Багатоплідна вагітність: ведення

Пацієнтки з багатоплідністю повинні відвідувати жіночу консультацію частіше, ніж при одноплодовій: 2 рази на місяць до 28 тижнів (коли видається листок непрацездатності у зв'язку з вагітністю та пологами), після 28 тижнів - 1 раз в 7-10 днів. Консультацію терапевта необхідно проводити 3 рази протягом вагітності.

З огляду на підвищену потребу в калорійності їжі, білках, мінералах, вітамінах при багатоплідній вагітності, особливу увагу потрібно приділяти навчанню вагітної питань повноцінного збалансованого харчування. Оптимальною при многоплодии на відміну від одноплодной вагітності вважають загальну надбавку 20-22 кг.

Вагітним з багатоплідністю з 16-20-го тижня призначають протианемічну терапію (прийом всередину залізовмісних препаратів в дозі 60-100 мг / сут і фолієвої кислоти по 1 мг / добу протягом 3 міс).

Для профілактики передчасних пологів вагітним з багатоплідністю рекомендовані обмеження фізичної активності, збільшення тривалості денного відпочинку (тричі по 1-2 ч). Розширюють показання до видачі лікарняного листа.

Для прогнозування передчасних пологів необхідно досліджувати стан шийки матки. При цьому метод вибору - трансвагінальна цервікографія, що дозволяє крім оцінки довжини шийки матки визначити стан внутрішнього зіва, що неможливо при мануальному дослідженні. Терміни гестації з 22-24 до 25-27 тижнів вважають «критичними» для вагітних з багатоплідністю щодо ризику передчасних пологів. При довжині шийки матки ≤34 мм в 22-24 тижнів підвищений ризик передчасних пологів до 36 тижнів; критерії ризику передчасних пологів в 32-35 тижнів - довжина шийки матки ≤27 мм, а критерій ризику "ранніх" передчасних пологів (до 32 тижнів) - ≤19 мм.

Для ранньої діагностики затримки росту плода / плодів необхідний ретельний динамічний ультразвуковий моніторинг.

Для вироблення тактики ведення вагітності та пологів, крім фетометрії, при многоплодии так само, як і при одноплодной вагітності, велике значення має оцінка стану плодів (кардіотокографія, допплерометрия кровотоку в системі мати-плацента-плід, біофізичний профіль). Істотне значення набуває визначення кількості навколоплідних вод (многоіх маловоддя) в обох Амніон.

[1], [2], [3], [4], [5]

Лікування фето-фетальної гемотрансфузії

Метод вибору в лікуванні фето-фетальної гемотрансфузії тяжкого ступеня - ендоскопічна лазерна коагуляція анастомозирующих судин плаценти під ехографіческім контролем ( «соноендоскопіческая» техніка). Ефективність ендоскопічної лазеркоагуляціонной терапії СФФГ (народження хоча б одного живого дитини) становить 70%. Цей метод передбачає трансабдоминальное введення фетоскопа в амніотичну порожнину плода-реципієнта. Комбінація ультразвукового спостереження і безпосереднього візуального огляду через фетоскоп дозволяє здійснювати обстеження хоріонічний пластини вздовж всієї межплодовой перегородки, виявляти і проводити коагуляцію анастомозирующих судин. Оперативне втручання закінчується дренуванням навколоплідних вод до нормалізації їх кількості. За допомогою ендоскопічної лазерної коагуляції можливо пролонгування вагітності в середньому на 14 тижнів, що призводить до зниження внутрішньоутробної загибелі плодів з 90 до 29%.

Альтернативна тактика ведення вагітних з вираженим СФФГ при відсутності можливості проведення лазерної коагуляції анастомозирующих судин плаценти - амніодренірованіе надмірної кількості амніотичної рідини з амніотичної порожнини плода-реципієнта. Цей паліативний метод лікування, який можна застосовувати неодноразово в динаміці вагітності, хоча і не усуває причину СФФГ, проте сприяє зниженню внутріамніотіческого тиску і тим самим - компресії, як правило, оболочечно прикріпленою пуповини і поверхневих судин плаценти, що в певній мірі покращує стан як плоду -донора, так і плода-реципієнта. До позитивних ефектів амніодренірованія слід віднести і пролонгування вагітності як наслідок зниження внутрішньоматкового об'єму.

Ефективність амніодренажа, що проводиться під ультразвуковим контролем, становить 30-83%. Основна і найбільш важлива різниця в перинатальних випадки при проведенні ендоскопічної лазерокоагуляції і повторних амніодренажей полягає в частоті неврологічних порушень у дітей, що вижили (5 проти 18-37% відповідно).

Зворотній артеріальна перфузія

Зворотній артеріальна перфузія у двійнят - патологія, притаманна тільки монохоріальний вагітності і вважається найбільш вираженим проявом СФФГ. В основі цієї патології лежить порушення судинної перфузії, в результаті чого один плід (реципієнт) розвивається за рахунок плода-донора внаслідок наявності пупкових артеріо-артеріальних анастомозів. При цьому у плода-донора ( «насоса»), як правило, не буває структурних аномалій, але виявляються ознаки водянки. Плід-реципієнт ( «паразитує») - завжди з множинними аномаліями, несумісними з життям: можуть бути відсутні голова і серце або виявляються значні дефекти цих органів (рудиментарні серце). Прогноз для плода-донора також несприятливий: при відсутності внутрішньоутробної корекції смертність сягає 50%. Єдина можливість зберегти життя плоду-донору - фетоцід плода-реципієнта (лігування пуповини).

Внутрішньоутробна загибель одного з плодів

Внутрішньоутробна загибель одного з плодів при багатоплідній вагітності може відбуватися при будь-якому терміні гестації, результатом можуть бути «відмирання» одного плодового яйця в I триместрі (20% спостережень) і розвиток так званого «паперового плода» в II триместрі вагітності. Середня частота загибелі одного або обох плодів в ранні терміни гестації становить 5% (2% - при одноплодной). Частота пізньої (в II і III триместрах вагітності) внутрішньоутробної загибелі одного з плодів становить 0,5-6,8% при двійні та 11-17% при трійні. До основних причин пізньої внутрішньоутробної загибелі відносяться при монохоріальний плацентации СФФГ, а при біхоріальною - затримка росту плода / плодів і оболонкову прикріплення пуповини. Частота внутрішньоутробної загибелі плоду при монохоріальний двійні в 2 рази перевищує таку при біхоріальною багатоплідної вагітності.

При загибелі одного з плодів в I триместрі вагітності в 24% спостережень може загинути і другий плід або відбувається викидень. Однак в більшості спостережень можливо відсутність будь-яких несприятливих наслідків для розвитку другого плода.

При загибелі одного з плодів в II-III триместрах вагітності можливо передчасне переривання вагітності внаслідок виділення «мертвої» плацентою цитокінів і простагландинів. Великий ризик для залишився в живих плода представляють і пошкодження головного мозку, що обумовлено вираженою гіпотензією внаслідок перерозподілу крові ( «кровотечі») від живого плода в фетоплацентарних комплекс загиблого.

При внутрішньоутробної загибелі одного з плодів при біхоріальною двійні оптимальної тактикою вважають пролонгування вагітності. При монохоріальний типі плацентации єдиний вихід для порятунку життєздатного плода - кесарів розтин, вироблене якомога швидше після загибелі одного з плодів, коли ще не відбулося пошкодження головного мозку, що залишився в живих плода. При внутрішньоутробної загибелі одного з плодів з монохоріальний двійні в більш ранні терміни (до досягнення життєздатності) методом вибору вважають негайну окклюзию пуповини мертвого плоду.

Вроджені аномалії розвитку плода

Тактика ведення багатоплідної вагітності, дискордантній щодо вроджених аномалій розвитку плода, залежить від ступеня вираженості вади, гестаційного віку плода на момент діагностики і, що особливо важливо, типу плацентації. При біхоріальною двійні можливий селективний фетоцід хворого плода (внутрішньосерцевої введення калію хлориду під контролем УЗД), однак, з огляду на небезпечність проведеної інвазивної процедури, при абсолютній летальності пороку (наприклад, аненцефалії) слід розглядати питання і про вичікувальну тактику з метою зниження ризику проводиться процедури для другого плода.

При монохоріальний плацентации наявність межплодових трансплацентарний анастомозів виключає можливість селективного фетоціда з використанням калію хлориду зважаючи на небезпеку його потрапляння з циркуляції хворого плода або кровотечі в судинне русло живого плода.

При монохоріальний двійні застосовують інші методи фетоціда хворого плода: ін'єкцію чистого алкоголю у внутрішньочеревного частина пупкової артерії, перев'язку пуповини при фетоскопіі, ендоскопічну лазерну коагуляцію, введення під ехографіческім контролем тромбогенної спіралі, емболізацію хворого плода. Оптимальною тактикою ведення монохоріальний двійні при дискордантности щодо вроджених аномалій розвитку вважається оклюзія судин пуповини хворого плода.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Зрощені близнюки

Ця патологія характерна для монохоріальний моноамніотіческая вагітності. Її частота становить 1% від монохоріальних двійнят.

До найбільш частих типам зрощення відносяться торакопагі (зрощення в області грудної клітини), омфалопагі (зрощення в області пупка і хряща мечоподібного відростка), краніопагов (зрощення гомологічними частинами черепа), Пігопаги і ішіопагі (з'єднання бічних і нижніх відділів куприка і крижів), а також неповне розбіжність: роздвоєння тільки в одній частині тіла.

Прогноз для зрощених близнюків залежить від місця і ступеня з'єднання, а також від наявності супутніх вад розвитку. У зв'язку з цим для більш точного встановлення потенційної можливості виживання дітей і їх поділу, крім УЗД, необхідно провести такі додаткові методи дослідження, як ехокардіографія і магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Ведення вагітності при внутрішньоутробно діагностованою зрослої двійні полягає в перериванні вагітності, якщо діагноз встановлений в ранні терміни гестації. При можливості хірургічного поділу новонароджених та злагоді матері дотримуються вичікувальної тактики до досягнення плодами життєздатності.

Хромосомна патологія при двуяйцевие багатоплідної вагітності (у кожного плода) спостерігають з такою ж частотою, як при одноплодной, і, таким чином, можливість ураження щонайменше одного з плодів подвоюється.

У однояйцевих двійнят ризик хромосомної патології такий же, як і при одноплодной вагітності, і в більшості спостережень уражаються обидва плода.

Якщо тактика ведення вагітних з двійнятами при діагностованою трисомії обох плодів однозначна - переривання вагітності, то при дискордантности плодів щодо хромосомної патології можливі або селективний фетоцід хворого плода, або пролонгування вагітності без будь-якого втручання. Тактика повністю заснована на відносному ризику селективного фетоціда, який може стати причиною викидня, передчасних пологів, а також загибелі здорового плоду. Питання про пролонгацію вагітності з виношуванням свідомо хворої дитини має вирішуватися з урахуванням бажання вагітної і її сім'ї.

Перебіг і ведення пологів

Перебіг пологів при багатоплідді характеризується високою частотою ускладнень: первинної і вторинної слабкості родової діяльності, передчасного вилиття навколоплідних вод, випадання петель пуповини і дрібних частин плода [18]. До одним з серйозних ускладнень интранатального періоду відноситься передчасне відшарування плаценти першого або другого плода. Причиною відшарування плаценти після народження першого плода вважають швидке зменшення обсягу матки і зниження внутрішньоматкового тиску, що становить особливу небезпеку при монохоріальний двійні.

Рідкісне (1 на 800 вагітностей двійнею), але важке інтранатальне ускладнення - колізія плодів при тазовому передлежанні першого плода і головному передлежанні другого. При цьому головка одного плоду чіпляється за головку другого і вони одночасно вступають у вхід малого тазу. При колізії близнюків метод вибору - екстрене кесарів розтин.

У післяпологовому і ранньому післяпологовому періоді через перерозтягнутому матки можливий розвиток гіпотонічного кровотечі.

Метод розродження при двійні залежить від передлежання плодів. Оптимальним методом розродження при головному передлежанні обох плодів вважають пологи через природні родові шляхи, при поперечному положенні першого плода - кесарів розтин. Тазове передлежання першого плода у первородящих також відносять до показань для кесаревого розтину.

При головному передлежанні першого і тазовому передлежанні другого метод вибору - пологи через природні родові шляхи. У пологах можливий зовнішній поворот другого плода з перекладом його в головне передлежання під контролем ультразвукового дослідження.

Поперечне положення другого плода в даний час розглядається багатьма акушерами як показання до кесаревого розтину на другому плоді, хоча при достатньої кваліфікації лікаря комбінований поворот другого плода на ніжку з наступним його вилученням не представляє особливих труднощів.

Важливе значення для визначення тактики ведення пологів має чітке знання типу плацентації, так як при монохоріальний двійні поряд з високою частотою антенатальної фето-фетальної гемотрансфузії існує високий ризик гострої інтранатальної трансфузии, яка може виявитися фатальною для другого плода (виражена гостра гіповолемія з наступним пошкодженням головного мозку , анемія, интранатальная загибель), тому не виключена можливість розродження пацієнток з монохоріальний двійнятами шляхом кесаревого розтину.

Найбільший ризик щодо перинатальної смертності є пологи при монохоріальний моноамніотіческая двійні, що вимагає особливо ретельного ультразвукового моніторингу за ростом і станом плодів, при якій, крім специфічних ускладнень, властивих монохоріальний подвійного, часто спостерігають перекрут пуповин. Оптимальним методом розродження при цьому типі многоплодия вважають кесарів розтин в 33-34 тижнів вагітності. Шляхом кесаревого розтину проводять також розродження при зрощених близнюків при пізній діагностиці даного ускладнення.

Крім цього, показанням до планового кесаревого розтину при двійні вважають виражене перерозтягнення матки за рахунок великих дітей (сумарна маса плодів 6 кг і більше) або багатоводдя. При вагітності трьома і більше плодами також показано розродження шляхом кесаревого розтину в термін 34-35 тижнів.

При веденні пологів через природні родові шляхи необхідно здійснювати ретельне спостереження за станом пацієнтки і постійний контроль серцевої діяльності обох плодів. Пологи при многоплодии переважно вести в положенні породіллі на боці, щоб уникнути розвитку синдрому здавлення нижньої порожнистої вени.

Після народження першої дитини проводять зовнішнє акушерське та вагінальне дослідження для уточнення акушерської ситуації і положення другого плода. Доцільно також проведення ультразвукового дослідження.

При поздовжньому положенні плода розкривають плодовий міхур, повільно випускаючи навколоплідні води; в подальшому пологи ведуться як зазвичай.

Питання про кесарів розтин під час пологів при багатоплідній вагітності може встати і з інших причин: стійка слабкість родової діяльності, випадання дрібних частин плода, петель пуповини при головному передлежанні, симптоми гострої гіпоксії одного з плодів, відшарування плаценти та ін.

Під час багатоплідних пологів обов'язково проводять профілактику кровотечі в послідовно і післяпологовому періодах.

Навчання пацієнток

Кожна пацієнтка з багатоплідної вагітністю повинна бути поінформована про важливість повноцінного раціонального харчування (3500 ккал на добу), при цьому повинна бути звернена особлива увага на необхідність профілактичного застосування препаратів заліза.

Пацієнтки з багатоплідністю повинні знати, що загальна прибавка маси тіла за вагітність повинна становити не менше 18-20 кг, при цьому важливе значення має збільшення маси тіла в першій половині вагітності (не менше 10 кг) для забезпечення фізіологічного росту плодів.

Всі пацієнтки з багатоплідної вагітністю повинні бути проінформовані про основні можливі ускладнення, в першу чергу про невиношуванні. Необхідно роз'яснити жінці необхідність дотримання охоронного режиму, що включає зниження фізичної активності, обов'язковий денний відпочинок (тричі по 1-2 ч).

Вагітні з монохоріальний двійнятами повинні проходити систематичне обстеження, включаючи УЗД, частіше, ніж при біхоріальною, для виявлення ранніх ознак синдрому фето-фетальної гемотрансфузії. Ці пацієнтки повинні бути поінформовані про можливості хірургічної корекції даного ускладнення.