Тактика ведення з неповноцінною лютеїнової фазою поза вагітності

За тестами функціональної діагностики виявлена неповноцінна лютеиновая фаза.

Інфекція, як причина хронічного ендометриту, при якому може бути неповноцінна лютеиновая фаза, виключена. Немає внутрішньоматкових синехій, але може бути гіпоплазія матки, генітальний інфантилізм і пороки розвитку матки без ІЦН. Особливості каріотипу можуть бути чи ні. Сумісності по системі HLA немає. Немає аутоімунних порушень (антикоагулянту червоного вовчака, анти-ХГ і ін.). Одночасно з неповноцінною лютеїнової фази знижений вміст прогестерону в середині лютеїнової фази циклу.

Для підготовки до вагітності може бути використана циклічна гормональна терапія. Призначення тільки гестагенних препаратів в II фазі циклу буде недостатньо, так як знижений рівень прогестерону найчастіше обумовлений низьким рівнем естрогену в I фазу циклу через формування неповноцінного фолікула. В даний час для циклічної гормональної терапії доцільно використовувати препарат Фемостон. Фемостон - комбінований двофазний препарат, що містить в якості естрогенного компонента мікронізований 17бета-естрадіол (2 мг) і в якості гестагенного компонента - дидрогестерон (Дюфастон) 10 мг. Дидрогестерон (Дюфастон) не володіє андрогенну дію і анаболічним ефектом, забезпечує повну секреторну активність ендометрія, сприяє збереженню сприятливого дії естрогенів на ліпідний профіль крові, не робить негативного впливу на вуглеводний обмін. Фемостон призначається по 1 таблетці безперервно 28 днів циклу. Препарат через його естрогенового компонента протипоказаний при вагітності, але якщо вагітність наступила, то нічого страшного немає, так як доза Дюфастона 10 мг не порушує процес овуляції, а цей препарат можна використовувати при вагітності.

На відміну від багатьох гормональних препаратів Фемостон не впливає на гемостаз і не викликає тромбофіліческіх ускладнень.

При відсутності Фемостон або через його високу вартість можна використовувати комбіновану гормональну терапію мікрофолліном і прогестероном.

Використання Дюфастона, як монопрепарата при НЛФ (активний при пероральному введенні, може використовуватися до 20-го тижня вагітності), застосовується перорально. Безпечний і добре переноситься, так як є просторовим изомером натурального прогестерону.

Мікрофоллін (ethinylestradiol) - синтетичний естрогеновий препарат (таблетки містять 50 мкг) призначається з 5 дня циклу в дозі 50 мкг на добу. З 15 по 18 день циклу до 1 таблетці мікрофоллін додають прогестерон по 10 мг внутрішньом'язово (sol. Progesterone oleosoe 0,5% - 2,0), а з 18 по 26 день циклу тільки прогестерон по 10 мг на добу. Замість ін'єкційного прогестерону можна застосовувати дюфастон по 10 мг 2 рази на день в ті ж дні або утрожестан 100 мг 2 рази на добу.

Утрожестан - препарат, повністю ідентичний натуральному прогестерону. Мікронізована форма забезпечує максимальну біодоступність як при пероральному, так і інтравагінальному застосуванні. При вагітності найбільш широко застосовується вагінальна форма (по 1 капсулі 2-3 рази на день) внаслідок досить високої абсорбції, при першому проходженні через ендометрій, високої ефективності і зручності застосування. Утрожестан, як і ендогенний прогестерон, має здатність контролювати рівень андрогенів, що має принципове значення в статевої диференціації плода.

Утрожестан не володіє антигонадотропной активністю, не впливає на ліпідний профіль, артеріальний тиск, метаболізм вуглеводів; завдяки вираженому антіальдостероновий ефекту не викликає затримку рідини в організмі. Основні метаболіти Утрожестан не відрізняються від метаболітів ендогенного прогестерону.

Норколут в даний час з метою підготовки до вагітності використовувати недоцільно, він менш активний в плані секреторної трансформації, впливає на гемостаз, викликаючи гиперкоагуляцию і схильність до тромбозів, несприятливо впливає на ембріон якщо в циклі лікування відбулося зачаття.

Циклічна терапія призначається на 2-3 циклу під контролем графіків ректальної температури. Одночасно з гормональними препаратами призначаються вітаміни для вагітних і фолієва кислота, щоб загальна доза фолієвої кислоти була 400 мкг.

При незначних проявах НЛФ і при чергуванні циклів з НЛФ з нормальними циклами можна підготовку до вагітності провести естроген-гестагенами препаратами за звичайною для контрацептивів схемою. Лікування проводити 2 циклу. В період лікування гальмується овуляція і на відміну препарату спостерігається рібаум-ефект, повноцінна овуляція і відбувається повноцінний розвиток жовтого тіла, що забезпечує секреторну трансформацію ендометрія і підготовку його для імплантації зародка.

Якщо не вдається нормалізувати II фазу циклу вищевказаними методами, в останні роки для підготовки до вагітності успішно застосовують стимуляцію овуляції клостілбегідом або кломифен-цитратом.

Раціональної основою лікування недостатності II фази є забезпечення повноцінної овуляції, так як у більшості жінок неповноцінність лютеїнової фази є наслідком недостатнього дозрівання фолікула.

Механізм стимуляції овуляції кломифенцитрат можна схематично представити наступним чином: кломіфен-цитрат конкурує з 17бета-естрадіолом, блоки руетестрогензавісімие рецептори в гіпоталамусі, який втрачає здатність реагувати на ендогенні естрогени. По механізму зворотного негативного зв'язку посилюється синтез і вивільнення в кровотік гіпофізарних гонадотропінів (ФСГ і ЛГ), що забезпечує стимуляцію дозрівання фолікула і синтез естрогенів. Після досягнення критичного рівня естрогенів в крові, за механізмом зворотного позитивного зв'язку, дається сигнал до початку циклічного овуляторного піку ЛГ. До цього часу закінчується блокуючу дію кломифен-цитрату естрогенових рецепторів в гіпоталамусі, і він знову реагує на ендогенний стероїдний сигнал.

У пацієнток з невиношуванням вагітності з НЛФ до стимуляції овуляції треба ставитися обережно, так каку більшості з них є своя овуляція. Вдаватися до цього виду терапії слід при чергуванні ановуляции з НЛФ. Лікування призначають в дозі 50 мг з 5 дня циклу, 1 раз на добу протягом 5 днів. Побічні явища при застосуванні кломіфену-цитрату спостерігається рідко і, в основному, при використанні великих доз. Найбільш часте ускладнення - збільшення яєчників і утворення кіст. Рідко можуть бути скарги на болі в низу живота, неприємні відчуття в молочних залозах, нудоту, головний біль. Після відміни препарату всі явища зазвичай швидко проходять.

Для правильної оцінки ефективності терапії, визначення часу овуляції, а в подальшому і вагітності доцільний контроль за характером базальної температури. Для діагностики найбільш важкого ускладнення після стимуляції овуляції - гіперстимуляціїяєчників - доцільно проведення УЗД і визначення рівня естрогенів.

Лікування кломіфеном-цитратом не слід проводити більше 3-х циклів поспіль і дозу збільшувати недоцільно. При відсутності овуляторного піку (за графіком ректальної температури) на 14-15 день циклу деякі автори рекомендують при хорошому рівні естрогенів призначати введення хоріального гонадотропіну в дозі 5-10 тис. ОД. При відсутності овуляції хоріонічний гонадотропін повторюють у тій же дозі через 1-2 дня. У цих випадках хориогонин доповнює або заміняє викид ЛГ.

При НЛФ, але нормальному рівні гормонів (прогестерону і естрогену) в II фазу циклу НЛФ найчастіше обумовлена ураженням рецепторного апарату ендометрія. Лікування НЛФ в цій ситуації гормональними препаратами неефективно. Дуже хороші результати, за нашими спостереженнями, отримані при лікуванні електрофорезом Са, починаючи з 5-го дня циклу - 15 процедур. Цей метод можна застосовувати 2 цикли підряд.

Непогані результати отримані при використанні електромагнітного поля потужністю 0,1 мВт / см і частотою 57 Ггц при експозиції 30 хв протягом 10 днів першої фази менструального циклу. Відзначено підвищення рівня прогестерону, нормалізація антиоксидантної активності плазми і поява секреторної трансформації ендометрія.

Хороші результати отримані при використанні голкорефлексотерапії.