Тривала латентна фаза пологів

Латентна фаза пологів - це час між початком родової діяльності і початком активної фази (підйом кривої, що позначає розкриття шийки матки). Середня тривалість латентної фази у першовагітних жінок становить 8,6 год, у повторнородящих - 5,3 ч.

Про тривалої латентній фазі можна говорити у випадках, коли її тривалість становить 20 год у первісток і 14 ч - у повторнородящих жінок.

Діагностика утруднена визначенням часу початку родової діяльності і початку активної фази. У багатьох випадках виявити відмінності між помилковими пологами і латентною фазою пологів важко. Крім того, іноді важко вирішити, чи є це тривалої латентної фазою або ранньої вторинної зупинкою розкриття шийки матки.

Проблема проведення диференціальної діагностики між латентною фазою пологів і помилковими пологами не грає вирішальної ролі доти, поки акушер уникає таких активних втручань, як амніотомія або стимуляція родової діяльності. Вичікувальна тактика не приносить шкоди ні дитині, ні матері. На противагу цьому втручання може призвести до цілого ряду ускладнень і, отже, до перинатальної та материнської захворюваності.

Самим адекватним ознакою початку пологів необхідно вважати згладжування і розкриття шийки матки.

Більш важливе значення має проведення диференційної діагностики між тривалою латентною фазою і ранньої вторинної зупинкою розкриття шийки матки. Перше стан є безпечним, тоді як друге - пов'язане зі значним ризиком невідповідності розмірів плода тазу породіллі. З постановкою діагнозу проблем зазвичай не буває, якщо за вагітною проводилося спостереження протягом декількох годин в пологовому будинку, в результаті чого був зареєстрований чіткий підйом кривої розкриття шийки матки. Проблеми виникають, як правило, в тих випадках, коли вагітні надходять з розкритою на 3-4 см шийкою матки, з вираженим згладжуванням шийки матки, регулярними скороченнями її, але протягом наступних декількох годин подальшого розкриття не відбувається. У цих вагітних можлива вторинна зупинка розкриття шийки матки або тривала латентна фаза. Оскільки при такому збігу обставин диференційний діагноз неможливий, то краще за все, допустивши найгірше (вторинна зупинка розкриття шийки матки), почати проведення необхідних діагностичних і терапевтичних заходів.

Частота. Тривала латентна фаза спостерігається у 1,45% первісток і у 0,33% повторнородящих жінок.

Причини. Найбільш частим етіологічним фактором (близько 50% випадків), що обумовлює тривалу латентну фазу у первісток жінок, є раннє і зайве застосування седативних і знеболюючих засобів під час пологів. У подібних випадках відновлення нормального перебігу пологів зазвичай відбувається після припинення дії цих лікарських засобів. Другою причиною розвитку ускладнення у первісток жінок служить недостатня ступінь зрілості шийки матки на початку пологів. Шийка залишається щільною, незгладжені і нерозкритою.

Найбільш поширена причина тривалої латентної фази у повторнородящих жінок - розвиток помилкових пологів. Якщо вони спостерігаються приблизно у 10% первісток жінок з первинним діагнозом тривалої латентної фази, то у багато з тим же діагнозом вони відзначаються більш ніж в 50% випадків. Різниця в частоті помилкових пологів свідчить про те, наскільки важко встановити початок пологів у повторнородящих жінок.

У 75% породіль з цією аномалією після закінчення латентної фази триває нормальна родова діяльність, що завершується нормальними пологами. У меншого числа жінок після закінчення тривалої латентної фази розвивається інша аномалія - вторинна зупинка розкриття шийки матки (у 6,9% породіль) або тривала активна фаза (у 20,6%). При приєднанні інших аномалій пологової діяльності прогноз є несприятливим, оскільки досить часто (приблизно в SO% випадків) потрібна операція кесаревого розтину. Нарешті, приблизно у 10% породіль з тривалою латентною фазою мають місце помилкові пологи.

Ведення пологів при тривалій латентній фазі пологів

Існує два підходи до ведення вагітних з тривалою латентною фазою: 1) дотримання спокою і 2) стимуляція родової діяльності окситоцином. Обидва методи дозволяють отримати приблизно однакові результати, допомагаючи усунути наявні порушення родової діяльності приблизно в 85% випадків.

При виборі методу ведення необхідно враховувати ступінь втоми і занепокоєння породіллі, головну причину даного ускладнення (передозування седативних засобів, незріла шийка матки), а також перевагу використання того чи іншого методу як для матері, так і для акушера.

Якщо вирішено обрати методом ведення дотримання спокою (лікувальний сон), вагітної слід внутрішньом'язово ввести 0,015 г морфіну з подальшим призначенням секобарбітал.

Морфін. Великий досвід клінічного застосування морфіну показав, що препарат володіє незаперечними перевагами. Морфін забезпечує глибоке знеболювання, що не супроводжується амнезією, не викликає сенсибілізації міокарда до катехоламінів, що не порушує кровотоку і його регуляції в головному мозку, серці, нирках, не робить токсичної дії на печінку, нирки та інші органи. Внутрішньом'язове введення морфіну, поряд з підшкірним, забезпечує оптимальну тривалість його дії, тоді як після його внутрішньовенного введення період напіввиведення (Т _1/2 ) становить всього близько 100 хв. Морфін частково зв'язується з білками плазми. Граничне аналгетичну дію препарату розвивається при концентрації вільного морфіну в плазмі крові 30 нг / мл. З організму морфін виводиться головним чином через нирки, переважно у вигляді глюкуроніду. В експериментах встановлено, що активність морфіну може змінюватися в 7 разів в залежності від часу доби і фази менструального циклу.

Морфін і інші морфіноподібні препарати можуть проникати через плаценту. Було встановлено, що після внутрішньом'язового введення матері 2 мг морфіну на 10 кг маси тіла величина співвідношення концентрацій препарату в організмі плода і в організмі матері збільшується протягом приблизно 1/2 ч. У матері максимальна концентрація морфіну в плазмі крові була досягнута через 1 год після цієї ін'єкції. Морфін проникає в грудне молоко лише в невеликих кількостях, і при лікувальних дозах вони не роблять значного впливу на дитину.

Промедол - вітчизняний синтетичний аналог меперідіна - в 5-6 разів менш активний, ніж морфін, при різних способах введення. Промедол більш безпечний для плода. Але слід пам'ятати, що після введення промедолу (меперідіна) під час пологів у плода можуть розвинутися шкідливі ефекти, залежні від часу введення препарату матері. Тому під час пологів наркотичні аналгезуючі засоби слід вводити тільки в 1-й половині I періоду пологів або в тому випадку, якщо народження дитини має відбутися протягом наступної години. Більш того, промедол дає деякий родостімулірующіх ефект, сприятливо впливає на кровообіг в вагітної матці, що дозволяє розглядати його як засіб вибору в акушерській клініці.

Секобарбітал натрію (секонал) - барбитурат короткої дії. Снодійну дію при одноразовому введенні надає 100-200 мг препарату. Випускається у вигляді таблеток по 100 мг, еліксиру по 4 мг / мл і в ін'єкціях по 250 мг. Секобарбітал надає короткий снодійну дію (менше 4 ч).

Лікування зазначеними препаратами є ефективним: переважна більшість жінок засипають в межах 1 години після його початку і прокидаються через 4-5 год з активною родовою діяльністю або без будь-яких її ознак. Це може наступати за рахунок опиоидного гальмування виділення окситоцину із задньої долі гіпофіза під впливом опіатів, подібних морфіну і опіоїдних пептидів - бета-ендорфін і аналоги енкефалінів.

При такому лікуванні є небезпека зіткнутися з двома можливими проблемами. Перша з них полягає в помилковому призначення великої дози наркотичних засобів жінці з уже наявною активною фазою пологів, яка може через короткий проміжок часу після лікування народити дитину з ознаками пригнічення життєдіяльності. Щоб уникнути цього необхідно уважно оцінити стан родової діяльності ще до призначення лікарської терапії. Якщо все-таки це сталося, перед пологами слід попередити педіатра, щоб він був готовий при необхідності розпочати відповідне лікування новонародженого.

Другою проблемою є призначення невеликих доз препаратів, які часто виявляються неефективними і погіршують перебіг наявного ускладнення. Рекомендовані вище дози адекватні для більшості жінок і можуть бути зменшені тільки у породіль невеликого зросту і з низькою масою тіла. У породіль більшої маси доза морфіну може досягати 20 мг підшкірно. Якщо через 20 хв після введення морфіну спостерігається скорочувальна діяльність матки, необхідно додатково ввести ще 10 мг, при надмірній масі породіллі - 15 мг морфіну.

При вирішенні почати стимуляцію пологової діяльності з допомогою окситоцину використовують його внутрішньовенне крапельне введення; при цьому родова діяльність повинна знаходитися під моніторним контролем. Якщо родова діяльність вже почалася, то для її переходу в активну фазу можуть бути зайвими великі дози препарату. Введення окситоцину необхідно починати з. 0,5-1,0 мОД / хв, поступово підвищуючи дозу з 20-30-хвилинними інтервалами. У більшості породіль з латентною фазою пологів ефект спостерігається при дозах окситоцину, що не перевищують 8 мЕД / хв. Рекомендується розвести 10 ОД окситоцину в 1000 мл 5% розчину глюкози. Введення необхідно проводити за допомогою спеціального перфуеора, підвищуючи поступово дозу кожні 20 хв до розвитку адекватної пологової діяльності.

Терапевтичної помилкою, яку слід уникати при тривалій латентній фазі, є розтин плодового міхура з метою прискорення родової діяльності. Згідно з даними Е. Фрідмана (1978), амніотомія в цьому випадку не приносить успіху.

Крім того, оскільки прогноз при тривалій латентній фазі досить сприятливий і лікування даного порушення зазвичай закінчується упешно, проведення кесаревого розтину в таких випадках не виправдане, якщо немає інших показань, крім аномалії родової діяльності. Здоровий глузд у проведенні операції кесаревого розтину при тривалій латентній фазі відсутня.

[1], [2], [3]