Тактика ведення вагітних при прелімінарних переймах

До теперішнього часу немає єдиної тактики ведення вагітних з прелімінарним переймами. Багато вітчизняних акушери вважають, що при прелімінарного періоді показано застосування транквілізаторів, анальгетиків, спазмолітиків, естрогенів. Ф. Аріас (1989) показав, що у вагітної з регулярними переймами, але без структурних змін шийки матки родова діяльність припиняється після призначення 0,015 г морфіну або 0,2 г секобарбітал, і в цьому випадку можна говорити про хибну родової діяльності. Ймовірно, як показують сучасні експериментальні та клінічні дані, є опіоїдні гальмування виділення окситоцину під час вагітності та пологів.

За останні роки розроблені методи фізичного впливу - голкорефлексотерапія.

Розроблено метод лікування тривалих прелімінарних сутичок електроаналгезія. Електроаналгезія веде до того, що у частини вагітних перейми повністю припиняються і через 3-7 днів встановлюється регулярна родова діяльність, що завершується мимовільними пологами. Автори вважають, що це обумовлено нормалізацією процесів саморегуляції в центральній нервовій системі і вегетаційного рівноваги. Проведення електроаналгезії при наявності сутичок і відсутності структурних змін в шийці матки дозволяє зіставити діагностику прелімінарного періоду та первинної слабкості пологової діяльності, визначити зацікавленість центральної нервової системи у виникненні аномалій пологової діяльності. У цих спостереженнях припинення прелімінарних сутичок, перехід латентної фази в активну, вказують на створення оптимальних умов для мимовільного розродження.

Для вибору найбільш раціонального ведення вагітних були вивчені чотири групи вагітних жінок з прелімінарним переймами:

1. контрольна група - втручання не проводилися;
2. створення гормонально-вітамінно-глюкозо-кальцієвого фону;
3. родовозбуждение окситоцином;
4. центральна регуляція моторної активності матки диазепамом (седуксен, сибазон).

Порівняльний аналіз тривалості пологів з урахуванням тривалості прелімінарного періоду в зазначених вище групах показав наступне. Тривалість пологів зростала у всіх групах, крім останньої. У 2-й групі у 34% вагітних жінок родовозбуждение було неефективним, т. Е. Не привело до розв'язування регулярної родової діяльності. При цьому частота розвитку слабкості родової діяльності тут виявилася максимальною - 38,5%. У цій же групі, як і в групі вагітних, де застосовувався медикаментозний сон-відпочинок, відзначена найбільша частота передчасного відходження вод.

Найбільш сприятливою виявилися групи вагітних, яким застосовувалися діазепам, бета-адреноміметики, інгібітор брадикинина - пармидин, інгібітори синтезу простагландинів.

Спосіб центральної регуляції диазепамом. При застосуванні діазепаму (седуксену) в дозах 10-40 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно не відзначено негативного впливу на організм вагітної жінки, стан внутрішньоутробного плода та новонародженого, а також матково-плацентарну гемодинаміку. Важливо, що препарат має виражену релаксуючу дію на міометрій.

Методика введення діазепаму. Діазепам (седуксен) рекомендують застосовувати в дозі 10-20 мг стандартного розчину (1 ампула містить 2 мл або 10 мг діазепаму). Переважно вводити внутрішньовенно на фізіологічному розчині натрію хлориду в кількості 20 мл, без домішки інших лікарських засобів, повільно, з розрахунку 1 мл (5 мг) протягом 1 хв, щоб уникнути можливої появи диплопії або легкого запаморочення, що виникають при швидкому введенні діазепаму. Загальна доза препарату протягом доби у вагітних не повинна перевищувати 40 мг. При відсутності ефекту повторне введення призначають не раніше, ніж через 3 год з моменту першої ін'єкції.

При цій методиці відзначена, найменша тривалість пологів у порівнянні з іншими групами - 12,8 ч у першо- і 7,5 ч - у повторнородящих відповідно проти 15,7 і 10,3 год.

Слабкість родової діяльності спостерігалася у вагітних в 31% випадків в контрольній групі проти 3,4% в групі із застосуванням діазепаму.

Істотно відзначити, що в цій групі в 63% випадків перехід прелімінарних сутичок в регулярну пологову діяльність відбувався протягом 6 годин після введення препарату. У 8% вагітних прелімінарні перейми припинялися, а в подальшому виникали через 1 - 2 діб з нормальним перебігом пологів. За даними гістерографії, в середньому через 8 годин після введення препарату встановлювалася спонтанна пологова діяльність, яка закінчувалася мимовільними пологами із загальною тривалістю родового акту 10 ч.

Всі діти народилися з оцінкою за шкалою Апгар 8-10 балів, в подальшому, до виписки зі стаціонару, вони розвивалися без особливостей.

За даними багатоканальної зовнішньої гістерографії виявлено, що після введення діазепаму через 20-30 хв маткові скорочення протягом 3 ч набували більш рідкісний характер - 1-2 скорочення за 10 хв; відзначалася більш координована родова діяльність; з'являлися скорочення в області дна і тіла матки, а в області нижнього сегмента матки скорочення не реєструвалися. Чітко зростала інтенсивність маткових скорочень, незважаючи на те, що тривалість пауз між ними видовжувалася. Спостерігалося зниження на 3-6 мм підвищеного базального тонусу матки.

Можливий механізм дії діазепаму полягає, по-видимому, в зменшенні психічного напруження і страху завдяки нормалізації центральних структур, розташованих в лімбічної області, на яку, як відомо, діє діазепам, регулюючи скоротливу активність матки. При патологічному перебігу прелімінарного періоду з'являється дифузний характер порушень біоелектричної активності кори головного мозку, т. Е. Порушення виникають в підкоркових стовбурових ретикулярних утвореннях. Основним показанням для застосування діазепаму при прелімінарних переймах є порушення нервово-психічного статусу у вагітної жінки.

Виявлено зміни збудливості міометрія до і через кожні 30 хв після введення діазепаму (дані окситоцинового тесту). Збудливість міометрія підвищувалася, стаючи, за даними окситоцинового тесту, чітко позитивної на 1-2-й хвилині, після введення препарату - з 3-4-ї хвилини. У вагітних з високою збудливістю міометрія діаеепам залишався вірним функціональних властивостей міометрія. Ці дані дозволили припустити, що є й інший механізм дії діазепаму - за рахунок підвищення чутливості окситоцинових зон, які є в лімбічної області і в свою чергу змінюють реактивність міометрія.

Комплексні клініко-фізіологічні дослідження в поєднанні з визначенням естрогенної насиченості організму методом люмінесцентної мікроскопії дозволили виробити таку методику лікування патологічного прелімінарного періоду диазепамом у вагітних з відхиленнями психосоматичного статусу.

При встановленні у вагітних жінок з патологічним перебігом прелімінарного періоду відсутності естрогенної готовності і незрілої або созревающей шийки матки вводять: фолликулин по 10000 ОД внутрішньом'язово на ефірі 2 рази на добу з інтервалом в 12 ч; спазмолітики - розчин ганглерона 1,5% - 2 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно на 40 мл 40% розчину глюкози; діазепам в дозі 10-20 мг стандартного розчину за описаною вище методикою з урахуванням маси тіла вагітної жінки. При відсутності ефекту повторне введення препарату в дозі 10-20 мг призначається не раніше ніж через 3 год з моменту першої ін'єкції препарату.

Істотно відзначити, що подібне лікування важливо також і в плані анте- і інтранатальної охорони плода та новонародженого дитини, бо зі зростанням тривалості прелімінарного періоду (особливо 13 год і більше) чітко збільшується кількість гіпоксичних станів плода як результат патологічної скорочувальної діяльності матки, що веде до порушення матково-плацентарного кровообігу. Частота асфіксій зростає до 18%. Встановлено виразне підвищення кількості дітей з низькою оцінкою за шкалою Апгар при зростанні тривалості прелімінарного періоду.

Застосування інгібітору брадикинина - пармідін при лікуванні прелімінарного періоду.

Калікреїн- кінінова система (ККС) включається в регуляцію функції репродуктивної системи організму. Найбільше значення серед кининов має брадикинин. Брадикинин може мати значення в процесі пологів. Деякі автори вказують на різке падіння рівня кининогена з початком родової діяльності, що досягає максимуму в II періоді пологів. Деякі лікарі вважають, що вплив кінінів на матку тварин і м'язів матки людини під час вагітності мало і ці дані суперечливі. Вважається, що синтез кінінів наростає протягом вагітності і особливо енергійно підвищується під час пологів (при нормальній родової діяльності). Тому можна припустити активну участь кининов в динаміці фізіологічних пологів. Відзначено зниження активності системи кінінів при слабкості родової діяльності (відсутність достатньої м'язової активності матки).

Активність ККС є одним з важливих чинників виникнення скорочувальної діяльності матки під час пологів. При деяких ускладненнях вагітності спостерігається висока активність кініногенез. Ця обставина привела до пошуку фармакологічного засобу, що володіє антигіпоксичні і антикінінову властивостями.

Пармідін відноситься до групи антагоністів кининов і є в даний час практично єдиним препаратом антибрадикінінову дії, що зменшує або повністю усуває основні ефекти ендогенних або екзогенних кининов. Пармідін при гіпоксії вибірково діє на мітохондрії клітини, стабілізуючи їх мембрану, захищаючи від шкідливої дії перекисних реакцій і тим самим посилюючи процеси енергоутворення. Ці дані дозволяють судити про його протекторної ролі в гіпоксичної гіпоксії клітин.

Наявність антибрадикінінову і антигіпоксичної дії забезпечує здатність даного препарату втручатися в метаболізм мозку за допомогою регуляції кровотоку і проникності мікросудин мозку, а також підвищенням витривалості до кисневого голодування. Перераховані властивості пармідін можуть забезпечувати відновлення церебральної гемодинаміки і обмінних процесів і створення стійкого анаболізму нейроцитів, порушених під впливом гіпоксії.

Будучи активним антиоксидантом, препарат знижує потребу організму в кисні, гальмує перекисне окислення ліпідів, зменшує кількість вільних радикалів, ишемизацию органів і тканин.

Діючи в якості ангіопротектор, пармидин знижує проникність судинної стінки, покращує мікроциркуляцію в судинах, в тому числі головного мозку, легенів, сприяє нормалізації еластичності і тонусу мозкових судин, зменшує процеси тромбоутворення, перешкоджає утворенню крововиливів. Впливаючи на процеси окисного фосфорилювання, пармидин стабілізує альвеолярную стінку, зменшує вироблення кінінів.

Вищевикладене є підставою для включення в комплекс лікувальних заходів фармакологічної корекції активності цієї системи за допомогою кінінонегатівних засобів.

Однак питання експериментального обґрунтування використання лікарських препаратів, що пригнічують калікреїн- кінінову систему, в акушерській практиці розроблені вкрай недостатньо.

Спосіб лікування інгібіторами синтезу простагландинів.

Обгрунтування застосування інгібіторів синтезу простагландинів. Простагландини відіграють роль у виникненні та розв'язанні пологової діяльності, а інгібітори синтезу простагландинів можуть прямо регулювати частоту і амплітуду маткових скорочень за рахунок пригнічення синтезу простагландинів.

Рекомендують застосовувати один з найбільш ефективних і широко використовуваних в акушерській практиці індометацин, який найбільш показаний при підвищеній концентрації ендогенних простагландинів, що клінічно найчастіше проявляється у високій амплітуді і частоті маткових скорочень. Індометацин повністю пригнічує маткові скорочення протягом 1-8 ч.

Методика застосування індометацину. При відсутності біологічної готовності до пологів попередньо вводять внутрішньовенно крапельно розчин сігетіна в дозі 200 мг протягом 2-2,5 год, після чого починається введення індометацину в дозі 125 мг, при цьому спочатку приймається всередину 1 капсула (25 мг), а друга доза вводиться ректально у вигляді свічки - 1 свічка (50-100 мг). При відсутності ефекту, через 2 год знову рекомендують призначити 100 мг індометацину. Загальна доза протягом доби повинна складати 200-250 мг.

Індометацин є ефективним засобом для лікування патологічного прелімінарного періоду, добре переноситься вагітними жінками. Негативного впливу препарату на подальший перебіг пологів, стан плода та новонародженого не відзначено. Курс лікування 3-5 днів.

Другим ефективним препаратом є ібупрофен. Препарат добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту. Найбільш повно і швидко його всмоктування відбувається в тонкому кишечнику. Після прийому одноразової дози 200 мг максимальна концентрація препарату в плазмі крові людей становить 15-30 мкг / мл через 1% ч. Ібупрофен інтенсивно (до 99%) зв'язується з білками плазми. Виведення ібупрофену відбувається швидко: через 24 годин після його прийому в крові не визначається ні препарат, ні його метаболіти. Ібупрофен призначають всередину у вигляді таблеток по 0,2 г 3-4 рази на день в залежності від даних гістерографії. Курс лікування до 3 діб.

Найбільш відомі несприятливі реакції з боку шлунково-кишкового тракту. Розвиток гастропатий може супроводжуватися кровотечами і появою виразок. Спостерігаються й інші побічні явища - зміни функції нирок, печінки, центральної нервової системи, порушення гемопоезу, виникнення шкірних синдромів, розвиток алергічних реакцій.

Спосіб лікування бета-адреноміметиками. У літературі є поодинокі повідомлення про застосування при патологічному прелімінарного періоді бета-адреномиметика партусістен у вигляді ректальних свічок. Вважають, що гальмування скорочувальної діяльності матки у вагітних здійснюється бета-адренорецепторного ингибирующим механізмом, т. Е. За рахунок взаємодії ендогенного бета-адреномиметика з бета-адренорецепторами міометрія, тому виникає потреба діагностики його стану. Були запропоновані партусістеновий тест, що відображає ступінь інгібування скоротливої діяльності матки екзогенних бета-адреномиметиком, і обзідановий тест, який, ймовірно, можна використовувати і для виявлення надмірного вмісту ендогенного бета-адреномиметика, а також для діагностики гіперреакції організму матері на ендогенний бета-адреноміметик.

Нами розроблена методика лікування патологічного прелімінарного періоду бета-адреноміметиками: партусістеном, бріканілом (тербуталіном) і алупент (орципреналіну сульфат).

Методика застосування партусістен. 10 мл препарату, що містить 0,5 мг партусістен розчиняють в 500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду. Партусістен вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 15-20-30 крапель в хвилину. Тривалість введення препарату в середньому 4-5 ч. В подальшому, відразу після припинення інфузії препарату, останній призначають в таблетках по 5 мг б раз на добу. Для зменшення тахікардії вагітні отримували финоптин по 40 мг 2-3 рази на добу.

Подібною методикою підготовлено 180 вагітних з прелімінарним періодом. З них 129 були первістки (71,7%) і 51 повторнородящая (28,3%).

Бріканіл і алупент застосовували у 208 вагітних у віці 18-39 років при терміні вагітності 39-41 тижнів. Бріканіл застосовують по 5 мг всередину, а алупент - в дозі 0,5 мг внутрішньом'язово. Бріканіл викликає уражень маткових скорочень і зниження амплітуди скорочень через 30-40 хв, а через 2-3 год перейми повністю припиняються. Зміни з боку серцево-судинної системи незначні. Пульс частішає на 15-20 уд / хв, але не більше ніж на 20 хв. Систолічний артеріальний тиск не змінюється, а діастолічний зменшується на 10 мм рт. Ст.

Регулярна родова діяльність настає через 17,8 ± 1,58 год, а середня тривалість пологів у первісток складає 11,24 ± 0,8 год проти 13,9 ± 0,8 год в контрольній групі без застосування ліків. Різниця статистично достовірно. У повторнородящих тривалість пологів становить 6,1 ± 0,6 год проти 9,08 ± 0,93 в контрольній групі. Пологи ускладнилися слабкістю родової діяльності у 12,8 ± 4,9%, а в контрольній групі - у 33,0 ± 4,7%.

При вивченні стану плода та новонародженого встановлено, що застосування бріканіл знизило кількість дітей, що народилися в асфіксії (10,6%), в той час як в контрольній групі це число було значним (36%). Середня оцінка новонароджених за шкалою Ангар була 8,51 ± 0,095.

Алупент застосовувався в дозі 0,5 мг внутрішньом'язово. Після введення препарату скорочення матки припинялися через 40-60 хв, однак через 2-3 год у більшості вагітних знову відзначалися слабкі, короткі, нерегулярні перейми. Зміни з боку серцево-судинної системи були такі ж, як і при застосуванні бріканіл.

Спонтанна регулярна родова діяльність наступала через 10,16 ± 1,12 год після введення алупента. Тривалість пологів у первісток склала 11,3 ± 0,77 год проти 13,9 ± 0,8 год в контрольній групі. Слабкість родової діяльності відзначена у 18 ± 4,9%, в контрольній групі - 33 ± 4,7%.

При застосуванні бета-адреноміметиків з метою лікування прелімінарного періоду відзначено статистично достовірне зменшення кількості пізнього токсикозу під час пологів. При введенні алупента пізній токсикоз відзначений у 16,4 ± 4,7%. Ймовірно, це можна пояснити, з одного боку, зміною гемодинаміки, особливо зменшенням діастолічного артеріального тиску, яке тісно корелює з кровотоком в межворсінчатом просторі, поліпшенням окисно-відновних процесів в міометрії і плаценті. Виявлено взаємозв'язок плацентарної недостатності і аномалій родових сил. З іншого боку, є тісний взаємозв'язок між адренергической системою і ендогенними простагландинами, які можуть під впливом бета-адреноміметиків покращувати синтез простагландинів в плаценті (особливо типу простацикліну) і тим самим сприяти профілактиці виникнення пізнього токсикозу під час пологів.

Протипоказання до застосування бета-адреноміметиків: гіпертензія вагітних, гіпертонічна хвороба з артеріальним тиском 150/90 мм рт. Ст. І вище, пороки серця, інсулінозалежний цукровий діабет, гіперфункція щитовидної залози, вади розвитку плода, мертвий плід, хорионамнионит.

Медикаментозний сон-відпочинок при прелімінарного періоді. У нічний час доби, якщо після введення зазначених вище лікарських засобів (ціазепам, бета-адреноміметики, пармидин і ін.) Перейми не припинилися, можна повторно ввести 20 мг діазепаму в поєднанні з 50 мг піпольфену і 40 мг розчину промедолу. Якщо протягом наступної години вагітна не засинає, їй призначають стероїдний наркотик - віадріл «Г» у вигляді 2,5% розчину внутрішньовенно, швидко в кількості 1000 мг на 20 мл 40% розчину глюкози. З метою профілактики можливого роздратування пунктіруемому вени перед ін'єкцією віадріл вводять 5 мл 0,5% розчину новокаїну.

Після застосування зазначеної дози віадріл у жінки швидко, буквально протягом перших 3-5 хв і без стадії збудження настає сон, що триває на тлі попереднього введення діазепаму, піпольфену і промедолу.

Віадріл (предіон для ін'єкцій) добре розслабляє мускулатуру, не робить істотного впливу на дихання і серцево-судинну систему, в зв'язку з маловираженим впливом на вуглеводний обмін може застосовуватися при цукровому діабеті.

Замість віадріл може бути використаний натрію оксибутират внутрішньовенно в дозі 10-20 мл 20% розчину. Препарат зазвичай добре переноситься; не впливає суттєво на серцево-судинну систему, дихання, печінку, нирки. При швидкому внутрішньовенному введенні можливі рухове збудження, судомні посмикування кінцівок і язика.

Антагоністи кальцію. Визнання важливості тієї ролі, яку відіграють іони кальцію при скороченнях міометрія, дозволило застосувати їх для підготовки вагітних та лікування патологічного прелімінарного періоду.

Нами застосовувався ніфедипін за такою методикою: 3 таблетки ніфедипіну по 10 мг кожна призначалися по черзі з інтервалом в 15 хв (загальна доза 30 мг). Було обстежено 160 вагітних. Тривалість прелімінарного періоду склала більше 12 ч.

У групі первісток загальний відсоток соматичних захворювань склав 27%, ускладнений перебіг вагітності у 65,5% вагітних. У групі повторнородящих соматичні захворювання виявлені у 34,2%, ускладнений перебіг вагітності у 31,5%.

У 63,7% жінок після застосування ніфедипіну отриманий стійкий токолитический ефект. Середня тривалість пологів у первісток склала 15,4 ± 0,8 год, у повторнородящих - 11,3 ± 0,77 год. Пологи ускладнилися слабкістю родової діяльності в 10,6% випадків. Швидкі і стрімкі пологи спостерігалися в 4,3 ± 0,85%. Не виявлено негативного впливу ніфедипіну на організм матері, плода, новонародженої дитини.

Основними клінічними показаннями для застосування антагоністів кальцію при лікуванні вагітних в прелімінарного періоді є:

• наявність частих маткових скорочень з явищами дискомфорту, порушенням сну і відпочинку;
• поєднання маткових скорочень з симптомами порушення життєдіяльності плода, зумовленими тривалим прелімінарним періодом;
• наявність підвищеного тонусу матки і симптомів порушення життєдіяльності плода;
• протипоказання до застосування інших лікарських засобів (бета-адреноміметики, інгібітори синтезу простагландинів та ін.);
• наявність серцево-судинної патології у вагітних.

Одночасне лікування антагоністами кальцію, бета-адреноммметмкамн і глюкокортикоїдами. У вагітних високого ризику розвитку слабкості родової діяльності, при поганій переносимості бета-адреноміметиків, розроблена схема поєднаного застосування антагоніста кальцію - ніфедипіну, бета-адреномиметика - партусістен і глюкокортикоїдів - дексаметазону в половинних дозах.

Одночасний токоліз антагоністами кальцію і бета-адреноміметиками дозволяє застосовувати більш низькі дози цих ліків; менше змін ЕКГ у матері і ЧСС у плода; частота виражених побічних ефектів вище при застосуванні одного лише партусістен.

Глюкокортикоїди (цексаметазон в дозі 12 мг / добу) протягом 2 днів пригнічує синтез простацикліну, зменшують ступінь постнатальної гіпоксії за рахунок збільшення легеневого сурфактанта, що покращує перехід кисню через альвеолярні мембрани, підвищують синтез ниркових ПГ і арахідонової кислоти, а в клінічних умовах призводять до вкорочення тривалості пологів і розв'язанню родової діяльності.

Таким чином, розробляючи тактику ведення вагітних при патологічному перебігу прелімінарного періоду, необхідно виходити з ряду міркувань. По-перше, в патогенезі розвитку даного ускладнення великого значення набувають різні психогенні чинники, особливо у жінок з ознаками недорозвинення статевого апарату і недостатньо вираженою готовністю до пологів. По-друге, очевидно, що вагітна жінка, яка має незвично хворобливі скорочення матки, а також постійні болі внизу живота і в крижах, потребує повноцінного відпочинку і в припиненні виснажливих больових відчуттів. Тому в комплексній терапії патологічного прелімінарного періоду більш широке застосування повинні отримати спазмолітики, спазмоанальгетікі і адренергічні засоби (бриканил, ютопар, ритодрин, партусистен, гінепрал, алупент, бриканил і ін.). Ці речовини дозволяють з високою ефективністю знижувати непродуктивні маткові скорочення, створювати повноцінний спокій, попереджати порушення життєдіяльності плода, викликати релаксацію матки і покращувати матково-плацентарний кровообіг, що призводить до зниження в кінцевому підсумку показників перинатальної захворюваності та смертності.