УЗД плода

Ультразвукове сканування (УЗД) є високоінформативним, нешкідливим методом обстеження та дозволяє динамічно спостерігати за станом плода. УЗД проводиться при підозрі на багатоплідну вагітність, багатоводдя, позаматкову та нерозвиваючуся вагітність, пузирний занос, синдром затримки розвитку плода та вроджені вади розвитку, а також патологію плаценти (аномалії прикріплення, передчасне відшарування та плацентарна недостатність). Найбільш оптимальними періодами для обстеження є перший триместр, 16-20 та 28-34 тижні вагітності. При ускладненому перебігу вагітності УЗД проводиться на будь-якому терміні.

Спостереження за розвитком вагітності можливе з найраніших термінів. На 3-му тижні вагітності в порожнині матки візуалізується запліднена яйцеклітина діаметром 5-6 мм. На 4-5-му тижні виявляється ембріон у вигляді лінійної ехопозитивної структури довжиною 6-7 мм. Голівка ембріона ідентифікується з 8-9-го тижня як окреме анатомічне утворення округлої форми та середнього діаметра 10-11 мм. Ріст ембріона нерівномірний. Найвищі темпи росту відзначаються в кінці першого триместру вагітності. Найточнішим показником гестаційного віку в першому триместрі є куприково-тім'яна довжина.

Оцінка життєдіяльності ембріона на ранніх термінах базується на реєстрації його серцевої діяльності та рухової активності. Використання М-методу дозволяє реєструвати серцеву діяльність ембріона з 4-5 тижнів. Частота серцевих скорочень поступово збільшується від 150-160/хв на 5-6 тижні до 175-185/хв на 7-8 тижні, з подальшим зниженням до 150/хв до 12-го тижня. Рухова активність виявляється з 7-8-го тижня. Розрізняють 3 типи рухів: рухи кінцівок, тулуба та комбіновані рухи. Відсутність серцевої діяльності та рухової активності свідчить про загибель ембріона. Ультразвукове дослідження в першому та другому триместрах вагітності дозволяє діагностувати нежиттєздатну вагітність, анембріонію, різні стадії самовільного викидня, пузирний занос, позаматкову вагітність, аномалії розвитку матки, багатоплідну вагітність. Ультразвукове сканування має незаперечну перевагу у вагітних з фібромою матки та патологічними утвореннями яєчників.

Під час оцінки розвитку плода у другому та третьому триместрах вагітності основна увага приділяється таким фетометричним параметрам: біпарієтальний діаметр голівки, середній діаметр грудної клітки та живота, а також довжина стегнової кістки. Біпарієтальний діаметр голівки плода визначається з найкращою візуалізацією М-структури від зовнішньої поверхні верхнього контуру тім'яної кістки до внутрішньої поверхні нижнього контуру. Середній діаметр грудної клітки та живота вимірюється на рівні клапанів серця плода та в точці входження пупкової вени в черевну порожнину відповідно. Для визначення довжини стегнової кістки датчик необхідно змістити до тазового кінця плода та, змінюючи кут та площину сканування, досягти найкращого зображення поздовжнього зрізу стегна. При вимірюванні стегна курсори розміщують між його проксимальним та дистальним кінцями.

Ультразвукове дослідження є одним із найточніших методів діагностики синдрому затримки розвитку плода. Ехографічна діагностика синдрому базується на порівнянні фетометричних параметрів, отриманих під час обстеження, зі стандартними параметрами для даного гестаційного віку. Оптимальним і водночас надійним методом визначення очікуваної ваги плода за допомогою ультразвукового дослідження є формула, заснована на вимірюванні біпарієтального розміру голови та окружності живота плода.

Можливості сучасного ультразвукового обладнання дозволяють з високим ступенем точності оцінювати діяльність різних органів і систем плода, а також пренатально діагностувати більшість вроджених вад розвитку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ультразвукова плацентографія

Ультразвукова плацентографія допомагає встановити розташування плаценти, її товщину та структуру. Плацента розташована переважно на передній або задній поверхнях порожнини матки з переходом на одну з її бічних стінок. У меншому відсотку спостережень плацента локалізується на дні матки. Локалізація плаценти на різних термінах вагітності є мінливою. Встановлено, що частота низької плацентації до 20 тижнів вагітності становить 11%. Згодом, як правило, відбувається «міграція» плаценти з нижнього сегмента на дно матки. Тому остаточно судити про розташування плаценти доцільно лише в кінці вагітності.

При неускладненій вагітності I стадія будови плаценти виявляється переважно з 26 тижня вагітності, II стадія – з 32 тижня, а III стадія – з 36 тижня. Поява ехографічних ознак різних стадій будови плаценти раніше встановленого терміну розцінюється як передчасне «старіння» плаценти.

Визначення біофізичного профілю плода

На основі даних ультразвукового дослідження та реєстрації серцевої діяльності плода багато авторів використовують поняття «біофізичний профіль плода», яке включає аналіз 6 параметрів: результатів нестресового тесту (НСТ) під час кардіотокографії та 5 показників, що визначаються під час сканування в режимі реального часу [дихальні рухи плода (ДРП), рухова активність (РА), тонус плода (ТП), об’єм навколоплідних вод (ООВ), ступінь зрілості плаценти (СЗП).

Максимальний бал – 12 балів. Висока чутливість і специфічність тесту біофізичної функції плода пояснюються поєднанням маркерів гострих (НСТ, дихальні рухи, рухова активність і тонус плода) та хронічних (об'єм навколоплідних вод, ступінь зрілості плаценти) порушень внутрішньоутробного розвитку плода. Реактивний НСТ навіть без додаткових даних свідчить про сприятливий прогноз, тоді як при нереактивному НСТ першочергове значення має оцінка інших біофізичних параметрів плода.

Показаннями для визначення БФП плода є ризик розвитку плацентарної недостатності, затримка внутрішньоутробного розвитку, гіпоксія плода та асфіксія новонароджених. Обстеженню підлягають вагітні з гестозом ОПГ, ті, що страждають від тривалої загрози переривання вагітності, з цукровим діабетом та гемолітичною хворобою плода. Оцінка БФП плода може бути використана для прогнозування інфекційних ускладнень при передчасному розриві плодових оболонок. Визначення БФП плода для отримання об'єктивної інформації можливе з самого початку третього триместру вагітності.

Доплерівське дослідження кровотоку в системі мати-плацента-плід. В акушерській практиці найбільшого поширення набув якісний аналіз кривих швидкості кровотоку, показники яких не залежать від діаметра судини та значення кута озвучування. При цьому основне значення надається показникам, що визначають співвідношення швидкостей кровотоку в різні фази серцевого циклу - систоліко-діастолічному співвідношенню (СДШ), пульсаційному індексу (ПІ), індексу резисту (ІР):

SDO= MSK/KDSK, PI= (MSK-KDSK)/SSK, IR= (MSK-KDSK)/MSK,

Де MSV – максимальна систолічна швидкість кровотоку, KDSV – термінальна діастолічна швидкість кровотоку, а MV – середня швидкість кровотоку. Збільшення судинного опору, яке в першу чергу проявляється зменшенням діастолічної складової кровотоку, призводить до збільшення числових значень вищезазначених показників.

Використання сучасного ультразвукового обладнання високої роздільної здатності дозволяє оцінити кровотік у більшості судин плода (аорта, легеневий стовбур, нижня та верхня порожнисті вени, артеріальна протока, загальна, внутрішня та зовнішня сонні артерії, передня, середня та задня мозкові артерії, ниркові артерії, печінкові та пупкові вени, а також артерії верхніх кінцівок). Найбільше практичне значення має вивчення кровообігу в маткових артеріях та їх гілках (дугоподібних, променевих), а також у пупковій артерії. Аналіз кровотоку в аорті плода з патологічними кривими швидкості кровотоку (ШКК) у пупковій артерії дає можливість оцінити тяжкість порушень геодинаміки плода.

Основою механізму, що забезпечує сталість маткового кровотоку під час прогресування вагітності, є зниження преплацентарного опору кровотоку. Це досягається процесом інвазії трофобласта, який полягає в дегенерації м'язового шару, гіпертрофії ендотеліальних клітин та фібриноїдному некрозі кінцевих відділів спіральних артерій, що зазвичай повністю завершується до 16-18 тижня вагітності. Збереження високого опору маткових артерій, зумовлене порушенням або відсутністю інвазії трофобласта, є провідним морфологічним субстратом для порушень матково-плацентарного кровообігу.

У нормі КСК в маткових артеріях після 18-20 тижнів вагітності характеризуються наявністю двофазних кривих з високою діастолічною швидкістю кровотоку. Протягом другої половини неускладненої вагітності числові значення індексів, що відображають опір судинної стінки, залишаються досить стабільними з деяким зниженням до кінця вагітності. При неускладненій вагітності значення СДО в маткових артеріях після 18-20 тижнів не перевищують 2,4. Характерними ознаками патологічних КСК в маткових артеріях є зниження діастолічного компонента кровотоку та поява дикротичної вирізки на початку фази діастоли. Водночас відзначається достовірне збільшення значень СДО, ІР, ПІ.

У нормі у другій половині неускладненої вагітності спостерігається достовірне зниження показників судинного опору в пупковій артерії (ПУ), що виражається у зменшенні числових значень СДО, ІР, ПІ. До 14-15 тижнів вагітності діастолічний кровотік зазвичай не візуалізується (з частотним фільтром 50 Гц), а після 15-16 тижнів його постійно реєструють.

Зниження показників судинного опору в АП протягом другого та третього триместрів вагітності свідчить про зниження судинного опору плаценти, що зумовлено інтенсивним ростом її термінального ложа, внаслідок розвитку та васкуляризації термінальних ворсинок плаценти. При неускладненій вагітності значення СДО в АП не перевищують 3,0.

Найновішим методом, що базується на ефекті Доплера, є кольорове доплерівське картування (КДМ). Висока роздільна здатність методу сприяє візуалізації та ідентифікації найдрібніших судин мікроциркуляторного русла. Використання КДМ дає можливість вивчати кровотік у гілках маткової артерії (аж до спіральних артерій), кінцевих гілках пупкової артерії та міжворсинчастому просторі, що дозволяє вивчати особливості формування та розвитку внутрішньоплацентарної гемодинаміки та, таким чином, своєчасно діагностувати ускладнення, пов'язані з формуванням плацентарної недостатності.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Нормальні параметри плода на УЗД

Хребет плода візуалізується як окремі ехопозитивні утворення, що відповідають тілам хребців. Можлива ідентифікація всіх відділів хребта, включаючи крижі та куприк.

При дослідженні серця плода використовується чотирикамерний зріз, отриманий шляхом суворо поперечного сканування грудної клітки на рівні стулок клапанів. При цьому досить чітко візуалізуються правий і лівий шлуночки, праве і ліве передсердя, міжшлуночкові та міжпередсердні перегородки, стулки мітрального та тристулкового клапанів та клапан овального отвору. Слід зазначити, що з кінця другого триместру і протягом усього третього триместру вагітності спостерігається функціональне переважання правого шлуночка над лівим, що пов'язано з особливостями внутрішньоутробного кровообігу.

Реєстрація дихальних рухів плода допомагає визначити їх зрілість (зрілість дихальних м'язів та нервової системи, яка їх регулює). З 32-33 тижнів дихальні рухи плода стають регулярними та відбуваються з частотою 30-70 рухів/хв. Дихальні рухи – це одночасні рухи грудної клітки та черевної стінки. При ускладненій вагітності кількість дихальних рухів збільшується до 100-150/хв, або зменшується до 10-15/хв; у цьому випадку відзначаються окремі судомні рухи, що є ознакою хронічної внутрішньоутробної гіпоксії.

Використання ехографії дозволяє точно ідентифікувати шлунок, нирки, надниркові залози та сечовий міхур плода. При нормальній вагітності вироблення сечі у плода становить 20-25 мл/год.

З 18-20 тижнів вагітності можливо визначити стать плода. Достовірність визначення чоловічої статі наближається до 100%, а жіночої – до 96-98%. Ідентифікація плода жіночої статі базується на візуалізації статевих губ у вигляді двох гребенів у поперечному перерізі, а плода чоловічої статі – шляхом визначення мошонки з яєчками та/або пенісом.