Багатоплідна вагітність - Ведення

Пацієнткам з багатоплідною вагітністю слід відвідувати жіночу консультацію частіше, ніж з одноплідною: 2 рази на місяць до 28 тижнів (коли видається листок непрацездатності у зв'язку з вагітністю та пологами), після 28 тижнів - 1 раз на 7-10 днів. Консультація терапевта необхідна 3 рази протягом вагітності.

З огляду на підвищену потребу в калорійній їжі, білках, мінералах та вітамінах під час багатоплідної вагітності, особливу увагу слід приділяти навчанню вагітної з питань правильного збалансованого харчування. На відміну від одноплідної вагітності, оптимальним під час багатоплідної вагітності вважається загальний приріст ваги 20–22 кг.

Вагітним жінкам з багатоплідною вагітністю призначають протианемічні препарати з 16-го по 20-й тиждень (пероральний прийом залізовмісних препаратів у дозі 60–100 мг/добу та фолієвої кислоти по 1 мг/добу протягом 3 місяців).

Для запобігання передчасним пологам вагітним з багатоплідною вагітністю рекомендується обмежити фізичну активність та збільшити тривалість денного відпочинку (тричі по 1–2 години). Розширено показання для видачі лікарняного листка.

Для прогнозування передчасних пологів необхідно дослідити стан шийки матки. Методом вибору є трансвагінальна цервікографія, яка дозволяє, крім оцінки довжини шийки матки, визначити стан внутрішнього зіву, що неможливо при ручному обстеженні. Терміни вагітності з 22–24 до 25–27 тижнів вважаються «критичними» для вагітних з багатоплідною вагітністю з точки зору ризику передчасних пологів. При довжині шийки матки ≤34 мм у 22–24 тижні ризик передчасних пологів до 36 тижнів підвищується; критерієм ризику передчасних пологів у 32–35 тижнів є довжина шийки матки ≤27 мм, а критерієм ризику «ранніх» передчасних пологів (до 32 тижнів) – ≤19 мм.

Для ранньої діагностики затримки росту плода необхідний ретельний динамічний ультразвуковий моніторинг.

Окрім фетометрії, як при багатоплідній вагітності, так і при одноплідній вагітності, для розробки тактики ведення вагітності та пологів велике значення має оцінка стану плода (кардіотокографія, доплерівський кровотік у системі мати-плацента-плід, біофізичний профіль). Велике значення має визначення кількості навколоплідних вод (багатоводдя та маловоддя) в обох амніонах.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лікування фето-фетального переливання крові

Методом вибору в лікуванні тяжкої фето-фетальної гемотрансфузії є ендоскопічна лазерокоагуляція анастомозуючих судин плаценти під ехографічним контролем («соноендоскопічна» методика). Ефективність ендоскопічної лазерокоагуляційної терапії СФГП (народження хоча б однієї живої дитини) становить 70%. Цей метод передбачає трансабдомінальне введення фетоскопа в амніотичну порожнину плода-реципієнта. Поєднання ультразвукового моніторингу та безпосереднього візуального огляду через фетоскоп дозволяє провести обстеження хоріонічної пластинки вздовж усієї міжплодової перегородки, виявлення та коагуляцію анастомозуючих судин. Хірургічне втручання завершується дренуванням навколоплідних вод до нормалізації її кількості. За допомогою ендоскопічної лазерокоагуляції вдається пролонгувати вагітність в середньому на 14 тижнів, що призводить до зниження внутрішньоутробної загибелі плода з 90 до 29%.

Альтернативною тактикою ведення вагітних з вираженою СФФГ, коли лазерна коагуляція анастомозуючих судин плаценти неможлива, є амніодренаж надлишку навколоплідних вод з амніотичної порожнини плода-реципієнта. Цей паліативний метод лікування, який може використовуватися неодноразово під час вагітності, хоча й не усуває причину СФФГ, сприяє зниженню внутрішньоамніотичного тиску і тим самим компресії, як правило, пуповини, прикріпленої до оболонки, та поверхневих судин плаценти, що певною мірою покращує стан як плода-донора, так і плода-реципієнта. До позитивних ефектів амніодренажу належить пролонгація вагітності в результаті зменшення внутрішньоматкового об'єму.

Ефективність амніодренажу, проведеного під контролем ультразвуку, становить 30–83%. Основна та найважливіша відмінність у перинатальних результатах між ендоскопічною лазерною коагуляцією та повторним амніодренажем полягає в частоті неврологічних розладів у дітей, що вижили (5 проти 18–37% відповідно).

Зворотна артеріальна перфузія

Зворотна артеріальна перфузія у близнюків – патологія, властива лише монохоріальній вагітності, і вважається найвираженішим проявом ЛСД. Ця патологія базується на порушенні судинної перфузії, внаслідок чого один плід (реципієнт) розвивається за рахунок плода-донора через наявність пупкових артеріо-артеріальних анастомозів. У цьому випадку плід-донор («помпа»), як правило, не має структурних аномалій, але виявляються ознаки гідроцеле. Плід-реципієнт («паразитарний») завжди має множинні аномалії, несумісні з життям: можуть бути відсутні голова та серце, або виявляються значні дефекти цих органів (рудиментарне серце). Прогноз для плода-донора також несприятливий: за відсутності внутрішньоутробної корекції смертність сягає 50%. Єдиним способом врятувати життя плода-донора є фетицид плода-реципієнта (перев'язка пуповини).

Внутрішньоутробна загибель одного з плодів

Внутрішньоутробна загибель одного з плодів при багатоплідній вагітності може статися на будь-якому терміні гестації, що призводить до «загибелі» однієї плодової яйцеклітини в першому триместрі (20% випадків) та розвитку так званого «паперового плода» у другому триместрі вагітності. Середня частота загибелі одного або обох плодів на ранніх термінах гестації становить 5% (2% при одноплідній вагітності). Частота пізньої (у другому та третьому триместрах вагітності) внутрішньоутробної загибелі одного з плодів становить 0,5–6,8% у близнюків та 11–17% у трійнят. Основними причинами пізньої внутрішньоутробної смерті є монохоріальна плацентація плода (МП), а при біхоріальній плацентації – затримка росту плода/плодів та прикріплення оболонки пуповини. Частота внутрішньоутробної загибелі плода при монохоріальних близнюках у 2 рази вища, ніж при біхоріальній багатоплідній вагітності.

Якщо один з плодів гине в першому триместрі вагітності, у 24% випадків може загинути також другий плід або статися викидень. Однак у більшості випадків негативного впливу на розвиток другого плода може не бути.

Якщо один із плодів гине у II-III триместрах вагітності, можливе передчасне переривання вагітності через вивільнення цитокінів та простагландинів «мертвою» плацентою. Пошкодження мозку також становить великий ризик для плода, що вижив, через виражену гіпотензію внаслідок перерозподілу крові («крововиливу») від живого плода до фетоплацентарного комплексу померлого плода.

У разі внутрішньоутробної загибелі одного з плодів у дихоріальних близнюків оптимальною тактикою вважається пролонгування вагітності. У разі монохоріальної плацентації єдиним способом врятувати життєздатний плід є кесарів розтин, проведений якомога швидше після загибелі одного з плодів, коли мозок плода, що вижив, ще не пошкоджений. У разі внутрішньоутробної загибелі одного з плодів у монохоріальних близнюків на більш ранньому терміні (до досягнення життєздатності) методом вибору вважається негайна оклюзія пуповини загиблого плода.

Вроджені аномалії розвитку плода

Тактика ведення багатоплідної вагітності, дискордантної щодо вроджених аномалій розвитку плода, залежить від ступеня вади, гестаційного віку плода на момент постановки діагнозу та, найголовніше, від типу плацентації. У разі біхоріальної двійні можливий селективний фетицид ураженого плода (внутрішньосерцеве введення хлориду калію під контролем УЗД), проте, враховуючи небезпечний характер інвазивної процедури, у разі абсолютної летальності вади (наприклад, аненцефалії) слід розглянути питання вичікувальної тактики, щоб зменшити ризик процедури для другого плода.

При монохоріальній плацентації наявність міжплодових трансплацентарних анастомозів виключає можливість селективного фетициду з використанням хлориду калію через ризик його потрапляння в кровообіг хворого плода або кровотечі в судинне русло живого плода.

У разі монохоріальної двійні використовуються інші методи фетициду хворого плода: введення чистого спирту у внутрішньочеревну частину пупкової артерії, перев'язка пуповини під час фетоскопії, ендоскопічна лазерна коагуляція, введення тромбогенної спіралі під ехографічним контролем, емболізація хворого плода. Оптимальною тактикою ведення монохоріальної двійні з дискордантністю щодо вроджених аномалій розвитку вважається оклюзія пупкових судин хворого плода.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Сіамські близнюки

Ця патологія типова для монохоріальної моноамніотичної вагітності. Її частота становить 1% монохоріальних близнюків.

До найпоширеніших типів зрощення належать торакопагус (зрощення в області грудної клітки), омфалопагус (зрощення в області пупка та хряща мечоподібного відростка), краніопагус (зрощення гомологічних частин черепа), пігопагус та сідничний пах (зрощення латеральної та нижньої частин куприка та крижів), а також неповна дивергенція: роздвоєння лише в одній частині тіла.

Прогноз для сіамських близнюків залежить від місця розташування та ступеня з'єднання, а також наявності супутніх вад розвитку. У зв'язку з цим, щоб точніше встановити потенціал виживання дітей та їх розлучення, крім ультразвукового дослідження, необхідно проводити додаткові методи дослідження, такі як ехокардіографія та магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Ведення вагітності у випадку внутрішньоутробно діагностованих зрощених близнюків полягає у перериванні вагітності, якщо діагноз встановлено на ранніх термінах гестації. Якщо хірургічне розділення новонароджених можливе і мати згодна, дотримуються вичікувальної тактики до досягнення плодами життєздатності.

Хромосомна патологія при дизиготній багатоплідній вагітності (у кожного плода) спостерігається з такою ж частотою, як і при одноплідній вагітності, і таким чином ймовірність ураження хоча б одного з плодів збільшується вдвічі.

У однояйцевих близнюків ризик хромосомних аномалій такий самий, як і при одноплідній вагітності, і в більшості випадків уражаються обидва плоди.

Якщо тактика ведення вагітності з двійнятами з діагностованою трисомією обох плодів однозначна – переривання вагітності, то у разі дискордантності плодів щодо хромосомної патології можливий або селективний фетицид хворого плода, або пролонгація вагітності без будь-якого втручання. Тактика повністю базується на відносному ризику селективного фетициду, який може спричинити викидень, передчасні пологи, а також смерть здорового плода. Питання пролонгації вагітності з виношуванням завідомо хворої дитини слід вирішувати з урахуванням побажань вагітної жінки та її родини.

Перебіг та ведення пологів

Перебіг пологів при багатоплідній вагітності характеризується високою частотою ускладнень: первинна та вторинна слабкість пологової діяльності, передчасний розрив плодових оболонок, випадання петель пуповини та дрібних частин плода [18]. Одним із серйозних ускладнень інтранатального періоду є передчасне відшарування плаценти першого або другого плода. Причиною відшарування плаценти після народження першого плода вважається швидке зменшення об'єму матки та зниження внутрішньоматкового тиску, що особливо небезпечно при монохоріальній двійні.

Рідкісним (1 на 800 вагітностей двійнею), але важким внутрішньопологовим ускладненням є зіткнення плодів з тазовим передлежанням першого плода та головним передлежанням другого. У цьому випадку голівка одного плода чіпляється за голівку другого, і вони одночасно входять у вхід малого тазу. У разі зіткнення двійні методом вибору є екстрений кесарів розтин.

У післяпологовому та ранньому післяпологовому періоді через перерозтягнення матки може розвинутися гіпотонічна кровотеча.

Спосіб розродження близнюків залежить від передлежання плодів. Оптимальним методом розродження при головному передлежанні обох плодів вважається розродження через природні родові шляхи, а при поперечному передлежанні першого плода - кесарів розтин. Тазове передлежання першого плода у першородящих жінок також вважається показанням до кесаревого розтину.

У разі головного передлежання першого та тазового передлежання другого методом вибору є розродження через природні родові шляхи. Під час пологів можливий зовнішній поворот другого плода з переведенням його в головне передлежання під контролем ультразвукового дослідження.

Поперечне положення другого плода в даний час багатьма акушерами-гінекологами розглядається як показання до кесаревого розтину другому плоду, хоча при достатній кваліфікації лікаря поєднаний поворот другого плода на ніжку з подальшим його витягуванням не представляє особливих труднощів.

Чітке знання типу плацентації має велике значення для визначення тактики ведення пологів, оскільки при монохоріальній двійні, поряд з високою частотою антенатальних фето-фетальних кровопереливань, існує високий ризик гострої інтранатальної трансфузії, яка може бути фатальною для другого плода (важка гостра гіповолемія з подальшим ураженням мозку, анемія, інтранатальна смерть), тому не можна виключати можливість розродження пацієнток з монохоріальною двійнею шляхом кесаревого розтину.

Найбільший ризик перинатальної смертності пов'язаний з народженням монохоріальних моноамніотичних близнюків, що вимагає особливо ретельного ультразвукового контролю росту та стану плодів, при яких, крім специфічних ускладнень, властивих монохоріальним близнюкам, часто спостерігається перекрут пуповини. Оптимальним методом розродження при цьому типі багатоплідної вагітності вважається кесарів розтин на 33–34 тижні вагітності. Кесарів розтин також застосовується для розродження сіамських близнюків, якщо це ускладнення діагностовано пізно.

Крім того, показанням до планового кесаревого розтину у двійнят вважається виражене перерозтягнення матки через великих дітей (загальна вага плода 6 кг і більше) або багатоводдя. При вагітності трьома і більше плодами також показано розродження шляхом кесаревого розтину на 34–35 тижні.

При веденні пологів через природні родові шляхи необхідно ретельно стежити за станом пацієнтки та постійно контролювати серцеву діяльність обох плодів. У разі багатоплідної вагітності бажано вести пологи в положенні матері лежачи на боці, щоб уникнути розвитку синдрому стиснення нижньої порожнистої вени.

Після народження першої дитини проводять зовнішні акушерські та вагінальні огляди для уточнення акушерської ситуації та положення другого плода. Також доцільно провести ультразвукове дослідження.

Коли плід знаходиться в поздовжньому положенні, амніотичний міхур відкривається, повільно вивільняючи навколоплідну рідину; пологи потім продовжуються як завжди.

Питання про кесарів розтин під час пологів при багатоплідній вагітності може виникнути й з інших причин: стійка слабкість пологової діяльності, випадання дрібних частин плода, петлі пуповини в головному передлежанні, симптоми гострої гіпоксії одного з плодів, відшарування плаценти тощо.

Під час багатоплідних пологів важливо запобігати кровотечам у пологовому та післяпологовому періодах.

Навчання пацієнтів

Кожна пацієнтка з багатоплідною вагітністю повинна усвідомлювати важливість повноцінного, збалансованого харчування (3500 ккал на день), приділяючи особливу увагу необхідності профілактичного застосування препаратів заліза.

Пацієнткам з багатоплідною вагітністю слід знати, що загальний приріст ваги протягом вагітності має становити не менше 18–20 кг, тоді як приріст ваги в першій половині вагітності (не менше 10 кг) важливий для забезпечення фізіологічного росту плодів.

Усіх пацієнток з багатоплідною вагітністю слід проінформувати про основні можливі ускладнення, насамперед про викидень. Необхідно пояснити жінці необхідність дотримання захисного режиму, що включає зниження фізичної активності, обов'язковий денний відпочинок (тричі по 1-2 години).

Вагітним жінкам з монохоріальними двійнями слід проходити систематичне обстеження, включаючи ультразвукове дослідження, частіше, ніж при дихоріальних двійнях, для виявлення ранніх ознак синдрому міжблизнюкової трансфузії. Цих пацієнток слід проінформувати про можливість хірургічної корекції цього ускладнення.