Тактика підготовки до вагітності пацієнток із гіперандрогенією

У разі нечітких клінічних даних, за підозри на гіперандрогенію, необхідно провести тест з АКТГ (Синактен-депо). Недостатнє підвищення вмісту кортизолу, ДГЕА та 17ОП свідчить про латентну, некласичну форму адреногенітального синдрому.

Гіперандрогенізм надниркових залоз

Згідно з функціональними діагностичними тестами:

• НЛФ чергується з ановуляцією;
• Інфекція як причина викидня та НЛФ виключена;
• Відсутність внутрішньоматкових спайок;
• Каріотипні ознаки можуть бути присутніми, а можуть і відсутніми;
• Немає сумісності HLA;
• Відсутність аутоімунних захворювань;
• Згідно з даними УЗД, яєчники не змінені;
• Спостерігається андроїдний тип будови тіла, широкі плечі, вузькі стегна, є гірсутизм;
• Гормональні показники виявляють підвищення рівня 17КС (іноді лише у другій фазі циклу), підвищені ДГЕА-С, 17ОП або ці показники знаходяться на верхній межі норми;
• Історія нежиттєздатних вагітностей.

У такій ситуації необхідно уточнити джерело гіперандрогенії. Провести дексаметазоновий тест – зниження рівня 17КС, 17-ОП та ДГЕА-С на 80-90% означає, що джерелом андрогенів є надниркові залози.

При діагностиці надниркової гіперандрогенії підготовка до вагітності полягає у призначенні дексаметазону в дозі від 0,125 мг до 0,5 мг під контролем 17КС у сечі або 170P та ДГЕА-С у крові. У більшості пацієнток після початку прийому дексаметазону нормалізується менструальний цикл, спостерігається нормальна овуляція та вагітність (часто на тлі дексаметазонового тесту). Одночасно з дексаметазоном призначають комплекси метаболічної терапії або вітаміни для вагітних з додатковим прийомом таблеток фолієвої кислоти.

Якщо вагітність не настає протягом 2-3 циклів, овуляцію можна стимулювати клостилбегідом або кломіфеном у дозі 50 мг з 5-го по 9-й день циклу під час прийому дексаметазону.

Альтернативним методом підготовки до вагітності може бути прийом контрацептиву з антиандрогенною дією – Діана-35 протягом двох-трьох циклів. А в циклі, коли планується вагітність – дексаметазон з 1-го дня циклу.

Згідно з даними досліджень, 55% пацієнток з наднирковою гіперандрогенією завагітніли лише під час лікування дексаметазоном. Тривалість реабілітаційної терапії в середньому становила 2,4 циклу. Під час вагітності всім пацієнткам з наднирковою гіперандрогенією слід продовжувати прийом дексаметазону в індивідуально підібраній дозі, яка, як правило, не перевищує 0,5 мг (зазвичай 1/2 або 1/4 таблетки).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Підготовка до вагітності у пацієнток з гіперандрогенією яєчників

• В анамнезі: пізня менархе, порушення менструального циклу, такі як первинна або вторинна олігоменорея, часто вторинна аменорея. Вагітності трапляються рідко та перериваються нежиттєздатною вагітністю, з тривалими періодами безпліддя між вагітностями;
• Згідно з даними функціональної діагностики, переважно ановуляція та дуже рідко овуляторні цикли при НЛФ;
• Відзначаються гірсутизм, акне, стрії, особливості пігментації, тембр голосу, морфометричні особливості та високий індекс маси тіла;
• Гормональне тестування виявляє підвищений рівень тестостерону, часто підвищений рівень ЛГ та ФСГ, співвідношення ЛГ/ФСГ більше 3; рівень 17КС підвищений;
• УЗД виявляє полікістоз яєчників;
• Інфекцію виключають або виліковують. Враховуючи, що у 2/3 пацієнток з гіперандрогенією спостерігається істміко-цервікальна недостатність під час вагітності, питання ендометріальної інфекції є для них надзвичайно актуальним;
• Відсутність аутоімунних захворювань;
• Відсутність сумісності HLA;
• Каріотипні ознаки можуть бути присутніми, а можуть і відсутніми.

Для уточнення генезу гіперандрогенії доцільно провести комбіновану функціональну пробу з дексаметазоном та ХГЛ. Проба базується на прямій стимуляції функції яєчників хоріонічним гонадотропіном, який виробляє андрогени, з одночасним впливом дексаметазону на гіпофізарно-надниркову систему. Дексаметазон призначають по 0,5 мг 4 рази на день протягом 3 днів з 6-го дня менструального циклу. Потім, у наступні 3 дні, хоріонічний гонадотропін вводять внутрішньом'язово в дозі 1500-3000 МО одночасно з дексаметазоном у тій самій дозі. Рівень андрогенів визначається на 5-й день циклу (вихідний), на 8-й день після введення дексаметазону та на 11-й день циклу після введення хоріонічного гонадотропіну. При оваріальній формі гіперандрогенії відзначається підвищення рівня андрогенів після введення хоріонічного гонадотропіну.

Підготовка до вагітності починається з прийому гестагенів у другій фазі циклу. Оскільки Дюфастон та Утрожестан не пригнічують власну овуляцію, їх застосування краще, ніж інших гестагенів. Згідно з дослідженнями, гестагени, пригнічуючи ЛГ, знижують рівень андрогенів. Іншу думку висловлюють Хантер М. та ін. (2000) - що гестагени не знижують рівень андрогенів, а сприяють секреторній трансформації ендометрію.

Дюфастон у дозі 10 мг 2 рази на день, Утрожестан 100 мг 2 рази на день призначають з 16-го дня циклу протягом 10 днів, 2-3 цикли поспіль під контролем базальної температури. Потім призначають дексаметазон у дозі 0,5 мг до нормалізації рівня 17 КС. Слід зазначити, що рівень тестостерону при призначенні дексаметазону не змінюється. Дексаметазон знижує рівень андрогенів надниркових залоз, зменшуючи їх загальний ефект. У наступному циклі (якщо вагітність не настала) овуляцію стимулюють клостилбегідом у дозі 50 мг з 5-го по 9-й день циклу. У наступному циклі, якщо вагітність не настала, дозу можна збільшити до 100 мг і повторити стимуляцію ще 2 цикли. У цьому випадку похідні прогестерону призначають знову у II фазі циклу. При лікуванні клостилбегідом необхідно контролювати фолікулогенез:

• під час УЗД на 13-15-й день циклу відзначається домінантний фолікул – не менше 18 мм, товщина ендометрію не менше 10 мм;
• згідно з ректальною температурною діаграмою – двофазний цикл, причому друга фаза триває не менше 12-14 днів;
• рівень прогестерону в середині другої фази перевищує 15 нг/мл.

Підготовка пацієнток зі змішаною гіперандрогенією до вагітності

Змішана форма гіперандрогенії надзвичайно схожа на оваріальну форму гіперандрогенії, але під час гормонального тестування визначається наступне:

• підвищений рівень ДГЕА;
• помірна гіперпролактинемія;
• немає достовірного збільшення 17OP;
• рівень 17KS був підвищений лише у 51,3% пацієнтів;
• підвищений рівень ЛГ, знижений рівень ФСГ;
• ультразвукове дослідження виявило типову картину полікістозних яєчників у 46,1%, а мікрокістозні зміни — у 69,2%;
• при підвищеному рівні 17KS спостерігається гірсутизм та надмірна маса тіла (ІМТ - 26,5+07);
• У дексаметазоновій пробі з ХГЛ відзначається змішане джерело гіперандрогенії, тенденція до підвищення 17КС, достовірне підвищення тестостерону та 17ОП після стимуляції ХГЛ на тлі супресії дексаметазоном.

Пацієнти зі змішаною формою гіперандрогенії мають в анамнезі стресові ситуації, травми голови, а енцефалограма часто виявляє зміни біоелектричної активності мозку. Для цих пацієнтів характерні гіперінсулінемія, порушення ліпідного обміну та підвищення артеріального тиску.

Гіперінсулінемія часто призводить до розвитку діабету II типу (цукрового діабету).

Підготовка до вагітності у жінок зі змішаним генезом гіперандрогенії починається зі зниження ваги, нормалізації ліпідного та вуглеводного обміну, дотримання дієти, розвантажувальних днів, фізичних вправ та прийому седативних препаратів (перитол, дифенін, рудотел). Корисними є сеанси голкорефлексотерапії. На цьому етапі підготовки до вагітності доцільно призначати пероральні контрацептиви, такі як Діана-35, та лікувати гірсутизм.

При нормальному рівні глюкози, інсуліну та ліпідів доцільно призначати гестагени у другій фазі циклу на тлі прийому 0,5 мг дексаметазону, потім стимулювати овуляцію клостилбегідом. При підвищеному рівні пролактину включаємо парлодел у схему стимуляції овуляції з 10-го по 14-й день циклу в дозі 2,5 мг 2 рази на день. Якщо ефекту від терапії немає, у разі невдачі у зачаття, аналогічну терапію проводять не більше 3 циклів, а потім може бути рекомендовано хірургічне лікування полікістозу яєчників.

Під час підготовки до вагітності, незалежно від форми гіперандрогенії, рекомендується призначати комплекси метаболічної терапії. Це необхідно через те, що глюкокортикоїди навіть у невеликих дозах мають імуносупресивну дію, а більшість пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності, незалежно від його генезу, є вірусоносіями. Для запобігання загостренню вірусної інфекції під час прийому дексаметазону доцільно використовувати комплекси метаболічної терапії, які, знімаючи гіпоксію тканин, запобігають реплікації вірусу. За нашими даними, в результаті підготовки вагітність настала у 54,3% пацієнток. Тривалість підготовки становила в середньому 6,7 циклів.