Ведення вагітності та пологів за вузького таза

Проблема вузького тазу залишається однією з найактуальніших і водночас найскладніших в акушерстві, незважаючи на те, що це питання зазнало певної еволюції.

В останні роки, завдяки профілактичному напрямку вітчизняної медицини, кількість анатомічно вузьких тазів зменшилася. Водночас вузькі тази з грубою деформацією та різким звуженням – плоскорахітичні, кіфотичні – майже не зустрічаються. Загалом рівномірно звужені тази стали зустрічатися рідше, а ступінь звуження менший. Прискорення та збільшення співвідношення зросту до маси тіла у жінок сприяли розвитку тазів більшої місткості. Так, за даними сучасних авторів, заснованими на ультразвуковому та рентгенологічному методах, було показано, що середнє значення істинної кон'югати наразі становить 12 ± 0,8 см, а істинна кон'югата більше 13 см зустрічається лише у кожної десятої жінки та менше 11 см – у 6,1%.

Водночас, за відсутності грубо деформованих тазів, за винятком лише переломів попереково-крижового відділу хребта та кісток тазу у дітородному віці, які є наслідком важких травм, отриманих в автомобільних аваріях, все ж слід сказати, що проблема вузького тазу залишається актуальною, оскільки в процесі акселерації з'явилися нові форми вузьких тазів:

• поперечно звужений;
• асиміляція або довгий таз за Кірхгофом;
• таз зі зменшенням прямого діаметра широкої частини порожнини малого таза.

Водночас відзначено тенденцію до збільшення частоти цих форм вузького тазу.

Вищезазначені тази не мають грубих анатомічних змін, які зазвичай легко виявляються під час зовнішнього та внутрішнього огляду за допомогою тазостегнового тазу та інших методів. Їхня форма та будова представляють різні варіанти плоских, чоловічого типу, інфантильних тазів, оскільки це пов'язано зі швидким ростом сучасних жінок, тобто швидким зростанням у довжину жіночого скелета: поперечні розміри тазу зменшилися, водночас сформувалися вузькі, вертикально стоячі крижі, вузька лобкова дуга, вертикально стоячі клубові кістки, так званий поперечно звужений таз тощо. Тому визначення цих форм вузького тазу наразі немислиме без додаткових об'єктивних методів обстеження - використання методів ультразвукового дослідження, рентгенопельвіметрії тощо. Водночас відзначається збільшення частоти великих плодів, що призвело до збільшення частоти так званого клінічно вузького тазу.

Перш ніж переходити до оцінки вузького тазу, необхідно згадати нормальну біомеханіку пологів. Необхідно враховувати конституцію жінки. У жінок астенічного типу спостерігається переважання зросту тіла в довжину з вузьким тулубом. Скелет вузький і легкий. Хребет часто утворює кіфоз у шийно-грудному відділі, внаслідок чого тіло згинається вперед. Кут нахилу тазу становить 44,8, поперековий лордоз – 4,3 см, індекс маси тіла низький.

У жінок гіперстенічного типу розміри тіла переважно в ширину. Кістяк широкий і міцний. Спостерігається підвищений фізіологічний поперековий лордоз, внаслідок чого тіло нахилене назад. Кут нахилу тазу становить 46,2°, поперековий лордоз – 4,7 см.

При нормостенічному типі конституції вагітність і пологи протікають нормально.

Необхідно звернути увагу на форму ромба Міхаеліса. Так, при плоскорахітичному тазі верхня точка ромба часто збігається з основою верхнього трикутника. При косо звужених тазах бічні точки ромба відповідно зміщені - одна вище, інша нижче.

Ведення пологів при вузькому тазі

Перебіг та ведення пологів при вузькому тазі залежить не тільки і не стільки від зменшення його розмірів (за винятком III та IV ступенів абсолютного звуження при істинній кон'югаті 7-5 см і менше), скільки від ваги плода, а точніше, його голівки, її конфігурації, а також достатньої пологової діяльності. До цього слід додати необхідність максимального збереження плодового міхура, оскільки несвоєчасне відходження вод призводить до вищезазначених ускладнень і значно погіршує результат пологів як для матері, так і для плода. Переважна більшість пологів при I ступені звуження загалом рівномірно звуженого та плоского тазу (якщо виключити супутню можливу патологію) закінчуються спонтанно народженням живого доношеного плода у 75-85% і навіть 90%. Однак наразі, через збільшення кількості великих плодів, частіше може виникати відносна клінічна невідповідність, що вимагає вагінального оперативного розродження - застосування акушерських щипців або вакуум-екстрактора (бажано вихідного).

З метою пологів у низці країн досі пропонують та використовують операції з розширення тазу – підшкірну симфізіотомію та пубіотомію, які в нашій країні не застосовуються.

Якщо виявлено абсолютну невідповідність, розродження проводиться шляхом кесаревого розтину. При другому ступені звуження можливі самовільні пологи, якщо головка мала, тоді таз може бути функціонально достатнім. У цих випадках особливо важливо уникнути переношеної вагітності та розвитку слабкості пологової діяльності. Ведення пологів при загалом звужено-плоскому тазі є надзвичайно важливим завданням для лікаря; їх перебіг зазвичай важкий, самовільні пологи можливі приблизно в половині випадків.

Під час спостереження за вагітною жінкою лікар повинен враховувати вищезгадані особливості вузьких тазів, їх функціональні можливості в порівнянні з вагою плода та своєчасно госпіталізувати жінку до пологового будинку. Для цього, поряд з вимірюванням тазу та ваги плода, необхідно використовувати також деякі інші ознаки, що характеризують функціональні можливості - ультразвукове дослідження, симптом Гофмейєра-Мюллера з обережним використанням. Не рекомендується використовувати метод Гофмейєра-Мюллера, використовуючи аналогічний функціональний тест (більш безпечний та фізіологічний) у пологах, просячи породіллю потугнутися 2-3 рази, зазвичай при значному або повному розкритті шийки матки під час перейм при введенні руки лікаря у піхву. Відсутність будь-якого просування голівки або, навпаки, її відоме опускання свідчить про іншу функціональну здатність тазу.

Друга ознака – Вастена-Хенкеля, на думку більшості акушерів, має велике значення, і з цим слід погодитися. Важливо зазначити, що її використання особливо цінне, коли голівка зафіксована хоча б невеликим сегментом біля входу в таз, відійшли води та спостерігається хороша пологова діяльність. Слід враховувати, що ознака Вастена-Хенкеля є дуже показовою, і акушер може використовувати її неодноразово в динаміці перебігу пологів, починаючи від стояння голівки малим сегментом до тих пір, поки вона не досягне великого сегмента та не перейде цю лінію, після чого стане цілком зрозуміло, що основне звуження таза за його найбільшими розмірами подолано. Оскільки ця ознака не дає переконливої орієнтації, коли голівка стоїть над входом у таз або біля входу в таз, у цих випадках доречніше говорити не про ознаку як таку, а про те, чи є нависання голівки над лобком чи ні. Однак, при деяких неправильних положеннях вставки голівки (високе пряме положення сагітального шва - потилично-крижове положення - при поперечно звуженому тазі"; передньо-тім'яний нахил - при плоскорахітичному тазі; лицеве передлежання) симптом Вастена не дає правильної орієнтації щодо співвідношення голівки та тазу. Найчастіше він виявляється негативним, хоча функціональний баланс ще не визначено.

Акушер-гінеколог повинен пам'ятати, що клінічний перебіг пологів при вузькому тазі триваліший за звичайний, і чим він довший, тим більший ступінь звуження тазу, тим вираженіша клінічна невідповідність між голівкою та тазом під час пологів. Це пояснюється часом, необхідним для розвитку механізму, властивого кожному типу тазу. Необхідна також достатня родова активність та конфігурація голівки. Труднощі формування голівки та механізму пологів, тривалість цих процесів призводять до стомлення породіллі. Особливо несприятливим у цьому плані є загалом звужений плоский таз з тривалістю пологів до 1-2 днів, при цьому частіше розвинене задньо-тім'яне вставлення, що менш сприятливо для просування голівки. При поперечно звуженому тазі та високому, прямому положенні сагітального шва, що вважається сприятливим для цієї форми тазу, голівка часто проходить через весь таз у прямому розмірі.

Слід врахувати, що наразі серед вузьких тазів найпоширенішим є поперечно звужений таз зі зменшенням прямих розмірів широкої частини порожнини малого таза. Нагадаємо, що широкою частиною порожнини малого таза називають ту його частину, яка розташована нижче площини входу, а точніше позаду площини входу. Ця частина займає простір, обмежений спереду поперечною лінією, що розділяє внутрішню поверхню лобкового симфізу на дві рівні частини, ззаду - лінією з'єднання II та III крижових хребців, з боків - серединою дна суглобової вертлюжної западини. Лінія, що з'єднує всі перераховані утворення, - це коло, що відповідає площині широкої частини малого тазу.

У цій площині визначаються такі розміри:

1. прямий – від верхнього краю третього крижового хребця до середини внутрішньої поверхні лобкового симфізу, у нормі він становить 13 см;
2. поперечно між середніми точками вертлюжних западин вона дорівнює 12,5 см;
3. косі – від верхнього краю великої сідничної вирізки з одного боку до борозни запирального м'яза з протилежного боку, вони дорівнюють 13,5 см.

Тут слід також згадати поняття площини вузької частини порожнини малого таза, яке має велике значення для акушерства. Вузька частина порожнини малого таза – це простір, розташований між площиною його широкої частини та площиною вихідного отвору. Вона має такі обмежувальні точки: спереду – нижній край лобкового симфізу, ззаду – верхівка крижів; з боків – кінці сідничних ость. Лінія, що з’єднує вищезгадані утворення, – це коло, яке відповідає площині вузької частини таза.

Цей літак має такі розміри:

1. прямий – від верхівки крижів до нижнього краю лобкового симфізу, в нормі він становить 11,5 см;
2. поперечна – лінія, що з’єднує сідничні ості, цей розмір становить 10,5 см.

Коли породілля відчуває втому, їй потрібно забезпечити медикаментозний сон-відпочинок. Дозованого сну-відпочинку дотримуємося після 14-16 годин перебування породіллі, а для соматично обтяжених породіль або з пізнім токсикозом, навіть раніше, якщо вони втомилися, особливо вночі та ввечері. Тривалість сну дозується від 3-4 до 6 годин залежно від акушерської ситуації, зокрема стану навколоплідного міхура та тривалості безводного періоду, а також наявності або відсутності підвищення температури тіла під час пологів. Доцільно використовувати спазмолітики під час пологів.

Часто розвиток слабкості пологової діяльності призводить до необхідності стимуляції пологів, що вважається прийнятним лише за відсутності ознак перерозтягнення нижнього сегмента матки. При веденні пологів із застосуванням засобів, що стимулюють пологову діяльність, необхідно звертати увагу на легкі ступені розбіжності на тлі стимуляції пологів або, якщо виявлено високу прикордонну борозенку Шатца-Унтербергера, вчасно припинити введення окситотичних засобів. У другому періоді пологів застосовне накладення пов'язки Вербова.

З певною обережністю, при слабкій родовій діяльності з першим ступенем скорочення таза та без окситотичних засобів, спочатку можна застосувати естрогенно-глюкозно-вітамінно-кальцієвий фон, а потім, через 1/2-1 годину, звичайну стимуляцію пологів (рицинова олія 30 мл, очисна клізма, хінін 0,05 г 4 рази, до 6-8 порошків хініну кожні 15 хвилин). Рішення про активацію пологів у жінок, які народжували неодноразово та народжували багато разів, слід приймати особливо суворо, враховуючи витончення нижнього сегмента та загрозу його розриву та лише за очевидної відсутності розбіжності між голівкою та тазом матері.

Необхідно запобігати гіпоксії плода під час пологів. Раніше суворо консервативна вичікувальна тактика зараз замінена менш консервативною, щоб уникнути пошкодження організму матері, щоб отримати живу та здорову новонароджену дитину. Одним з найщадніших методів розродження є кесарів розтин. Ця операція особливо показана у разі поєднання анатомічно вузького тазу з неправильним вставленням голівки, а також при тазах, звужених у порожнині виходу з малого тазу (кіфотичних та лійкоподібних), при тазовому передлежанні плода, особливо великого та у першородящих жінок старшого віку, при наявності рубця на матці.