УЗД плоду

Ультразвукове сканування (УЗС) являє високоінформативний, нешкідливий метод дослідження і дозволяє проводити динамічне спостереження за станом плода. УЗС виробляють при підозрі на багатоплідність, багатоводдя, позаматкову і розвивається вагітність, міхурово занесення, синдром затримки розвитку плода та вроджені вади розвитку, а також патологію плаценти (аномалії прикріплення, передчасне відшарування і плацентарна недостатність). Найбільш оптимальними термінами для обстеження є I триместр, 16-20 і 28-34 тижні вагітності. При ускладненому перебігу вагітності УЗС проводять в будь-які її терміни.

Спостереження за розвитком вагітності можливо з самих ранніх етапів. На 3 тижні вагітності в порожнині матки візуалізується плодове яйце діаметром 5-6 мм. У 4-5 тижнів виявляється ембріон у вигляді лінійної ехопозітівной структури довжиною 6-7 мм. Головка ембріона ідентифікується з 8-9 тижнів як окреме анатомічне утворення округлої форми і середнім діаметром 10- 11 мм. Зростання ембріона відбувається нерівномірно. Найбільші темпи росту відзначаються в кінці I триместру вагітності. Найбільш точним показником терміну вагітності в I триместрі є куприка-тім'яної розмір.

Оцінка життєдіяльності ембріона в ранні терміни грунтується на реєстрації його серцевої діяльності та рухової активності. Використання М-методу дозволяє реєструвати серцеву діяльність ембріона з 4-5 тижнів. Частота серцевих скорочень поступово збільшується від 150-160 / хв в 5-6 тижнів до 175- 185 / хв в 7-8 тижнів з наступним зниженням до 150 / хв до 12 тижня. Рухова активність виявляється з 7-8 тижні. Розрізняють 3 види рухів: руху кінцівками, тулубом і комбіновані руху. Відсутність серцевої діяльності і рухової активності вказує на загибель ембріона. Ультразвукове дослідження в I і II триместрах вагітності дозволяє здійснювати діагностику вагітності, анембріонія, різних стадій мимовільного викидня, міхура занесення, позаматкової вагітності, аномалій розвитку матки, багатоплідної вагітність. Незаперечна перевага має ультразвукове сканування у вагітних з міомою матки і патологічними утвореннями яєчників.

В ході оцінки розвитку плода в II і III триместрах вагітності основна увага акцентують на наступних фетометричних параметрах: біпаріетально розмірі головки, середньому діаметрі грудної клітини та живота, а також довжині стегнової кістки. Визначення біпаріетального розміру голівки плоду виробляють при найкращій візуалізації М-структури від зовнішньої поверхні верхнього контуру тім'яної кістки до внутрішньої поверхні нижнього контуру. Вимірювання середнього діаметра грудної клітки і живота здійснюють відповідно на рівні стулчастих клапанів серця плода і в місці входження пупкової вени в черевну порожнину. Для визначення довжини стегнової кістки датчик необхідно змістити на тазовий кінець плода і, змінюючи кут і площину сканування, домогтися найкращого зображення поздовжнього перерізу стегна. При вимірі стегна курсори встановлюють між його проксимальним і дистальним кінцями.

Ультразвукове дослідження є одним з найбільш точних методів діагностики синдрому затримки розвитку плода. Ехографіческій діагноз синдрому грунтується на зіставленні фетометричних показників, отриманих під час дослідження, з нормативними показниками для даного терміну вагітності. Оптимальною і разом з тим достовірної методикою визначення передбачуваної маси плода за допомогою УЗС є формула, заснована на вимірі біпаріетального розміру головки і окружності живота плода.

Можливості сучасної ультразвукової апаратури дозволяють з високим ступенем точності оцінити діяльність різних органів і систем плода, а також антенатально діагностувати більшість вроджених вад розвитку.

[1], [2], [3], [4], [5]

Ультразвукова плацентографія

Ультразвукова плацентографія сприяє встановленню локалізації плаценти, її товщини і структури. Плацента розташовується, головним чином, на передній або задній поверхнях порожнини матки з переходом на одну з її бічних стінок. У меншому відсотку спостережень плацента локалізується в дні матки. Локалізація плаценти в різні терміни вагітності відрізняється варіабельністю. Встановлено, що частота низької плацентації до 20 тижнів вагітності складає 11%. Згодом, як правило, відбувається «міграція» плаценти від нижнього сегмента до дну матки. Тому остаточно судити про розташування плаценти доцільно тільки в кінці вагітності.

При неускладненій вагітності I стадія структурності плаценти виявляється переважно з 26 тижнів вагітності, II стадія - з 32 тижнів, III - з 36 тижнів. Поява ехографічних ознак різних стадій структурності плаценти раніше встановлених термінів розцінюється як передчасне «старіння» плаценти.

Визначення біофізичного профілю плода

На підставі даних УЗС та реєстрації серцевої діяльності плода багато авторів використовують поняття «біофізичний профіль плода», що включає аналіз 6 параметрів: результатів нестрессового тесту (НСТ) при кардіотокографії і 5 показників, визначених при скануванні в реальному масштабі часу [дихальні рухи плода (ДДП) , рухова активність (ДА), тонус плода (Т), обсяг навколоплідних вод (ООВ), ступінь зрілості плаценти (СЗП).

Максимальна оцінка становить 12 балів. Висока чутливість і специфічність БФП плода пояснюються поєднанням маркерів гострого (НСТ, дихальні руху, рухова активність і тонус плода) і хронічного (обсяг навколоплідних вод, ступінь зрілості плаценти) порушень стану внутрішньоутробного плода. Реактивний НСТ навіть без додаткових даних свідчить про сприятливий прогноз, в той час як при нереактивного НСТ провідне значення набуває оцінка інших біофізичних параметрів плода.

Показаннями до визначення БФП плода є ризик розвитку плацентарної недостатності, внутрішньоутробної затримки росту плода, гіпоксії плода і асфіксії новонародженого. Обстеженню піддаються вагітні з ОПГ-гестозом, які страждають тривалої загрозою переривання вагітності, з цукровим діабетом, гемолітичною хворобою плода. Оцінка БФП плода може бути використана для прогнозування інфекційних ускладнень при передчасному розриві плодових оболонок. Визначення БФП плода для отримання об'єктивної інформації можливо вже з самого початку III триместру вагітності.

Допплерометричне дослідження кровотоку в системі мати-плацента-плід. В акушерській практиці найбільшого поширення набув якісний аналіз кривих швидкостей кровотоку, показники якого не залежать від діаметра посудини і величини кута інсонаціі. При цьому основне значення відводиться показниками, визначальним співвідношення швидкостей кровотоку в різні фази серцевого циклу - систоло-діастолічного відношення (СДО), пульсаційного індексу (ПІ), індексу резистентності (ІР):

СДО = МССК / КДСК, ПІ = (МССК-КДСК) / ССК, ІР = (МССК-КДСК) / МССК,

Де МССК - максимальна систолічна швидкість кровотоку, КДСК - кінцева швидкість діастолічного кровоплину, ССК - середня швидкість кровотоку. Підвищення судинного опору, що виявляється, в першу чергу, зниженням діастолічного компонента кровотоку, призводить до підвищення чисельних значень зазначених індексів.

Застосування сучасної ультразвукової апаратури з високою роздільною здатністю дозволяє оцінити кровоток в більшості судин плода (аорта, легеневий стовбур, нижня і верхня порожнисті вени, артеріальна протока, загальна, внутрішня і зовнішня сонні артерії, передня, середня і задня мозкові артерії, ниркові артерії, печінкові і пупкова вени, а також артерії верхніх кінцівок). Найбільше практичне значення має дослідження кровообігу в маткових артеріях і їх гілках (аркуатних, радіальних), а також в артерії пуповини. Аналіз кровотоку в аорті плода при патологічних кривих швидкостей кровотоку (КСК) в артерії пуповини дає можливість оцінити ступінь тяжкості порушень власне плодової геодинаміки.

Основу механізму, що забезпечує сталість маточного кровотоку при прогресуванні вагітності, складає зниження преплацентарного опору току крові. Це досягається процесом інвазії трофобласта, що полягає в дегенерації м'язового шару, гіпертрофії ендотеліальних клітин і в фібриноїдного некрозу кінцевих ділянок спіральних артерій, який зазвичай повністю завершується до 16-18 тижня вагітності. Збереження високої резистентності маткових артерій, обумовлене порушенням або відсутністю інвазії трофобласта, є провідним морфологічним субстратом порушень матково-плацентарного кровообігу.

У нормі КСК в маткових артеріях після 18-20 тижні вагітності характеризуються наявністю двофазних кривих з високою діастолічної швидкістю кровотоку. Протягом другої половини неускладненій вагітності чисельні значення індексів, що відображають резистентність судинної стінки, залишаються досить стабільними з деяким зниженням до кінця вагітності. При неускладненому перебігу вагітності значення СДО в маткових артеріях після 18-20 тижні не перевищують 2,4. Характерними ознаками патологічних КСК в маткових артеріях є зниження діастолічного компонента кровотоку і поява дикротичної виїмки в фазу ранньої діастоли. При цьому наголошується достовірне підвищення значень СДО, ІР, ПІ.

У нормі в другій половині неускладненій вагітності спостерігається достовірне зниження показників судинної резистентності в артерії пуповини (АП), що виражається в зменшенні чисельних значень СДО, ІР, ПІ. До 14-15 тижні вагітності діастолічний кровотік, як правило, не візуалізується (при частотному фільтрі 50 Гц), а після 15-16 тижнів реєструється постійно.

Зниження індексів судинної резистентності в АП протягом II і III триместрів вагітності свідчить про зменшення судинного опору плаценти, яке викликане інтенсивним зростанням її термінального русла, обумовленого розвитком і васкуляризацией кінцевих ворсин плаценти. При неускладненій вагітності значення СДО в АП не перевищують 3,0.

Новітнім методом, заснованим на ефекті Доплера, є кольорове доплерівське картування (КДК). Висока роздільна здатність методу сприяє візуалізації та ідентифікації найдрібніших судин мікроциркуляторного русла. Застосування ЦЦК забезпечує можливість дослідження кровотоку в гілках маткових артерій (аж до спіральних артерій), термінальних гілках артерії пуповини, межворсінчатом просторі, що дозволяє вивчити особливості становлення і розвитку внутріплацентарного гемодинаміки і, тим самим, своєчасно діагностувати ускладнення, пов'язані з формуванням плацентарної недостатності.

[6], [7], [8]

Нормальні показники плода при УЗД

Хребет плода візуалізується у вигляді окремих ехопозітівних утворень, відповідних тіл хребців. Можливо визначення всіх відділів хребта, включаючи крижі і куприк.

При обстеженні серця плоду використовують чотирикамерний його зріз, одержуваний при строго поперечному скануванні грудної клітини на рівні стулчастих клапанів. При цьому досить чітко візуалізуються правий і лівий шлуночки, праве і ліве передсердя, міжшлуночкової і міжпередсердної перегородки, стулки мітрального і трикуспідального клапанів і клапан овального отвору. Необхідно відзначити, що з кінця II триместру і протягом III триместру вагітності спостерігається функціональне переважання розмірів правого шлуночка над лівим, що пов'язано з особливостями внутрішньоутробного кровообігу.

Реєстрація дихальних рухів плода сприяє визначенню їх зрілості (зрілості дихальних м'язів і регулюючої їх нервової системи). З 32-33 тижнів дихальні рухи плода стають регулярними і відбуваються з частотою 30-70 рухів / хв. Дихальні Руху є одночасні переміщення грудної та черевної стінок. При ускладненою вагітності число дихальних рухів збільшується до 100-150 / хв, або зменшується до 10-15 / хв; при цьому відзначаються окремі судомні руху, що є ознакою хронічної внутрішньоутробної гіпоксії.

Використання ехографії дозволяє чітко ідентифікувати шлунок, нирки, надниркові залози і сечовий міхур плода. При нормально протікає вагітності продукція сечі у плода становить 20-25 мл / год.

З 18-20 тижнів вагітності можливе визначення статі плоду. Достовірність визначення чоловічої статі наближається до 100%, жіночого - до 96-98%. Виявлення плода жіночої статі засноване на візуалізації статевих губ у вигляді двох валиків в поперечному перерізі, чоловічого - за визначенням мошонки з яєчками і / або статевого члена.