Тактика ведення вагітних при прелімінарних переймах

На сьогоднішній день не існує єдиної тактики ведення вагітних з прелімінарними переймами. Багато вітчизняних акушерів-гінекологів вважають, що в прелімінарний період показані транквілізатори, знеболювальні, спазмолітики та естрогени. Ф. Аріас (1989) показав, що у вагітної жінки з регулярними переймами, але без структурних змін шийки матки, пологи припиняються після введення 0,015 г морфіну або 0,2 г секобарбіталу, і в цьому випадку можна говорити про помилкові пологи. Ймовірно, як показують сучасні експериментальні та клінічні дані, має місце опіоїдне гальмування вивільнення окситоцину під час вагітності та пологів.

В останні роки розроблені методи фізичного впливу – акупунктура.

Розроблено метод лікування тривалих прелімінарних перейм за допомогою електроаналгезії. Електроаналгезія призводить до того, що у деяких вагітних жінок перейми повністю припиняються та через 3-7 днів встановлюється регулярна родова діяльність, що завершується спонтанними пологами. Автори вважають, що це пов'язано з нормалізацією процесів саморегуляції в центральній нервовій системі та вегетативної рівноваги. Проведення електроаналгезії за наявності перейм та відсутності структурних змін у шийці матки дозволяє порівняти діагностику прелімінарного періоду та первинної слабкості пологової діяльності, визначити зацікавленість центральної нервової системи у виникненні аномалій пологової діяльності. У цих спостереженнях припинення прелімінарних перейм, перехід латентної фази в активну свідчать про створення оптимальних умов для спонтанних пологів.

Для вибору найбільш раціонального ведення вагітних було досліджено чотири групи вагітних з попередніми переймами:

1. контрольна група – жодних втручань не проводилося;
2. створення гормонально-вітамінного-глюкозно-кальцієвого фону;
3. стимуляція пологів окситоцином;
4. центральна регуляція рухової активності матки за допомогою діазепаму (седуксен, сибазон).

Порівняльний аналіз тривалості пологів з урахуванням тривалості прелімінарного періоду у вищезазначених групах показав наступне. Тривалість пологів збільшилася у всіх групах, крім останньої. У 2-й групі стимуляція пологів була неефективною у 34% вагітних, тобто не призвела до початку регулярних пологів. Водночас частота розвитку слабкості пологової діяльності тут була найвищою – 38,5%. У цій групі, як і в групі вагітних, які застосовували медикаментозний сон-відпочинок, відзначалася найвища частота передчасного розриву плодових оболонок.

Найсприятливіші результати були отримані в групах вагітних, які отримували діазепам, бета-адренергічні агоністи, інгібітор брадикініну пармідин та інгібітори синтезу простагландинів.

Метод центральної регуляції за допомогою діазепаму. При застосуванні діазепаму (седуксену) у дозах 10-40 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно не відзначалося негативного впливу на організм вагітної жінки, стан плода та новонародженого, матково-плацентарну гемодинаміку. Важливо, що препарат має виражену розслаблюючу дію на міометрій.

Спосіб застосування діазепаму. Діазепам (седуксен) рекомендується застосовувати в дозі 10-20 мг стандартного розчину (1 ампула містить 2 мл або 10 мг діазепаму). Бажано вводити внутрішньовенно в ізотонічному розчині натрію хлориду в кількості 20 мл, без домішки інших препаратів, повільно, зі швидкістю 1 мл (5 мг) протягом 1 хвилини, щоб уникнути можливої диплопії або легкого запаморочення, що виникають при швидкому введенні діазепаму. Загальна доза препарату протягом доби у вагітних не повинна перевищувати 40 мг. Якщо ефекту немає, повторне введення призначають не раніше ніж через 3 години після першої ін'єкції.

Цей метод показав найкоротшу тривалість пологів порівняно з іншими групами – 12,8 години для першопологів та 7,5 години для повторних пологів відповідно проти 15,7 та 10,3 години.

Слабкість пологової діяльності спостерігалася у вагітних у 31% випадків у контрольній групі проти 3,4% у групі діазепаму.

Важливо зазначити, що в цій групі у 63% випадків перехід від попередніх перейм до звичайних пологів відбувався протягом 6 годин після введення препарату. У 8% вагітних попередні перейми припинилися та згодом відновилися через 1–2 дні з нормальними пологами. За даними гістерографії, спонтанні пологи встановлювалися в середньому через 8 годин після введення препарату, завершуючись спонтанними пологами загальною тривалістю 10 годин.

Усі діти народилися з оцінкою за шкалою Апгар 8-10 балів, і згодом, аж до виписки з пологового будинку, розвивалися без будь-яких особливостей.

Згідно з даними багатоканальної зовнішньої гістерографії, було виявлено, що після введення діазепаму скорочення матки стали рідшими на 20-30 хвилин протягом 3 годин - 1-2 скорочення за 10 хвилин; відзначалася більш координована родова діяльність; з'явилися скорочення в ділянці дна та тіла матки, а в ділянці нижнього сегмента матки скорочення не реєструвалися. Інтенсивність скорочень матки чітко збільшилася, незважаючи на те, що тривалість пауз між ними подовжилася. Спостерігалося зниження підвищеного базального тонусу матки на 3-6 мм.

Можливим механізмом дії діазепаму, очевидно, є зниження психічної напруги та страху завдяки нормалізації центральних структур, розташованих у лімбічній області, на яку, як відомо, впливає діазепам, регулюючи скоротливу активність матки. При патологічному перебігу прелімінарного періоду проявляється дифузний характер порушень біоелектричної активності кори головного мозку, тобто виникають порушення в підкірково-стовбурових ретикулярних формаціях. Основним показанням до застосування діазепаму при прелімінарних переймах є порушення нейропсихічного статусу вагітної.

Зміни збудливості міометрія виявлялися до та кожні 30 хвилин після введення діазепаму (дані окситоцинового тесту). Збудливість міометрія підвищувалася, стаючи, згідно з даними окситоцинового тесту, чітко позитивною на 1-2 хвилині, після введення препарату - з 3-4 хвилини. У вагітних з високою збудливістю міометрія діазепам не змінював функціональних властивостей міометрія. Ці дані дозволили припустити, що існує інший механізм дії діазепаму - зумовлений підвищенням чутливості окситоцинових зон, які присутні в лімбічній області та, в свою чергу, змінюють реактивність міометрія.

Комплексні клініко-фізіологічні дослідження в поєднанні з визначенням насичення організму естрогенами за допомогою флуоресцентної мікроскопії дозволили розробити наступний метод лікування патологічного прелімінарного періоду діазепамом у вагітних жінок з відхиленнями в психосоматичному статусі.

При діагностуванні у вагітних з патологічним перебігом прелімінарного періоду недостатньої естрогенної готовності та незрілої або дозріваючої шийки матки призначають: фолікулін 10 000 МО внутрішньом'язово на ефірі 2 рази на день з 12-годинними інтервалами; спазмолітики - 1,5% розчин ганглерону - 2 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно у 40 мл 40% розчину глюкози; діазепам у дозі 10-20 мг стандартного розчину за вищеописаною методикою з урахуванням маси тіла вагітної. Якщо ефекту немає, призначають повторне введення препарату в дозі 10-20 мг не раніше ніж через 3 години після першого введення препарату.

Важливо зазначити, що таке лікування також важливе з точки зору анте- та інтранатального захисту плода та новонародженої дитини, оскільки зі збільшенням тривалості прелімінарного періоду (особливо 13 годин і більше) кількість гіпоксичних станів плода чітко зростає в результаті патологічної скоротливої діяльності матки, що призводить до порушення матково-плацентарного кровообігу. Частота асфіксії зростає до 18%. Встановлено чітке збільшення кількості дітей з низьким балом за шкалою Апгар зі збільшенням тривалості прелімінарного періоду.

Застосування інгібітора брадикініну пармідину в лікуванні прелімінарного періоду.

Калікреїн-кінінна система (ККС) бере участь у регуляції репродуктивної системи організму. Брадикінін є найважливішим кініном. Брадикінін може бути важливим під час пологів. Деякі автори вказують на різке падіння рівня кініногену з початком пологів, досягаючи максимуму у другому періоді пологів. Деякі лікарі вважають, що вплив кінінів на матку тварин та м'язи матки людини під час вагітності невеликий, і ці дані суперечливі. Вважається, що синтез кінінів зростає під час вагітності та особливо енергійно зростає під час пологів (при нормальних пологах). Тому можна припустити, що кініни беруть активну участь у динаміці фізіологічних пологів. Зниження активності кінінової системи відзначається при слабких пологах (відсутність достатньої м'язової активності матки).

Активність ККС є одним із важливих факторів виникнення скоротливої активності матки під час пологів. При деяких ускладненнях вагітності спостерігається висока активність кініногенезу. Ця обставина призвела до пошуку фармакологічного засобу з антигіпоксичними та антикініновими властивостями.

Пармідин належить до групи антагоністів кінінів і наразі є практично єдиним препаратом з антибрадикініновою дією, зменшуючи або повністю усуваючи основні ефекти ендогенних чи екзогенних кінінів. Пармідин вибірково діє на мітохондрії клітини під час гіпоксії, стабілізуючи їх мембрану, захищаючи від шкідливої дії перекисних реакцій і тим самим посилюючи процеси енергоутворення. Ці дані дозволяють судити про його захисну роль при гіпоксичній гіпоксії клітин.

Наявність антибрадикініну та антигіпоксичної дії забезпечує здатність цього препарату втручатися в метаболізм мозку шляхом регуляції кровотоку та проникності мікросудин мозку, а також підвищення толерантності до кисневого голодування. Перераховані властивості пармідину можуть забезпечити відновлення церебральної гемодинаміки та метаболічних процесів і створення стабільного анаболізму нейроцитів, порушених гіпоксією.

Будучи активним антиоксидантом, препарат знижує потребу організму в кисні, пригнічує перекисне окислення ліпідів, зменшує кількість вільних радикалів, ішемію органів і тканин.

Діючи як ангіопротектор, пармідин зменшує проникність судинної стінки, покращує мікроциркуляцію в судинах, зокрема мозку, легень, сприяє нормалізації еластичності та тонусу судин головного мозку, зменшує процеси тромбоутворення, запобігає утворенню крововиливів. Впливаючи на процеси окисного фосфорилювання, пармідин стабілізує альвеолярну стінку, зменшує вироблення кінінів.

Вищезазначене є підставою для включення до комплексу терапевтичних заходів фармакологічної корекції активності цієї системи за допомогою кінін-негативних засобів.

Однак питання експериментального обґрунтування застосування препаратів, що пригнічують калікреїн-кінінову систему, в акушерській практиці розроблені вкрай недостатньо.

Метод лікування інгібіторами синтезу простагландинів.

Обґрунтування використання інгібіторів синтезу простагландинів. Простагландини відіграють певну роль у початку та перебігу пологів, а інгібітори синтезу простагландинів можуть безпосередньо регулювати частоту та амплітуду скорочень матки, пригнічуючи синтез простагландинів.

Рекомендується використовувати один з найефективніших та широко застосовуваних в акушерській практиці індометацин, який найбільш показаний при підвищеній концентрації ендогенних простагландинів, що клінічно найчастіше проявляється високою амплітудою та частотою скорочень матки. Індометацин повністю пригнічує скорочення матки на 1-8 годин.

Спосіб застосування індометацину. За відсутності біологічної готовності до пологів спочатку вводять внутрішньовенно крапельно розчин сигетину 200 мг протягом 2-2,5 годин, після чого індометацин вводять у дозі 125 мг, при цьому спочатку приймають перорально 1 капсулу (25 мг), а другу дозу вводять ректально у вигляді супозиторія - 1 супозиторій (50-100 мг). Якщо ефекту немає, через 2 години знову рекомендується призначити 100 мг індометацину. Загальна доза протягом дня повинна становити 200-250 мг.

Індометацин є ефективним засобом лікування патологічного прелімінарного періоду, добре переноситься вагітними жінками. Негативного впливу препарату на подальший перебіг пологів, стан плода та новонародженого не відзначено. Курс лікування становить 3-5 днів.

Другим ефективним препаратом є ібупрофен. Препарат добре всмоктується зі шлунково-кишкового тракту. Його всмоктування відбувається найповніше та найшвидше у тонкому кишечнику. Після прийому одноразової дози 200 мг максимальна концентрація препарату в плазмі крові людини становить 15-30 мкг/мл через 1% год. Ібупрофен інтенсивно (до 99%) зв'язується з білками плазми. Ібупрофен швидко виводиться: через 24 години після його прийому ні препарат, ні його метаболіти в крові не виявляються. Ібупрофен призначають перорально у вигляді таблеток по 0,2 г 3-4 рази на день, залежно від даних гістерографії. Курс лікування – до 3 днів.

Найбільш відомі побічні реакції з боку шлунково-кишкового тракту. Розвиток гастропатії може супроводжуватися кровотечею та виразками. Спостерігаються також інші побічні ефекти – зміни функції нирок, печінки, центральної нервової системи, порушення кровотворення, виникнення шкірних синдромів, розвиток алергічних реакцій.

Спосіб лікування бета-адренергічними агоністами. У літературі є поодинокі повідомлення про застосування бета-адренергічного агоніста партусистену у формі ректальних супозиторіїв протягом патологічного прелімінарного періоду. Вважається, що пригнічення скоротливості матки у вагітних здійснюється за механізмом інгібування бета-адренергічних рецепторів, тобто завдяки взаємодії ендогенного бета-адренергічного агоніста з бета-адренергічними рецепторами міометрія, тому існує необхідність діагностики його стану. Запропоновано тест партусистену, що відображає ступінь пригнічення скоротливості матки екзогенним бета-адренергічним агоністом, та тест обзидан, який, ймовірно, може бути використаний для виявлення надлишкового рівня ендогенних бета-адренергічних агоністів та діагностики гіперреакції організму матері на ендогенний бета-адренергічний агоніст.

Нами розроблено метод лікування патологічного прелімінарного періоду бета-адренергічними агоністами: партусистеном, бриканілом (тербуталіном) та алупентом (орципреналіну сульфатом).

Спосіб застосування партусистену. 10 мл препарату, що містить 0,5 мг партусистену, розчиняють у 500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду. Партусистен вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 15-20-30 крапель за хвилину. Тривалість введення препарату становить у середньому 4-5 годин. Надалі, одразу після припинення внутрішньовенного введення препарату, останній призначають у таблетках по 5 мг 6 разів на день. Для зменшення тахікардії вагітні отримували фіноптин по 40 мг 2-3 рази на день.

Подібний метод був використаний для підготовки 180 вагітних жінок з прелімінарним періодом. З них 129 були першородящими (71,7%) та 51 – повторнородящими (28,3%).

Бриканіл та Алупент були застосовані у 208 вагітних жінок віком 18-39 років на 39-41 тижні вагітності. Бриканіл застосовують перорально по 5 мг, а Алупент – внутрішньом’язово у дозі 0,5 мг. Бриканіл викликає зменшення скорочень матки та зменшення амплітуди скорочень через 30-40 хвилин, а через 2-3 години скорочення повністю припиняються. Зміни з боку серцево-судинної системи незначні. Пульс частішає на 15-20 уд/хв, але не більше ніж на 20 хвилин. Систолічний артеріальний тиск не змінюється, а діастолічний тиск знижується на 10 мм рт. ст.

Регулярна родова діяльність настає через 17,8 ± 1,58 години, а середня тривалість пологів у першородящих становить 11,24 ± 0,8 години проти 13,9 ± 0,8 години в контрольній групі без застосування препаратів. Різниця є статистично значущою. У повторнородящих жінок тривалість пологів становить 6,1 ± 0,6 години проти 9,08 ± 0,93 години в контрольній групі. Пологи ускладнилися слабкістю родової діяльності у 12,8 ± 4,9%, а в контрольній групі - у 33,0 ± 4,7%.

При вивченні стану плода та новонародженого було виявлено, що застосування бриканілу зменшило кількість дітей, народжених в асфіксії (10,6%), тоді як у контрольній групі ця кількість була значною (36%). Середня оцінка новонароджених за шкалою Ангара становила 8,51 ± 0,095.

Алупент вводили в дозі 0,5 мг внутрішньом’язово. Після введення препарату скорочення матки припинялися через 40-60 хвилин, але через 2-3 години у більшості вагітних жінок знову виникали слабкі, короткі, нерегулярні скорочення. Зміни з боку серцево-судинної системи були такими ж, як і при застосуванні Бриканілу.

Спонтанні регулярні пологи настали через 10,16 ± 1,12 години після введення Алупенту. Тривалість пологів у першородящих становила 11,3 ± 0,77 години проти 13,9 ± 0,8 години в контрольній групі. Слабкість пологової діяльності відзначена у 18 ± 4,9%, у контрольній групі - у 33 ± 4,7%.

При використанні бета-адреноміметиків для лікування прелімінарного періоду відзначено статистично значуще зниження частоти пізнього токсикозу під час пологів. При застосуванні Алупенту пізній токсикоз відзначався у 16,4 ± 4,7%. Це, ймовірно, можна пояснити, з одного боку, змінами гемодинаміки, особливо зниженням діастолічного артеріального тиску, який тісно корелює з кровотоком у міжворсинчастому просторі, та покращенням окисно-відновних процесів у міометрії та плаценті. Виявлено зв'язок між плацентарною недостатністю та порушеннями пологових зусиль. З іншого боку, існує тісний зв'язок між адренергічною системою та ендогенними простагландинами, які під впливом бета-адреноміметиків можуть покращувати синтез простагландинів у плаценті (особливо простациклінового типу) і тим самим сприяти запобіганню виникненню пізнього токсикозу під час пологів.

Протипоказання до застосування бета-адренергічних агоністів: гіпертензія під час вагітності, гіпертензія з артеріальним тиском 150/90 мм рт. ст. і вище, вади серця, інсулінозалежний цукровий діабет, гіпертиреоз, вади розвитку плода, мертвонародження, хоріоамніоніт.

Лікарський сон-відпочинок протягом прелімінарного періоду. Вночі, якщо після введення вищезазначених препаратів (ціазепам, бета-адреноагоністи, пармідин тощо) перейми не припиняються, можна повторно ввести 20 мг діазепаму в поєднанні з 50 мг піпольфену та 40 мг розчину промедолу. Якщо вагітна не засинає протягом наступної години, їй призначають стероїдний препарат – Віадріл «Г» у вигляді 2,5% розчину внутрішньовенно, швидко в кількості 1000 мг на 20 мл 40% розчину глюкози. Щоб запобігти можливому подразненню проколотої вени, перед ін'єкцією Віадрілу вводять 5 мл 0,5% розчину новокаїну.

Після вживання зазначеної дози Віадрилу жінка швидко, буквально протягом перших 3-5 хвилин і без стадії збудження, засинає, що триває на тлі попереднього прийому діазепаму, піпольфену та промедолу.

Віадрил (предіон для ін'єкцій) добре розслаблює м'язи, не має суттєвого впливу на дихання та серцево-судинну систему, а завдяки слабкому впливу на вуглеводний обмін може використовуватися при цукровому діабеті.

Замість Віадрилу внутрішньовенно можна застосовувати оксибутират натрію в дозі 10-20 мл 20% розчину. Препарат зазвичай добре переноситься, він не робить суттєвого впливу на серцево-судинну систему, дихання, печінку чи нирки. При швидкому внутрішньовенному введенні можливі рухове збудження, судомні посмикування кінцівок та язика.

Антагоністи кальцію. Визнання важливості ролі іонів кальцію в скороченнях міометрія дозволило використовувати їх для підготовки вагітних жінок та лікування патологічного прелімінарного періоду.

Ніфедипін ми застосовували за такою методикою: 3 таблетки ніфедипіну по 10 мг кожна вводили по черзі з інтервалом у 15 хвилин (загальна доза 30 мг). Було обстежено 160 вагітних жінок. Тривалість прелімінарного періоду становила понад 12 годин.

У групі першородящих жінок загальний відсоток соматичних захворювань становив 27%, ускладнена вагітність у 65,5% вагітних. У групі повторнородящих жінок соматичні захворювання виявлені у 34,2%, ускладнена вагітність у 31,5%.

У 63,7% жінок після застосування ніфедипіну було досягнуто стійкого токолітичного ефекту. Середня тривалість пологів у першородящих становила 15,4 ± 0,8 години, у повторнородящих - 11,3 ± 0,77 години. Пологи ускладнювалися слабкістю родової діяльності у 10,6% випадків. Швидкі та стрімкі пологи спостерігалися у 4,3 ± 0,85%. Негативного впливу ніфедипіну на організм матері, плода чи новонародженої дитини не виявлено.

Основними клінічними показаннями для застосування антагоністів кальцію при лікуванні вагітних у прелімінарному періоді є:

• наявність частих скорочень матки з симптомами дискомфорту, порушення сну та відпочинку;
• поєднання скорочень матки з симптомами порушення функції плода, спричиненими тривалим прелімінарним періодом;
• наявність підвищеного тонусу матки та симптомів порушення життєдіяльності плода;
• протипоказання до застосування інших препаратів (бета-адренергічних агоністів, інгібіторів синтезу простагландинів тощо);
• наявність серцево-судинної патології у вагітних.

Комбіноване лікування антагоністами кальцію, бета-адренергічними агоністами та глюкокортикоїдами. У вагітних з високим ризиком розвитку слабкості пологової діяльності, з поганою переносимістю бета-адренергічних агоністів розроблена схема комбінованого застосування антагоніста кальцію - ніфедипіну, бета-адренергічного агоніста - партусистену та глюкокортикоїдів - дексаметазону в половинних дозах.

Комбінований токоліз з антагоністами кальцію та бета-адренергічними агоністами дозволяє використовувати значно нижчі дози цих препаратів; менше змін ЕКГ у матері та частоти серцевих скорочень у плода; частота тяжких побічних ефектів вища при застосуванні лише партусистену.

Глюкокортикоїди (цексаметазон у дозі 12 мг/добу) пригнічують синтез простацикліну протягом 2 днів, знижують ступінь постнатальної гіпоксії за рахунок збільшення легеневого сурфактанту, що покращує перенесення кисню через альвеолярні мембрани, збільшують синтез ниркових ПГ та арахідонової кислоти, а в клінічних умовах призводять до скорочення тривалості пологів та їх початку.

Таким чином, при розробці тактики ведення вагітних з патологічним прелімінарним періодом необхідно виходити з низки міркувань. По-перше, велике значення в патогенезі цього ускладнення мають різні психогенні фактори, особливо у жінок з ознаками недорозвинення репродуктивної системи та недостатньо вираженою готовністю до пологів. По-друге, очевидно, що вагітна жінка, яка відчуває незвично болісні скорочення матки, а також постійний біль внизу живота та крижів, потребує належного відпочинку та припинення виснажливого болю. Тому в комплексній терапії патологічного прелімінарного періоду слід ширше використовувати спазмолітики, спазмолітичні анальгетики та адренергічні засоби (бриканіл, утопар, ритодрин, партусістен, гінепрал, алупент, бриканіл тощо). Ці речовини дозволяють високоефективно зменшити непродуктивні скорочення матки, створити повний спокій, запобігти порушенням функції плода, розслабити матку та покращити матково-плацентарний кровообіг, що зрештою призводить до зниження показників перинатальної захворюваності та смертності.