Зупинка опускання передлежачої частини плода

Як відомо, найбільш значне опущення передлежачої частини плода відбувається в кінці першого та особливо в другому періоді пологів. Тому неможливість подальшого просування плода, зупинка або уповільнення опущення є типовими порушеннями другого періоду пологів. Зупинка опущення відзначається, коли плід не просувається по родових шляхах протягом 1 години, що можна встановити за результатами вагінальних досліджень, проведених у відповідний інтервал часу.

Діагностика. Для встановлення діагнозу необхідно провести щонайменше 2 вагінальних дослідження. Визначення характеру просування плода в малому тазу матері ускладнюється тим, що до кінця пологів форма (конфігурація) голівки плода змінюється, що збільшує ймовірність помилок. У багатьох випадках вагінальне дослідження створювало враження, що настала позитивна динаміка, тоді як це було пов'язано лише з появою родової пухлини або конфігурацією голівки.

Помилки такого роду трапляються настільки часто, що Е. Фрідман рекомендує всім породіллям з підозрою на аномалії опускання плода одночасно визначати висоту передлежання плода під час зовнішнього акушерського та вагінального обстежень.

Для визначення характеру опущення передлежачої частини плода під час зовнішнього акушерського огляду слід виконати 1-й та 2-й прийоми Леопольда та оцінити висоту передлежачої частини плода в діапазоні значень від -5 (головка рухома) до +5 (головка глибоко розташована в малому тазі). Цей метод менш точний порівняно з оцінкою положення передлежачої частини плода, що проводиться за допомогою вагінального дослідження. Завдяки одночасному використанню обох методів можна мінімізувати помилки, що виникають через конфігурацію голівки плода.

Частота: Зупинка опускання передлежачої частини плода трапляється приблизно у 5-6% пологів.

Причини: Існує три основні причини зупинки опускання плода: невідповідність розміру плода та тазу матері, аномальне передлежання плода та регіональна анестезія.

У первісток невідповідність розмірів плода та тазу матері викликає це ускладнення у понад 50% випадків. Це спостерігається ще частіше, якщо зупинка відбувається при високому положенні передлежачої частини плода або породілля отримує стимуляцію окситоцином. Е. Фрідман та ін. (1978) повідомляли, що при проведенні епідуральної анестезії у 80,6% первісток згодом спостерігалася зупинка опускання передлежачої частини плода. Таким чином, епідуральна анестезія служить додатковим фактором, що сприяє розвитку цього ускладнення.

Аналогічно, аномальне передлежання плода (потилиця звернена назад) було відзначено у 75,9% жінок із припиненням опускання плода. Однак майже у всіх первісток з аномальним передлежанням плода одночасно діяли інші фактори. У зв'язку з цим важко виділити незалежну роль аномального передлежання плода як етіологічного фактора у припиненні опускання передлежачої частини плода.

У повторнородящих жінок з припиненням просування плода по родових шляхах частота розбіжності між розмірами плода та тазу матері становить лише 29,7%. Частота патологічного передлежання плода або застосування епідуральної анестезії така ж, як і у першородящих жінок.

Прогноз. У вагітних із зупинкою опускання передлежачої частини плода прогноз слід оцінювати з обережністю. Це головним чином пов'язано з тим, що при цій аномалії пологів дуже поширеним етіологічним фактором є невідповідність розмірів плода та тазу матері. Е. Фрідман та ін. (1978) показали, що 30,4% породіль із зупинкою опускання плода потребували кесаревого розтину, 37,6% - застосування акушерських щипців (порожнинних), 12,7% - обертання голівки в щипцях; у 5,1% жінок застосування щипців було невдалим.

Нижче наведено найважливіші прогностичні ознаки у жінок, які народжують із зупинкою передлежачої частини плода:

• рівень положення передлежачої частини плода в момент зупинки (чим вище положення, тим більша ймовірність розбіжності між розмірами плода та тазу матері);
• тривалість затримки (чим вона довша, тим вища ймовірність розбіжності розмірів плода та тазу матері);
• характер опускання передлежачої частини плода після зупинки (якщо швидкість його опускання після зупинки така ж або більша, ніж до цього, можна дати хороший прогноз для нормальних атравматичних пологів).

Зупинка опущення плода пов'язана зі значною материнською та перинатальною захворюваністю, незалежно від того, чи потрібне хірургічне втручання. Найпоширенішим ускладненням є післяпологова кровотеча (12,5% випадків). Загрозуючий стан плода, судячи з низьких балів за шкалою Апгар, є поширеним ускладненням (21,9%). Ускладнені пологи плечового пояса (дистопія плеча) та пов'язана з ними підвищена захворюваність (параліч Ерба, перелом ключиці, травма плода тощо) спостерігаються у 14,1% випадків.

Ведення пологів при зупинці опускання передлежачої частини плода

Після встановлення діагнозу зупинки опускання передлежачої частини плода перші кроки повинні бути спрямовані на виявлення етіологічних факторів. Однак наявність таких очевидних причин, як епідуральна анестезія або аномальне передлежання плода, не повинна заважати лікарю оцінити співвідношення розмірів таза плода та матері. Слід використовувати тест Гілліса-Мюллера, і якщо фіксується вільне просування передлежачої частини плода, виключаючи розбіжність у розмірах, можна шукати інші фактори. Якщо тест Гілліса-Мюллера негативний, слід негайно провести пельвіметрію, а якщо виявлено розбіжність у розмірах плода та таза матері, слід виконати кесарів розтин.

Якщо клінічні дані та дані пельвіметрії виключають розбіжність у розмірах плода та тазу, подальше ведення включає спостереження за породіллею до зникнення ефекту седативних препаратів, регіональну анестезію (якщо вона застосовується) або стимуляцію матки. Обидва підходи вимагають ретельного моніторингу стану матері та плода (внутрішньоматковий тиск, pH голівки плода, пряма електрокардіографія плода). За відсутності диспропорції між голівкою плода та тазом матері показана стимуляція окситоцином, починаючи з малих доз (0,5-1,0 мМО/хв) з поступовим збільшенням з інтервалами щонайменше 20 хвилин. Ефект стимуляції спостерігається протягом наступних 1-1,5 годин. Якщо такий ефект не відзначається протягом 2 годин після початку лікування, ситуацію слід серйозно переоцінити, щоб можлива розбіжність у розмірах плода та тазу не залишилася непоміченою.

Якщо виявлено диспропорцію між розмірами плода та тазу матері, потрібне проведення кесаревого розтину без подальших спроб вагінальних пологів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]