфоліпідні антитіла відносяться до IgG глобулинам, проникають через плаценту і надають на ембріон / плід / плаценту той же ефект, що і на організм матері - визиваюттромбози, інфаркти плаценти і т.д. Терапія антикоагулянтами захищає матір від тромбоемболії, але не плід, так як вони не проникають через плаценту. Антиагреганти проникають через плаценту, але вони не завжди можуть запобігти гиперкоагуляцию плазмового ланки гемостазу.

Тому вважається за доцільне використовувати глюкокортикоїди в малих дозах, поєднуючи їх з антиагрегантами та антикоагулянтами, а коли ефект їх поєднаного застосування в оптимальних і безпечних дозах недостатній щоб прибрати антифосфоліпідні антитіла, доцільно використовувати плазмаферез. Антитіла до фосфоліпідів накопичуються повільно, і одного курсу плазмаферезу досить, щоб зняти патогенну дію антифосфоліпідних антитіл практично на 3 місяці.

Плазмаферез

В даний час методи еферентної терапії, зокрема, плазмаферез отримали широке застосування в лікуванні гострих станів і хронічних захворювань в хірургічних і терапевтичних стаціонарах, а останнім часом і в акушерсько-гінекологічній практиці.

Плазмаферез був вперше запропонований в 1914 році двома незалежними один від одного групами авторів: Юревич і Розенбергом і Абелем з співавт. (США), але початок його клінічного застосування відноситься лише до середини 20 століття в зв'язку з розробкою нових технологій - центрифугування, пластикових мішків, магістралей, апаратів для проведення безперервного плазмаферезу. В основі терміна «плазмаферез» лежить грецький корінь аферезис, що означає «виведення», «видалення». В даний час лікувальний плазмаферез є операцією по виборчому видалення плазми з периферичної крові хворого з метою лікувальної корекції її білкового або клітинного складу. Вперше лікувальний плазмаферез був застосований як засіб видалення Y-глобулінав метою лікування підвищеної в'язкості крові при хворобі Вальденстрема. В даний час плазмаферез використовується при різних патологічних станах - сепсис, синдром масивного разможженія тканин, синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання, екзогенних токсикозах, аутоімунних захворюваннях, алергічних станах, атопічний і інфекційно-залежною бронхіальній астмі, астматичному статусі.

Всього налічується близько 200 нозологічних форм, при яких ефективний плазмаферез. Залежно від складу морфологічного субстрату, що підлягає видаленню, еферентні методи терапії можна розділити на плазмаферез - видалення плазми з периферичної крові, і цітаферез - вибіркове видалення з периферичної крові різних клітинних елементів. Так, в ряді випадків для корекції клітинного складу крові при гемобластозах, тромбоцитозах застосовують гранулоцітаферез (лейкоцітаферез) - видалення гранулоцитів, лімфоцітаферез - лімфоцитів, бластоцітаферез - видалення бластних клітин, міелокаріоцітаферез - поділ суспензії кісткового мозку на клітинні елементи.

Можливість видалення і зниження швидкості утворення імунних комплексів, що циркулюють антитіл методом лікувального плазмаферезу стала причиною для застосування процедури в ряді патологічних станів, що характеризуються імунними порушеннями. З цією метою проводили лікувальний плазмаферез для зниження вмісту ізоантитіл у хворих з трансплантацією кісткового мозку, при несумісності по системі Rh і АВО, лімфоцітотаксіческіх, антілейкоцітарних антитіл, антитіл проти ниркового трансплантата. У гінекологічній практиці плазмаферез знайшов застосування в комплексній терапії хворих з пельвіоперітоніта після септичних абортів, гінекологічних операцій. Дослідження Абубакірово AM, Баранова І.І. (1993) довели ефективність плазмаферезу при лікуванні вагітних з гестозом. Федорова Т. А., успішно застосовувала плазмаферез для лікування хворих з хронічним рецидивуючим сальпінгоофоритом. Цахілова С.Г. {1999) використовувала плазмаферез при лікуванні хворих з рецидивуючою вірусну інфекцію під час вагітності. Поодинокі приводяться в зарубіжній літературі дані щодо застосування плазмаферезу під час вагітності стосуються в основному лікування гострої жирової дистрофії печінки, HELLP-синдрому, тромботической тромбоцитопенічна пурпура.

Перші роботи по корекції імунних порушень у вагітних відносяться до застосування плазмаферез при терапії резус-сенсибілізації для профілактики і лікування гемолітичної хвороби плода та новонародженого. На підставі результатів, отриманих різними авторами можна судити про позитивну роль проведення процедур плазмаферезу для корекції гіперімунна порушень у жінок з високим ступенем резус-сенсибілізації. Клінічний досвід показує, що певне значення має число операцій плазмаферезу, їх систематичність, а також загальний обсяг ексфузіі плазми. Можна вважати, що при цьому відбувається деяке тимчасове виснаження продукції резус-антитіл. Плазмаферез може значно знизити титр резус-антитіл в крові вагітних, в результаті у плода знижується ступінь тяжкості гемолитического процесу. Прогноз для плода найбільш сприятливий при виникненні проявів резус-сенсибілізації після 30 тижнів вагітності. Однак під час наступної резус-конфліктної вагітності продукція антиген-залежних антитіл знову може зростати, тому доцільно в цих випадках систематичне проведення плазмаферезу під час вагітності, з тим, щоб коригувати титр резус-антитіл. На відміну від резус-сенсибілізації, швидкість утворення антитіл при аутоімунних процесах значно нижче, що створює передумови до використання лікувального плазмаферезу у вагітних з антифосфоліпідним синдромом успішніше, ніж при резус-сенсибілізації.

Застосування плазмаферез дозволяє нормалізувати реологічні властивості крові, знизити гиперкоагуляцию, зменшити дозу кортикостероїдних препаратів і гепарину, що особливо важливо при поганій їх переносимості.

Виділяють наступні лікувальні ефекти плазмаферезу: специфічні, неспецифічні і додаткові.

До специфічних ефектів плазмаферез відносяться:

• детоксикація (елімінація токсичних субстанцій, «деблокування» - природних систем детоксикації, антиоксидантний ефект - екстракорпоральна биотрансформация токсичних субстанцій);
• реокоррекція (зниження в'язкості крові, підвищення деформованості клітин крові, зниження агрегаційну характеристик клітин крові, зниження загального периферичного опору);
• иммунокоррекция (елімінація антигенів, антитіл, ЦВК, імунокомпетентних клітин, «деблокування» імунної системи, зміна спрямованості імунної відповіді);
• підвищення чутливості до екзогенних і медикаментозним речовин;
• дифузний - дифузія метаболітів з органів і тканин. Неспецифічні ефекти плазмаферезу включають:
  • гемодинамічні реакції;
  • перерозподіл клітин крові;
  • активацію ендокринної системи;
  • стрес-реакції.

Додаткові ефекти визначаються впливом інфузійних трансфузійних і медикаментозних препаратів, необхідних для проведення процедури плазмаферезу. Застосування трансфузіоннихі медикаментозних програм дозволяє потенціювати лікувальний ефффект плазмаферезу поряд з нівелюванням негативного впливу даної процедури.

Існують різні модифікації плазмаферезу - каскадний плазмафільтрація, принцип якої полягає у виділенні на первинному фільтрі плазми, з якої на вторинному фільтрі видаляються високомолекулярні субстанції (білки, ліпопротеїди, циркулюючі імунні комплекси - ЦВК). У хворих з нейроендокринними порушеннями, діенцефальним синдромом, ожирінням особливу цінність представляють розроблені в останні роки специфічні сорбційні методи, зокрема LDL-аферез, що дозволяють видалити атерогенні ліпопротеїди низької щільності, холестерин, тригліцериди. Відмінність плазмаферезу від плазмафільтраціі полягає в простоті необхідного апаратного забезпечення, відносною дешевизною, відсутністю необхідності ретельної гепаринизации хворих, катетеризації великих магістральних вен.

Для проведення переривчастого дискретного плазмаферезу використовують рефрижераторні центрифуги «R-70», «R-80», «Juan» - Франція, пластикові мішки і контейнери «Гемакон-500», «Гемакон-500/300» з цитратним консервантом - Глюгіцир, апарати фірма «Гемонетік», «Дідеком», «Бакстер», ПФ-01, засновані на використанні сил гравітації.

Методика проведення плазмаферезу

Плазмаферез може бути здійснений переривчастим (дискретним) або гравітаційним проточно-безперервним способом.

Техніка переривчастого плазмаферезу полягає в наступному:

1. Пункція ліктьової вени;
2. Введення плазмозамінних кристалоїдних і колоїдних розчинів. Співвідношення обсягу вилученої плазми до обсягу плазмозамінних розчинів повинно бути як мінімум 1: 1,2 поза вагітності при вагітності 1: 2. Доцільно в програму плазмозамещенія в II і III триместрах вагітності вводити білкові препарати - 100 мл 10% розчину альбуміну.
3. Ексфузіі крові (400-500 мл) в пластикові контейнери типу «Гемакон-500/300».
4. Відділення формених елементів крові від плазми, здійснюване в рефрижераторних центрифузі в м'яких режимах центрифугування при швидкості 3500-5000 об / хв.
5. Відділення плазми в мішок-супутник;
6. Реінфузія розведених фізіологічним розчином формених елементів крові.

Процедуру доцільно повторити 2-3 рази, що дозволяє видалити 600-900 мл плазми за 1 сеанс (без урахування гемоконсерванта). Курс лікування становить 3 сеансу плазмаферезу. Показаннями для повторного курсу плазмаферезу є результати клінічного і лабораторного дослідження кожної хворої.

На відміну від переривчастого, безперервний плазмаферез вимагає катетеризації двох вен. Один венозний доступ необхідний для введення інфузійних середовищ, інший - для підключення до сепаратора крові. Кров хворий поступає в ротор центрифуги, в якій відбувається її поділ, за одними магістралях видаляється плазма, за іншими - виводяться формені елементи, які змішуються з плазмозамінними розчинами, які через другу вену повертаються в кровоносне русло хворий. Безперервність процедури забезпечується постійною роботою ротора. Протягом процедури для профілактики тромбоутворення вводять 5-10 тис. Гепарину внутрішньовенно. При безперервному плазмаферезе використовується спеціальна система магістралей, збірні сумки (контейнери), антикоагулянтний розчин, що містить цитрат натрію та декстрозу, кристалоїдні, колоїдні і білкові розчини. З метою відшкодування дефіциту ОЦК вводять інфузійні середовища різної спрямованості дії індивідуально в кожному випадку з урахуванням показань.

Протипоказання до проведення плазмаферезу

1. Виражені органічні зміни з боку серцево-судинної системи;
2. Анемія (гемоглобін нижче 100 г / л);
3. Гипопротеинемия (рівень білка нижче 55 г / л);
4. Гіпсокоагуляція;
5. Імунодефіцитні стани;
6. Алергічні реакції на антикоагулянти, колоїдні і білкові препарати.

Відносними протипоказаннями є відсутність венозного доступу, флебіти периферичних вен в стадії загострення.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Ускладнення, пов'язані з процедурою плазмаферезу

1. Колаптоїдний стан, як правило, є наслідком неадекватного плазмозамещенія обсягу вилученої плазми у хворих з гіпотонією. При виникненні колапсу видалення плазми необхідно припинити і провести інфузійну терапію кристалоїдними, колоїдними і білковими препаратами.
2. Алергічні реакції на введення інфузійних середовищ. У подібних ситуаціях введення розчинів припиняють, показано використання антигістамінних препаратів і кортикостероїдів.
3. Анемія і симптоми стенокардії. Необхідний ретельний облік протипоказань до проведення плазмаферезу у хворих з анемією, в разі виникнення важкої анемії - введення свіжо заготовленої еритромаси і призначення антианемічних препаратів.
4. Порушення електролітного складу крові (гіпокальціємія, гіпокаліємія), які можуть проявлятися серцевою аритмією. Обов'язковий контроль рівнів електролітів і корекція виниклих порушень.

У літературі описані також такі ускладнення як набряк легенів і гостра серцева недостатність у відповідь на введення великих обсягів низькомолекулярних розчинів у хворих з екстрагенітальною патологією. Вищевказані ускладнення диктують необхідність ретельного обстеження жінок перед процедурою - визначення показань для її призначення, неухильного дотримання прав, проведення плазмаферезу, присутності навченого і висококваліфікованого персоналу

Досвід використання нами переривчастого плазмаферезу у хворих антифосфоліпідним синдромом свідчить про нормалізацію гемостазиологических, імунологічних, біохімічних параметрів, детоксикаційної ефект, що дає підставу використовувати для оптимізації терапії у жінок зі звичним невиношуванням. Дослідження в даному напрямку будуть проводитися і надалі, що можливо, дозволить вивчити і розширити можливості застосування методів еферентної терапії в акушерській практиці.

Таким чином, на етапі підготовки до вагітності проводиться антибактеріальна, противірусна, імуномодулююча терапія і нормалізація параметрів гемостазіограми, після чого дозволяється вагітність. З II фази передбачуваного фертильного циклу ми призначаємо 5 мг преднізолону або 1 таблетку метипреда, прийняту вранці після сніданку, щоб зменшити вплив преднізолону на наднирники.

За 2 дні до очікуваної менструації просимо зробити тест на вагітність і, якщо тест позитивний, провести дослідження гемостазіограми і визначити рівень антикоагулянту червоного вовчака.

Підставою для визначення аутосенсибилизации до хоріонічного гонадотропіну є звичне невиношування вагітності, наявність в анамнезі штучних абортів, використання гонадотропних препаратів з метою стимуляції овуляції; інфекційні та алергійні захворювання і ускладнення.

Підготовка до вагітності проводиться аналогічно тому, як вона проводиться при сенсибілізації до фосфоліпідів. Відмінною особливістю є необхідність корекції недостатності лютеїнової фази, яка спостерігається більш часто при анти-ХГ сенсибілізації. Рекомендується проведення курсів системної ензимотерапії. Порушення в системі гемостазу у пацієнток цієї категорії поза вагітності спостерігаються дуже рідко, але якщо вони є, доцільно призначення антиагрегантів і / або антикоагулянтів. Глюкокортикоїди (преднізолон, метипред) призначаються в II фазу циклу після овуляції. Яка визначається за графіком ректальної температури. Підбір дози проводиться індивідуально з урахуванням рівня антитіл, навантаженість анамнезу, індивідуальної переносимості. Як правило, 5 або 10 мг преднізолону вранці після сніданку. Дози в 15 мг призначали вкрай рідко при дуже високому вмісті антитіл.

Підготовка до вагітності дозволяє знизити відсоток ускладнень в I триместрі: загрози переривання, розвитку хронічної форми ДВЗ, тривалість противотромботическое терапії, зменшити дози глюкокортикоїдів.

[8], [9], [10], [11], [12]