Тактика ведення ускладнених пологів

Пологи, завершальний етап вагітності, – це етап, на якому відповідальність за їх успішний результат для матері та плода лягає на лікаря пологового будинку. Особливо вона посилюється при пологах, ускладнених наявністю тієї чи іншої патології у матері. Правильне рішення щодо тактики ведення пологів у цих випадках має ґрунтуватися не лише на високому рівні знань та досвіду акушера-гінеколога, але й на детальному ознайомленні з усіма особливостями стану матері, враховуючи її вік, професію, акушерський та сімейний анамнез, наявність або відсутність певних ускладнень вагітності та супутніх захворювань, стан плода, а також, у показаних випадках, висновок суміжних спеціалістів. У цьому випадку орієнтація лікаря повинна бути швидкою.

Перш за все, має бути чітко визначена основна позиція лікаря в кожному конкретному випадку пологів – чи проводити їх консервативно та природним шляхом без хірургічного втручання; дотримуватися консервативно-вичікувальної тактики, враховуючи можливу необхідність переходу до хірургічного розродження, чи, нарешті, вважати хірургічне втручання доцільним з самого початку.

Крім того, ознайомлюючись з усіма даними, слід передбачити можливі ускладнення під час пологів та заздалегідь спланувати відповідні профілактичні заходи, а також разом з анестезіологом рекомендувати метод знеболення пологів. Водночас слід враховувати, що не завжди можливо передбачити всі ускладнення, які можуть виникнути під час пологів. Тому запланований довгостроковий план ведення пологів іноді може бути підданий досить суттєвим змінам або доповненням у майбутньому. Однак у більшості випадків такі «несподівані» ускладнення можна передбачити, якщо вагітних добре обстежити перед пологами та врахувати особливості кожної з них під час складання плану ведення пологів. Таким чином, проблема прогнозування та своєчасного запобігання ускладненням під час пологів продовжує бути актуальною в сучасному акушерстві.

Документований план ведення пологів, як правило, повинен містити повний клінічний діагноз (термін вагітності, її ускладнення, захворювання, пов'язані з вагітністю, особливості акушерського анамнезу). Нижче наведено висновок, що вказує:

• специфічні особливості цього конкретного випадку, що обґрунтовують тактику ведення пологів;
• формулювання тактики управління працею;
• рекомендовані профілактичні заходи;
• метод знеболення під час пологів.

Включення «особливостей акушерського анамнезу» до діагнозу має на меті зосередити увагу лікаря на таких важливих для ведення пологів даних, як кесарів розтин, звична недоношеність, мертвонародження в анамнезі тощо.

Вважається, що план пологів слід розробляти в процесі спостереження за вагітною, враховуючи виявлені пре- та антенатальні фактори ризику. Перш за все, лікар повинен чітко визначити рівень пологового будинку для породіллі. Важливо також визначити термін пологів. Наступним кардинальним аспектом у складанні плану пологів, на думку авторів, є вибір методу, що визначається прогнозом ймовірних ускладнень. Якість прогнозування пологів безпосередньо залежить від здатності акушера-гінеколога до асоціативного мислення. Для певної категорії жінок питання вибору методу пологів слід вирішувати з позиції планового кесаревого розтину.

В останні роки робилися спроби прогнозувати перебіг пологів за допомогою системи балів. Певною мірою ця пропозиція виправдана, але рекомендовані системи не враховують низку інших факторів, які можуть впливати на результат пологів.

Фактори, які слід враховувати під час планування ведення складних пологів

Вік. Основну увагу слід приділяти первісткам віком від 30 років і старше. Їх інакше називають старими, іноді літніми, первісточками (у зарубіжній літературі - зрілі первістки). Не меншу увагу слід приділяти другій віковій групі - молодим первісткам, віком до 18 років.

Професія. Професійний фактор може мати значення для результату вагітності та пологів. Наразі проводяться численні дослідження впливу шкідливих факторів на матір та плід. У цьому плані лікарі, що обслуговують промислові підприємства, повинні надати велику допомогу та своєчасно внести відповідну інформацію до обмінної картки вагітної.

Акушерський анамнез. Йдеться про складний акушерський анамнез (аборти, мертвонародження, рання дитяча смертність, вади розвитку плода, звичні передчасні пологи, операції на матці, родові травми, народження дітей з фізичними та розумовими вадами, гемолітична хвороба тощо).

Рубець на матці. Необхідно уточнити тривалість та метод операції – корпорально чи в нижньому сегменті матки, які були попередні показання до кесаревого розтину, як проходило загоєння операційної рани (наприклад, вторинне загоєння свідчить про недостатність рубця на матці, але первинне загоєння не завжди свідчить про його повноту).

Важливо визначити розташування плаценти за даними ультразвукового дослідження, оскільки її розташування в області хірургічного рубця, як відомо, є небезпечним, схильним до його відторгнення; визначити, чи є якісь клінічні прояви загрозливого розриву матки під час цієї вагітності, оскільки вони часто бувають стертими. Особливе значення має поява болю в області операційного поля, зазвичай локалізованого, і різко посилюється під час перейм. Він може супроводжуватися витонченням рубця, появою ознак порушення життєдіяльності плода, слабкістю пологової діяльності, неспокійною поведінкою породіллі тощо. Поява кров'янистих виділень зі статевих шляхів сигналізує про вже стався розрив матки.

Більш складним питанням є тактика ведення пологів у жінок, які перенесли в минулому лапаротомію через розрив матки під час пологів. Л.С. Персіанінов вказує на необхідність розглядати питання адекватності матки в кожному окремому випадку, брати таку вагітну або породіллю під особливий контроль та своєчасно виявляти ознаки загрозливого розриву. Таку ж пильність слід проявляти у породіль, які перенесли в минулому консервативну міомектомію, особливо з розкриттям порожнини матки, а також у осіб, у яких у минулому була перфорація матки та видалення маткової труби з висіченням її маткового кінця. Ці положення є важливими, оскільки, як зазначає Н.Н. Ваганов (1993), кількість випадків розриву матки не зменшилася до сьогодні, а дворазове перевищення європейського рівня та показників материнської смертності в розвинених країнах диктує необхідність такої пильності.