Зупинка опускання передлежачої частини плода

Як відомо, найбільш значне опускання передлежачої частини плода відбувається в кінці I і особливо в II періоді пологів. Тому неможливість подальшого просування плода, зупинка або уповільнення опускання є типовими порушеннями II періоду пологів. Зупинка опускання відзначається, коли протягом 1 год не відбувається просування плода по родовому каналу, що можна встановити за результатами вагінальних досліджень, виконаних з відповідним інтервалом часу.

Діагностика. Для встановлення діагнозу необхідно провести не менше 2 вагінальних досліджень. Визначення характеру просування плода в малому тазу породіллі ускладнюється тим, що до кінця пологів відбуваються зміни форми голівки плоду (конфігурація), що підвищує ймовірність помилок. У багатьох випадках при піхвовому дослідженні складалося враження, що сталася позитивна динаміка, тоді як це пов'язано лише з появою родової пухлини або конфігурацією голівки.

Помилки такого роду зустрічаються настільки часто, що Е. Фрідман рекомендує у всіх породіль з підозрою на аномалії опускання плода визначати висоту стояння його перед частини одночасно при зовнішньому акушерському і влагалищном дослідженнях.

Для визначення характеру опускання передлежачої частини плода при зовнішньому акушерському дослідженні, слід виконати 1-й і 2-й прийоми Леопольда і оцінити висоту стояння передлежачої частини плоду в межах значень від -5 (головка рухлива) до +5 (головка глибоко в малому тазі) . Цей метод менш точний у порівнянні з оцінкою стояння передлежачої частини плоду, що проводиться за допомогою вагінального дослідження. Застосовуючи одночасно обидва методи, можна звести до мінімуму помилки, що виникають у зв'язку зі зміною голівки плоду.

Частота. Зупинка опускання передлежачої частини плода відбувається приблизно в 5-6% пологів.

Причини. Існують три основні причини зупинки опускання: невідповідність розмірів плода і таза матері, неправильне передлежання плода і регіонарна анестезія.

У первісток невідповідність між розмірами плода і таза матері обумовлює дане ускладнення більш ніж в 50% випадків. Це спостерігається навіть частіше, якщо зупинка виникає при високому стоянні перед частини плода або породілля отримує стимуляцію окситоцином. Е. Фрідман і співавт. (1978) повідомили, що при проведенні епідуральної анестезії у 80,6% первісток згодом спостерігалася зупинка опускання передлежачої частини плоду. Таким чином, епідуральна анестезія служить додатковим чинником, що сприяє розвитку цього ускладнення.

Аналогічно неправильне передлежання плода (з потилицею, зверненим назад) відзначено у 75,9% жінок з зупинкою опускання плода. Однак майже у всіх первісток з неправильним передлежанням плода були й інші одночасно діють фактори. У зв'язку з цим важко виділити самостійну роль неправильних предлежаний в якості етіологічного фактора зупинки опускання передлежачої частини плоду.

У багато з зупинкою просування плода по родовому каналу частота невідповідності розмірів плода і таза породіллі становить лише 29,7%. Частота неправильних предлежаний плода або застосування зпідуральной анестезії така ж, як у первісток.

Прогноз. У вагітних з зупинкою опускання передлежачої частини плода про прогнозі слід судити з обережністю. В основному це пояснюється тим, що при даній аномалії родової діяльності дуже частим етіологічним фактором є невідповідність розмірів плода і таза матері. Е. Фрідман і співавт. (1978) показали, що 30,4% породіль з зупинкою опускання плода потрібно кесарів розтин, 37,6% - накладення акушерських щипців (порожнинних), 12,7% - поворот головки в щипці; у 5,1% жінок застосування щипців не принесло успіху.

Нижче вказані найбільш важливі прогностичні ознаки у породіль із зупинкою перед частини плода:

• рівень стояння передлежачої частини плоду до моменту зупинки (чим вище стояння, тим більша ймовірність наявності невідповідності між розмірами плода і таза матері);
• тривалість зупинки (чим вона більша, тим вище ймовірність невідповідності розмірів плода і таза матері);
• характер опускання передлежачої частини плода після зупинки (якщо швидкість опускання її після зупинки така ж або більше, ніж до неї, можна дати хороший прогноз нормальних атравматичногоінструментів пологів).

Зупинка опускання плода супроводжується значною материнської і перинатальної захворюваності, незалежно від того, було потрібно хірургічне втручання. Найбільш часте ускладнення - кровотеча після пологів (12,5% випадків). Загрозливий стан плода, судячи за низькими оцінками за шкалою Апгар, є звичайним ускладненням (21,9%). Утруднене народження плечового пояса (дистопія плічок) і пов'язана з ним підвищена захворюваність (параліч Ерба, перелом ключиці, травми плода та ін.) Спостерігаються в 14,1% випадків.

Ведення пологів при зупинці опускання передлежачої частини плода

Після встановлення діагнозу зупинки опускання передлежачої частини плода перші кроки повинні бути спрямовані на виявлення етіологічних факторів. Однак наявність таких явних причин, як епідуральна анестезія або неправильне передлежання плода, не повинно відводити лікаря від необхідності оцінки співвідношення розмірів плода і таза матері. Слід застосувати прийом Гілліса-Мюллера, і якщо буде зареєстровано вільне просування передлежачої частини плода, що виключає невідповідність розмірів, можна приступити до пошуку інших факторів. При негативній пробі Гілліса-Мюллера необхідно терміново провести пельвиметрія, а при виявленні невідповідності розмірів плода і таза матері - кесарів розтин.

Якщо клінічні дані і дані пельвиметрии виключають невідповідність розмірів плода і таза матері, подальше ведення передбачає спостереження за породіллею в очікуванні ослаблення дії седативних засобів, регіонарної анестезії (якщо вони були використані) або стимуляцію скорочень матки. Обидва підходи вимагають ретельного контролю за станом матері та плоду (внутриматочное тиск, рН з голівки плоду, пряма електрокардіографія плода). При відсутності диспропорції між голівкою плода і тазом матері показана стимуляція окситоцином, починаючи з малих доз (0,5-1,0 мОД / хв) з поступовим їх підвищенням з інтервалами не менше 20 хв. Ефект від стимуляції спостерігається в найближчі 1-1,5 ч. Якщо подібний ефект не відзначений протягом 2 годин після початку лікування слід серйозно переоцінити ситуацію, щоб можливу невідповідність розмірів плода і таза матері не залишилося нерозпізнаним.

При виявленні диспропорції між розмірами плода і тазом матері, необхідна операція кесаревого розтину без подальших спроб проведення пологів через природні родові шляхи.

[1], [2], [3]