Тактика підготовки до вагітності пацієнток з гіперандрогенією

При неясних клінічних даних, при підозрі на гиперандрогению, необхідно провести пробу з АКТГ (синактен-депо). Неадекватне збільшення вмісту кортизолу, ДЕА і 17ОП вказує на приховану, некласичні форму адреногенитального синдрому.

Наднирковозалозна гіперандрогенія

За тестами функціональної діагностики:

• НЛФ в чергуванні з ановуляцією;
• Інфекція, як причина невиношування і НЛФ, виключена;
• Немає внутрішньоматкових синехій;
• Особливості каріотипу можуть бути чи не бути;
• Сумісності по HLA немає;
• Немає аутоімунних порушень;
• За даними УЗД яєчники не змінені;
• Є андроїдний тип будови тіла, широкі плечі, вузькі стегна, є гірсутизм;
• Гормональні параметри виявляють підвищення рівня 17КС (іноді тільки в II фазу циклу), ДЕА-С, 17ОП підвищені або ці показники на верхній межі норми;
• В анамнезі - не розвивається вагітності.

При такій ситуації необхідно уточнити джерело гіперандрогенії. Провести пробу з дексаметазоном - зниження рівнів 17КС, 17-ОП і ДЕА-С на 80-90% означає, що джерело андрогенів - наднирники.

При встановленні діагнозу надпочечніковоі гіперандрогенії підготовка до вагітності полягає в призначенні дексаметазону в дозі від 0,125 мг до 0,5 мг під контролем 17КСв сечі або 170П і ДЕА-С в крові. У більшості пацієнток після початку прийому дексаметазону нормалізується менструальний цикл, спостерігається нормальна овуляція і вагітність (нерідко на тлі дексаметазоновой проби). Одночасно з дексаметазоном призначаються комплекси метаболічної терапії або вітаміни для вагітних з додатковою таблеткою фолієвої кислоти.

При відсутності вагітності протягом 2-3 циклів можна провести стимуляцію овуляції клостілбегідом або кломіфеном в дозі 50 мг з 5 по 9 день циклу на тлі прийому дексаметазону.

Альтернативним методом підготовки до вагітності може бути дача контрацептиву з антиандрогенним ефектом - Діана-35 на два-три цикли. І в циклі, коли планується вагітність, - дексаметазон з 1-го дня циклу.

За даними досліджень, у 55% хворих з надниркової гиперандрогенией вагітність наступила тільки на тлі лікування дексаметазоном. Тривалість реабілітаційної терапії склала в середньому 2,4 циклів. При вагітності все пацієнтки з надниркової гиперандрогенией повинні продовжувати прийом дексаметазону в індивідуально підібраній дозі, яка, як правило, не перевищує 0,5 мг (частіше 1/2 або 1/4 таблетки).

[1], [2], [3], [4],

Підготовка до вагітності пацієнток з яєчникової формою гіперандрогенії

• В анамнезі: пізніше менархе, порушення менструального циклу за типом олігоменореї первинної, або вторинної, нерідко - вторинна аменорея. Вагітності наступають рідко і перериваються за типом вагітності, між вагітностями тривалі періоди безпліддя;
• За тестами функціональної діагностики в основному ановуляція і дуже рідко овуляторні цикли з НЛФ;
• Відзначається гірсутизм, акне, стрії, особливості пігментації, тембр голосу, особливості морфометрії, високий індекс маси тіла;
• При гормональному дослідженні відзначається підвищений рівень тестостерону, нерідко підвищений рівень ЛГ і ФСГ, співвідношення ЛГ / ФСГ більше 3; рівень 17КС підвищений;
• При УЗД виявляються полікістозних яєчники;
• Інфекція виключена, або вилікувана. З огляду на, що у 2/3 хворих з гіперандрогенією в процесі вагітності спостерігається істміко-цервікальна недостатність, питання про інфікування ендометрія для них надзвичайно актуальне;
• Немає аутоімунних порушень;
• Немає сумісності по HLA;
• Особливості каріотипу можуть бути і не бути.

Для уточнення генезу гіперандрогенії доцільно провести комбіновану функціональну пробу з дексаметазоном і ХГ. Проба заснована на безпосередній стимуляції хоріонічним гонадотропіном функції яєчників, які продукують андрогени при одночасному впливі дексаметазону на гіпофізарно-адреналової систему. Дексаметазон призначають по 0,5 мг 4 рази на день протягом 3-х днів з 6 дня менструального циклу. Потім в наступні 3 дні одночасно з прийомом дексаметазону в тій же дозі вводять внутрішньом'язово хоріонічний гонадотропін в дозі 1500-3000 ME. Визначення змісту андрогенів проводять на 5-й день циклу (фон), 8-й день після застосування дексаметазону і 11-й день циклу після введення лХГ. При яєчникової формі гіперандрогенії, відзначається підвищення рівнів андрогенів після введення лХГ.

Підготовка до вагітності починається з призначення гестагенів у II фазу циклу. У зв'язку з тим, що Дюфастон і Утрожестан не пригнічують власну овуляцію, їх використання краще, ніж інших гестагенів. За даними досліджень, гестагени, пригнічуючи ЛГ, знижують рівень андрогенів. Інша думка висловлює Hunter M. І співавт. (2000) - що гестагени не знижують рівень андрогенів, але сприяють секреторної трансформації ендометрія.

Дюфастон в дозі 10 мг 2 рази на день, Утрожестан 100 мг 2 рази на день призначають з 16 дня циклу 10 днів, 2-3 циклу поспіль під контролем графіків базальної температури. Потім, призначається дексаметазон в дозі 0,5 мг до нормалізації рівня 17 КС. Слід зазначити, що рівень тестостерону при призначенні дексаметазону не змінюється. Дексаметазон знижує рівень надниркових андрогенів, зменшуючи сумарне їх дію. У наступному циклі (якщо не наступила вагітність) проводиться стимуляція овуляції клостілбегідом в дозі 50 мг з 5 по 9 день циклу. У наступному циклі, якщо не наступила вагітність, дозу можна збільшити до 100 мг і повторити стимуляцію ще 2 циклу. При цьому в II фазу циклу знову призначати похідні прогестерону. При лікуванні клостілбегідом необхідний контроль фолликулогенеза:

• при УЗД на 13-15 день циклу відзначається домінантний фолікул - не менше 18 мм, товщина ендометрію - не менше 10 мм;
• за графіком ректальної температури - двофазний цикл і друга фаза не менше 12-14 днів;
• рівень прогестерону в середині другої фази - більше 15 нг / мл.

Підготовка до вагітності пацієнток зі змішаною формою гіперандрогенії

Змішана форма гіперандрогенії надзвичайно схожа з яєчникової формою гіперандрогенії, але при гормональному дослідженні, визначається:

• підвищений рівень ДЕА;
• помірна гіперпролактинемія;
• відсутня достовірне підвищення 17ОП;
• рівень 17КС збільшений тільки у 51,3% пацієнток;
• підвищений рівень ЛГ, знижений рівень ФСГ;
• при УЗД у 46,1% відзначається типова картина полікістозних яєчників, у 69,2% - дрібнокістозні зміни;
• при підвищеному рівні 17КС відзначається гірсутизм, надлишок маси тіла (ІМТ - 26,5 + 07);
• при дексаметазоновой пробі з ХГ відзначається змішане джерело гіперандрогенії, тенденція до збільшення 17КС, достовірне збільшення тестостерону і 17ОП після стимуляції ХГ на тлі придушення дексаметазоном.

У хворих зі змішаною формою гіперандрогенії відзначені в анамнезі стресові ситуації, травми голови, на енцефалограмах часто виявляються зміни біоелектричної активності мозку. Для цих хворих характерна гиперинсулинемия, порушення ліпідного обміну, підвищення артеріального тиску.

Гиперинсулинемия нерідко веде до розвитку діабету II типу (diabetus mellitus).

Підготовка до вагітності у жінок зі змішаним генезу гіперандрогенії починається зі зниження маси тіла, нормалізації ліпідного, вуглеводного обміну, застосування дієти, розвантажувальних днів, фізичних вправ, застосування седативних засобів (Перитолу, дифеніну, рудотель). Корисні сеанси голкорефлексотерапії. На час цього етапу підготовки до вагітності доцільно призначати оральні контрацептиви типу Діана-35, проводити лікування гірсутизму.

При нормальному рівні глюкози, інсуліну, ліпідів доцільно призначення гестагенів в другу фазу циклу на тлі прийому 0,5 мг дексаметазону, потім - стимуляція овуляції клостілбегідом. При підвищеному рівні пролактину в схему стимуляції овуляції включаємо парлодел з 10 по 14 день циклу в дозі 2,5 мг 2 рази на день. При відсутності ефекту від терапії, в разі ненастання вагітності аналогічна терапія проводиться не більше 3-х циклів, а потім може бути рекомендовано оперативне лікування полікістозних яєчників.

При підготовці до вагітності незалежно від форми гіперандрогенії рекомендується призначення комплексів метаболічної терапії. Це необхідно у зв'язку з тим, що глюкокортикоїди навіть в малих дозах володіють імуносупресивної дії, а більшість пацієнток зі звичним невиношуванням незалежно від його генезу є вірусоносіями. Для профілактики загострення вірусної інфекції на тлі прийому дексаметазону доцільно використовувати комплекси метаболічної терапії, які, знімаючи тканинну гіпоксію, перешкоджають реплікації вірусів. За нашими даними, в результаті підготовки вагітність наступила у 54,3% пацієнток. Тривалість підготовки склала в середньому 6,7 циклів.