Уповільнене опускання передлежачої частини плода

Визначення. Повільне опускання – це аномально повільна швидкість опускання передлежачої частини плода. Визначення цього стану варіюється залежно від кількості пологів, які мала жінка – у першородящих жінок наявність такої аномалії вказує на максимальний нахил кривої опускання передлежачої частини плода, що дорівнює 1 см/год або менше; про наявність цієї патології у жінки з повторними пологами можна говорити, якщо максимальний нахил кривої опускання дорівнює 2 см/год або менше.

Діагностика. Як і при тривалому активному розкритті, діагноз затримки опускання вимагає визначення тенденції до опускання. Це можна розрахувати на основі двох вагінальних досліджень, проведених з інтервалом в 1 годину, але точність діагнозу зростає, якщо період спостереження триває 2 години та включає щонайменше три вагінальні дослідження.

Нормальна тенденція опускання передлежачої частини плода для первісток становить 3,3 см/год; значення 5-го процентиля становить 0,96 см/год. Для повторнородящих жінок вона становить 6,6 см/год; значення 5-го процентиля становить 2,1 см/год. Значення нижче 1 см/год для первісток та менше 2 см/год для жінок з повторними пологами є патологічними.

Частота: Затримка опускання передлежачої частини плода спостерігається у 4,7% пологів.

Причини. Розбіжність розмірів плода та тазу матері, передозування транквілізаторів, регіональна анестезія та аномальне передлежання плода є настільки частими факторами затримки пологів, що їм слід відвести етіологічну роль. При цьому типі аномалії пологів розбіжність розмірів зустрічається у 26,1% першородящих жінок та у 9,9% жінок при повторних пологах.

Діагностика. Подібно до зупинки опускання, повільне просування передлежачої частини плода спостерігається при його великих розмірах (маса тіла понад 4000 г).

Легкі види аномального передлежання плода (потилиця, повернута назад, поперечне положення голови, асинклітизм), які в більшості випадків не відіграють суттєвої ролі при нормальних розмірах плода, стають важливими причинними факторами у розвитку аномалій пологової діяльності при великому плоді. Аномальне передлежання плода з його великими розмірами часто має фундаментальне значення при природних пологових шляхах або кесаревому розтині.

Через широке застосування епідуральної анестезії в останні роки, вона стала важливим етіологічним фактором порушень рухової активності, пов'язаних з опущенням передлежачої частини плода, та впливає на здатність породіллі тужитися у другому періоді пологів. Жінки, у яких під час пологів застосовується епідуральна анестезія, набагато частіше відчувають порушення опущення передлежачої частини плода – їм частіше роблять кесарів розтин та застосовують акушерські щипці.

У жінок, які народили багато дітей, поширеним етіологічним фактором затримки виходу плода з матки є недостатність виштовхувальних сил матки у другому періоді пологів.

При хороших переймах під час активної фази у них іноді спостерігається зниження активності матки з повним розкриттям шийки матки та відносно високим положенням передлежачої частини плода (від -1 до +1), що можна визначити на основі клінічних ознак (перейми стають значно рідшими та коротшими) за допомогою внутрішньоматкового катетера. Цю просту проблему можна усунути за допомогою м’якої стимуляції окситоцином.

Прогноз. Прогноз пологів при повільному опущенні передлежачої частини плода значною мірою залежить від можливого подальшого повного припинення просування плода по родових шляхах. Породіллі, у яких спостерігається постійне опущення передлежачої частини плода, мають хороший прогноз при неускладнених вагінальних пологах (приблизно 65% випадків). У 25% з них необхідне застосування акушерських щипців. Якщо повільне опущення передлежачої частини плода ще більше ускладнюється його припиненням, прогноз стає несприятливим: у 43% випадків це закінчується кесаревим розтином, у 18% - пологами з використанням акушерських щипців. Крім того, у жінок з повільним проходженням плода по родових шляхах, яким проводилася стимуляція окситоцином або застосовувалися акушерські щипці, перинатальна смертність сягає 69%, частота низької оцінки за шкалою Апгар становить 32%.

Ведення пологів при повільному опущенні передлежачої частини плода

Основною метою лікування є виключення очевидних причин ускладнень, таких як епідуральна анестезія, передозування седативних препаратів, аномальне передлежання плода та великий розмір плода.

За відсутності цих факторів слід запідозрити наявність розбіжності між розмірами плода та тазу матері, особливо у першородящих жінок, що спостерігається приблизно у 30% випадків. Для вирішення цього питання необхідно визначити розміри тазу за допомогою клінічних методів (прийом Гілліса-Мюллера). При виявленні розбіжності слід провести пельвіметрію. Рентгенологічна оцінка розмірів тазу та плода також потрібна у випадках, коли затримка опускання переходить у повну зупинку, що спостерігається у більшості породіль з повільним опусканням та великими плодами. Лікування має бути спрямоване на усунення встановленого етіологічного фактора. При епідуральній анестезії або передозуванні седативних препаратів застосовується вичікувальна тактика до зменшення дії цих факторів. При розбіжності між розмірами плода та тазу матері потрібне розродження шляхом кесаревого розтину, при слабких переймах - стимуляція окситоцином.

Кесарів розтин також є методом вибору для породіль з аномальним передлежанням великого плода.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]