Тактика ведення з неповноцінною лютеїновою фазою поза вагітністю

Функціональні діагностичні тести виявили неповну лютеїнову фазу.

Інфекція як причина хронічного ендометриту, який може супроводжуватися неповною лютеїновою фазою, виключається. Внутрішньоматкові спайки відсутні, але можуть бути гіпоплазія матки, генітальний інфантилізм та вади розвитку матки без істміко-цервікальної недостатності. Особливості каріотипу можуть бути присутніми або відсутніми. Сумісність за системою HLA відсутня. Аутоімунні захворювання (вовчаковий антикоагулянт, анти-CG тощо) відсутні. Одночасно з неповною лютеїновою фазою знижений вміст прогестерону в середині лютеїнової фази циклу.

Для підготовки до вагітності може бути використана циклічна гормональна терапія. Призначення лише гестагенних препаратів у другій фазі циклу буде недостатньо, оскільки знижений рівень прогестерону найчастіше пов'язаний з низьким рівнем естрогенів у першій фазі циклу через формування дефектного фолікула. Наразі для циклічної гормональної терапії доцільно використовувати Фемостон. Фемостон - це комбінований двофазний препарат, що містить мікронізований 17β-естрадіол (2 мг) як естрогенний компонент та дидрогестерон (Дюфастон) 10 мг як гестагенний компонент. Дидрогестерон (Дюфастон) не має андрогенної або анаболічної дії, забезпечує повноцінну секреторну активність ендометрію, сприяє підтримці корисного впливу естрогенів на ліпідний профіль крові та не має негативного впливу на вуглеводний обмін. Фемостон призначають по 1 таблетці безперервно протягом 28 днів циклу. Препарат протипоказаний під час вагітності через естрогенний компонент, але якщо вагітність настала, то турбуватися нема про що, оскільки доза Дюфастону 10 мг не порушує процес овуляції, і цей препарат можна використовувати під час вагітності.

На відміну від багатьох гормональних препаратів, Фемостон не впливає на гемостаз і не викликає тромбофільних ускладнень.

За відсутності Фемостону або через його високу вартість може бути використана комбінована гормональна терапія з мікрофоліном та прогестероном.

Застосування Дюфастону як монопрепарату від НЛФ (активний при пероральному застосуванні, можна використовувати до 20-го тижня вагітності), застосовується перорально. Безпечний та добре переноситься, оскільки є просторовим ізомером натурального прогестерону.

Мікрофолін (етинілестрадіол) – синтетичний естрогенний препарат (таблетки містять 50 мкг), який призначають з 5-го дня циклу в дозі 50 мкг на добу. З 15-го по 18-й день циклу до 1 таблетки мікрофоліну додають прогестерон по 10 мг внутрішньом'язово (розчин прогестерону олеозое 0,5% – 2,0), а з 18-го по 26-й день циклу – тільки прогестерон по 10 мг на добу. Замість ін'єкційного прогестерону можна використовувати дюфастон по 10 мг 2 рази на добу в ці ж дні або утрожестан по 100 мг 2 рази на добу.

Утрожестан – препарат, повністю ідентичний натуральному прогестерону. Мікронізована форма забезпечує максимальну біодоступність як при пероральному, так і при інтравагінальному прийомі. Під час вагітності вагінальна форма використовується найбільш широко (1 капсула 2-3 рази на день) завдяки досить високій абсорбції, первинному проходженню через ендометрій, високій ефективності та зручності застосування. Утрожестан, як і ендогенний прогестерон, має здатність контролювати рівень андрогенів, що має фундаментальне значення в статевій диференціації плода.

Утрожестан не має антигонадотропної активності, не впливає на ліпідний профіль, артеріальний тиск, вуглеводний обмін; завдяки вираженому антиальдостероновому ефекту не викликає затримки рідини в організмі. Основні метаболіти Утрожестану не відрізняються від метаболітів ендогенного прогестерону.

Норколут наразі не доцільно використовувати з метою підготовки до вагітності, він менш активний щодо секреторної трансформації, впливає на гемостаз, викликаючи гіперкоагуляцію та схильність до тромбозів, а також має несприятливий вплив на ембріон, якщо зачаття відбувається під час циклу лікування.

Циклічну терапію призначають протягом 2-3 циклів під контролем ректальних температурних діаграм. Поряд з гормональними препаратами призначають вітаміни для вагітних та фолієву кислоту таким чином, щоб загальна доза фолієвої кислоти становила 400 мкг.

У разі незначних проявів НЛФ та чергування циклів при НЛФ з нормальними циклами, підготовку до вагітності можна проводити естроген-гестагенними препаратами за звичайною схемою для контрацептивів. Лікування проводять протягом 2 циклів. У період лікування овуляція пригнічується і після припинення прийому препарату спостерігається рибаум-ефект, відбувається повна овуляція та повний розвиток жовтого тіла, що забезпечує секреторну трансформацію ендометрію та його підготовку до імплантації ембріона.

Якщо не вдається нормалізувати другу фазу циклу за допомогою вищезазначених методів, в останні роки для підготовки до вагітності успішно використовується стимуляція овуляції клостилбегідом або кломіфену цитратом.

Раціональною основою лікування дефіциту II фази є забезпечення повноцінної овуляції, оскільки у більшості жінок дефіцит лютеїнової фази є наслідком недостатнього дозрівання фолікулів.

Механізм стимуляції овуляції кломіфену цитратом схематично можна зобразити наступним чином: кломіфену цитрат конкурує з 17β-естрадіолом, блокуючи естроген-залежні рецептори в гіпоталамусі, який втрачає здатність реагувати на ендогенні естрогени. За механізмом негативного зворотного зв'язку посилюється синтез і вивільнення в кров гіпофізарних гонадотропінів (ФСГ та ЛГ), що стимулює дозрівання фолікулів та естрогенів. Після досягнення критичного рівня естрогенів у крові, за механізмом позитивного зворотного зв'язку, подається сигнал про початок циклічного овуляторного піку ЛГ. До цього часу блокуючий вплив кломіфену цитрату на естрогенні рецептори в гіпоталамусі закінчується, і він знову реагує на ендогенний стероїдний сигнал.

У пацієнток з невиношуванням вагітності при НЛФ до стимуляції овуляції слід підходити з обережністю, оскільки у більшості з них овуляція є власною. Цей вид терапії слід використовувати, коли ановуляція чергується з НЛФ. Лікування призначається в дозі 50 мг з 5-го дня циклу, 1 раз на день протягом 5 днів. Побічні ефекти при застосуванні кломіфену цитрату трапляються рідко і переважно при застосуванні високих доз. Найчастішим ускладненням є збільшення яєчників та утворення кіст. Рідко можуть виникати скарги на біль внизу живота, дискомфорт у молочних залозах, нудоту, головний біль. Після припинення прийому препарату всі явища зазвичай швидко минають.

Для правильної оцінки ефективності терапії, визначення часу овуляції, а згодом і вагітності, доцільно контролювати характер базальної температури. Для діагностики найважчого ускладнення після стимуляції овуляції – гіперстимуляції яєчників – доцільно провести УЗД та визначити рівень естрогенів.

Лікування кломіфену цитратом не слід проводити більше 3 циклів поспіль, а збільшення дози недоцільне. За відсутності овуляторного піку (за даними ректальної температурної діаграми) на 14-15 день циклу деякі автори рекомендують, при хорошому рівні естрогенів, призначати введення хоріонічного гонадотропіну людини в дозі 5-10 тис. одиниць. За відсутності овуляції хоріонічний гонадотропін людини повторюють у тій самій дозі через 1-2 дні. У цих випадках хоріонічний гонадотропін людини доповнює або заміщує сплеск ЛГ.

У разі НЛФ, але нормального рівня гормонів (прогестерону та естрогенів) у II фазі циклу, НЛФ найчастіше викликаний пошкодженням рецепторного апарату ендометрію. Лікування НЛФ у цій ситуації гормональними препаратами неефективне. Дуже хороші результати, за нашими спостереженнями, були отримані при лікуванні Ca-електрофорезом, починаючи з 5-го дня циклу - 15 процедур. Цей метод можна використовувати 2 цикли поспіль.

Хороші результати отримано при використанні електромагнітного поля потужністю 0,1 мВт/см² та частотою 57 ГГц з експозицією 30 хв протягом 10 днів першої фази менструального циклу. Відзначено підвищення рівня прогестерону, нормалізацію антиоксидантної активності плазми та появу секреторної трансформації ендометрію.

Хороші результати отримані за допомогою акупунктури.