Тривала латентна фаза пологів, що затягнулася

Латентна фаза пологів – це час між початком пологів та початком активної фази (підйом кривої, що вказує на відкриття шийки матки). Середня тривалість латентної фази у першородящих жінок становить 8,6 години, у повторнородящих – 5,3 години.

Продовжену латентну фазу можна розглядати у випадках, коли її тривалість становить 20 годин у першородящих жінок та 14 годин у повторнородящих жінок.

Діагностика ускладнюється часом початку пологів та початком активної фази. У багатьох випадках важко відрізнити помилкові пологи від латентної фази пологів. Крім того, іноді важко визначити, чи це тривала латентна фаза, чи рання вторинна зупинка розкриття шийки матки.

Проблема диференціальної діагностики між латентною фазою пологів та помилковими пологами не відіграє вирішальної ролі, якщо акушер-гінеколог уникає таких активних втручань, як амніотомія або стимуляція пологів. Вичікувальна терапія не шкодить ні дитині, ні матері. Навпаки, втручання може призвести до низки ускладнень і, як наслідок, до перинатальної та материнської захворюваності.

Найбільш адекватною ознакою початку пологів слід вважати згладжування та розкриття шийки матки.

Важливішою є диференціальна діагностика між тривалою латентною фазою та ранньою вторинною зупинкою розкриття шийки матки. Перший стан не є небезпечним, тоді як другий пов'язаний зі значним ризиком тазової невідповідності плода. Зазвичай проблем з діагностикою не виникає, якщо вагітна спостерігалася протягом кількох годин у пологовому будинку, в результаті чого було зафіксовано чітке підняття кривої розкриття шийки матки. Проблеми зазвичай виникають у випадках, коли вагітні жінки надходять з розкриттям шийки матки на 3-4 см, з вираженим згладжуванням шийки матки, регулярними переймами, але подальшого розкриття протягом наступних кількох годин не відбувається. У цих вагітних жінок може бути вторинна зупинка розкриття шийки матки або тривала латентна фаза. Оскільки диференціальна діагностика за таких обставин неможлива, найкраще припустити найгірше (вторинне припинення розкриття шийки матки) та розпочати необхідні діагностичні та терапевтичні заходи.

Частота: Тривала латентна фаза спостерігається у 1,45% першородящих жінок та 0,33% повторнородящих жінок.

Причини. Найпоширенішим етіологічним фактором (близько 50% випадків), що викликає тривалу латентну фазу у першородящих жінок, є раннє та надмірне вживання седативних та знеболювальних препаратів під час пологів. У таких випадках відновлення нормальної родової діяльності зазвичай відбувається після припинення дії цих препаратів. Другою причиною розвитку ускладнень у першородящих жінок є недостатня зрілість шийки матки на початку пологів. Шийка матки залишається щільною, незгладженою та нерозкритою.

Найчастішою причиною тривалої латентної фази у жінок, які народили вперше, є розвиток помилкових пологів. Якщо вони спостерігаються приблизно у 10% першородящих жінок з початковим діагнозом тривалої латентної фази, то у повторнородящих жінок з таким самим діагнозом вони спостерігаються більш ніж у 50% випадків. Різниця в частоті помилкових пологів свідчить про те, наскільки важко встановити початок пологів у жінок, які народили вперше.

У 75% породіль з цією аномалією нормальні пологи продовжуються після латентної фази, завершуючись нормальними пологами. У меншої кількості жінок після затяжної латентної фази розвивається інша аномалія - вторинне припинення розкриття шийки матки (у 6,9% породіль) або затяжна активна фаза (у 20,6%). За наявності інших аномалій пологів прогноз несприятливий, оскільки кесарів розтин потрібен досить часто (приблизно у 100% випадків). Нарешті, помилкові пологи виникають приблизно у 10% породіль із затяжною латентною фазою.

Ведення пологів під час тривалої латентної фази пологів

Існує два підходи до ведення вагітних із тривалою латентною фазою: 1) підтримка спокою та 2) стимуляція пологової діяльності окситоцином. Обидва методи забезпечують приблизно однакові результати, допомагаючи усунути наявні порушення пологової діяльності приблизно у 85% випадків.

Вибираючи метод ведення, необхідно враховувати ступінь втоми та тривожності породіллі, основну причину цього ускладнення (передозування седативних препаратів, незріла шийка матки), а також перевагу використання того чи іншого методу як для породіллі, так і для акушера-гінеколога.

Якщо вирішено обрати метод управління спокоєм (лікувальний сон), вагітній слід ввести 0,015 г морфіну внутрішньом'язово, а потім ввести секобарбітал.

Морфін. Великий досвід клінічного застосування морфіну показав, що препарат має безсумнівні переваги. Морфін забезпечує глибоке знеболення без амнезії, не викликає сенсибілізації міокарда до катехоламінів, не порушує кровотік та його регуляцію в мозку, серці, нирках, а також не має токсичної дії на печінку, нирки та інші органи. Внутрішньом'язове та підшкірне введення морфіну забезпечує оптимальну тривалість його дії, тоді як після його внутрішньовенного введення період напіввиведення (T1 _/2 ) становить лише близько 100 хвилин. Морфін частково зв'язується з білками плазми. Пороговий знеболювальний ефект препарату розвивається при концентрації вільного морфіну в плазмі крові 30 нг/мл. Морфін виводиться з організму переважно через нирки, переважно у формі глюкуроніду. Експерименти показали, що активність морфіну може змінюватися в 7 разів залежно від часу доби та фази менструального циклу.

Морфін та інші морфіноподібні препарати можуть проникати через плаценту. Було виявлено, що після внутрішньом'язового введення матері 2 мг морфіну на 10 кг маси тіла співвідношення концентрацій препарату у плода та матері збільшується приблизно протягом 1/2 години. У матері максимальна концентрація морфіну в плазмі крові досягалася через 1 годину після цієї ін'єкції. Морфін проникає в грудне молоко лише в невеликих кількостях, і в терапевтичних дозах він не має значного впливу на дитину.

Промедол– вітчизняний синтетичний аналог меперидину, у 5-6 разів менш активний за морфін, при різних способах введення. Промедол безпечніший для плода. Але слід пам'ятати, що після введення промедолу (меперидину) під час пологів у плода можуть розвинутися шкідливі наслідки, залежно від часу введення препарату матері. Тому під час пологів наркотичні анальгетики слід вводити лише в першій половині першого періоду пологів або якщо дитина має народитися протягом наступної години. Більше того, промедол має певний стимулюючий пологовий процес ефект, сприятливо впливає на кровообіг у вагітній матці, що дозволяє розглядати його як препарат вибору в акушерській клініці.

Секобарбітал натрію (Секонал) – це барбітурат короткої дії. Одноразова доза 100-200 мг препарату викликає снодійний ефект. Він доступний у формі таблеток по 100 мг, еліксиру 4 мг/мл та ін'єкцій по 250 мг. Секобарбітал викликає короткочасний снодійний ефект (менше 4 годин).

Лікування цими препаратами є ефективним: переважна більшість жінок засинають протягом 1 години після його початку та прокидаються через 4-5 годин з активними пологами або без будь-яких їх ознак. Це може відбуватися через опіоїдне пригнічення вивільнення окситоцину із задньої долі гіпофіза під впливом опіатів, подібних до морфіну, та опіоїдних пептидів – аналогів бета-ендорфіну та енкефаліну.

Існує ризик двох потенційних проблем із цим лікуванням. Перша — це помилкове призначення великої дози наркотичних препаратів жінці, яка вже перебуває в активній фазі пологів, і яка може народити дитину з ознаками пригнічення життєво важливих функцій невдовзі після лікування. Щоб уникнути цього, необхідно ретельно оцінити стан пологів перед призначенням медикаментозної терапії. Якщо це все ж таки станеться, педіатра слід попередити про це перед пологами, щоб він міг бути готовий розпочати відповідне лікування новонародженого за необхідності.

Другою проблемою є введення малих доз препаратів, які часто неефективні та погіршують перебіг існуючого ускладнення. Рекомендовані вище дози є адекватними для більшості жінок і можуть бути зменшені лише у жінок низького зросту та низької маси тіла. У жінок з більшою вагою доза морфіну може досягати 20 мг підшкірно. Якщо через 20 хвилин після введення морфіну спостерігаються скорочення матки, необхідно додатково ввести 10 мг, а у разі надмірної ваги породіллі – 15 мг морфіну.

При прийнятті рішення про початок стимуляції пологів окситоцином, його вводять внутрішньовенно крапельно; пологи слід контролювати. Якщо пологи вже почалися, для початку активної фази можуть не знадобитися великі дози препарату. Окситоцин слід вводити, починаючи з 0,5-1,0 мМО/хв, поступово збільшуючи дозу з інтервалами 20-30 хвилин. У більшості породіль з латентною фазою пологів ефект спостерігається при дозах окситоцину, що не перевищують 8 мМО/хв. Рекомендується розводити 10 ОД окситоцину в 1000 мл 5% розчину декстрози. Введення слід проводити за допомогою спеціального перфузору, поступово збільшуючи дозу кожні 20 хвилин до розвитку адекватних пологів.

Терапевтичною помилкою, якої слід уникати у випадку тривалої латентної фази, є розкриття амніотичного міхура з метою прискорення пологів. За даними Е. Фрідмана (1978), амніотомія в цьому випадку не є успішною.

Крім того, оскільки прогноз при тривалій латентній фазі досить сприятливий, а лікування цього розладу зазвичай успішне, проведення кесаревого розтину в таких випадках не виправдане, якщо немає інших показань, окрім аномалії пологової діяльності. Немає здорового глузду у проведенні кесаревого розтину в тривалій латентній фазі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]