Тихе прогресування означає «фундаментальний поворотний момент» у розумінні розсіяного склерозу

Прогресування інвалідності незалежно від рецидиву (PIRA), яке іноді називають «тихим прогресуванням», стало ключовим інтегративним поняттям у сучасному мисленні про розсіяний склероз (РС).

"Спостереження про те, що прогресування може відбуватися без попередніх рецидивів на ранніх стадіях рецидивуючого ремітуючого розсіяного склерозу (RRMS), тепер підтверджено кількома когортними дослідженнями та визнано найпоширенішою причиною прогресування у пацієнтів із рецидивом ", - сказав Брюс Крі, доктор медичних наук, MAS, з Каліфорнійського університету в Сан-Франциско (UCSF). «Це спостереження є фундаментальною зміною в нашому розумінні MS».

Тихий прогрес

У 2019 році Крі та його колеги запропонували термін «тихе прогресування» для опису накопичення інвалідності, не пов’язаної із запальною активністю при РС, на основі даних проспективної когорти UCSF EPIC.

Команда досліджувала пацієнтів із рецидивуючим розсіяним склерозом під час тривалого спостереження та виявила, що рецидиви були пов’язані з тимчасовим збільшенням інвалідності через 1 рік (P=0,012), але не з підтвердженим прогресуванням інвалідності (P=0,551).

Крім того, відносний об’єм мозку зменшувався швидше у пацієнтів із прогресуючою інвалідністю порівняно з пацієнтами, чия інвалідність залишалася стабільною.

Висока ефективність терапії MS проти клінічних нападів дозволила оцінити віддалені результати при пригніченні елементів вогнищевого захворювання, відзначили дослідники. Це відкрило двері для фундаментальної зміни мислення.

«Раніше вважалося, що погіршення інвалідності на ранніх стадіях хвороби є наслідком рецидивів, і лише пізніше вважалося, що воно приховане після значного накопичення інвалідності», — зазначив Крі.

«Ця двоетапна модель є неправильною», — підкреслив він. «Те, що ми називаємо вторинним прогресуючим РС, дуже ймовірно, є тим самим процесом, який відбувається, коли рецидивна активність пригнічується високоефективними протизапальними препаратами».

«Іншими словами, вторинно прогресуючий РС не є вторинним — прогресуюче погіршення інвалідності відбувається паралельно з рецидивною активністю та може бути виявлено на ранніх стадіях захворювання», — сказав Крі.

Визначення PIRA

У 2023 році дослідники на чолі з доктором медичних наук Людвігом Каппосом з Базельського університету в Швейцарії запропонували гармонізоване визначення PIRA для загального використання на основі систематичного огляду літератури з PIRA.

«Після перших описів PIRA було проведено багато досліджень у різних групах пацієнтів, щоб краще зрозуміти це нове явище», — сказав співавтор Янніс Мюллер, доктор медичних наук, також з Базельського університету.

Однак не було єдиного визначення PIRA, що ускладнювало порівняння та інтерпретацію досліджень, - продовжив він. «Ми мали на меті узагальнити поточні знання про це явище та запропонувати єдині діагностичні критерії для ідентифікації PIRA».

Каппос та його колеги заснували свої критерії на огляді літератури 48 досліджень. Вони підрахували, що PIRA виникала приблизно у 5% пацієнтів з рецидивуючим-ремітуючим РС щорічно, спричиняючи 50% або більше накопичення інвалідності при RRMS. На відміну від погіршення, пов’язаного з рецидивами, частка PIRA зростала з віком і тривалістю захворювання.

Огляд підтвердив попередні висновки команди Cree та інших. «PIRA відповідає за більшу частину збільшення інвалідності на ранніх стадіях РС», — сказав Мюллер.

«Це кидає виклик традиційному поділу розсіяного склерозу на рецидивно-ремітуючий і прогресуючий фенотипи та підтверджує точку зору, що обидва механізми присутні у всіх пацієнтів і на всіх стадіях із перекриттям запальних і нейродегенеративних аспектів хвороби», — продовжив він. Визнання цього явища може допомогти розробити цільову та персоналізовану терапію, додав він.

Рекомендації щодо діагностики PIRA

Каппос та ін. Рекомендували використовувати комплексне вимірювання, яке включає функцію верхньої кінцівки (наприклад, тест з 9 лунками), швидкість ходьби (тест на 25 футів) і когнітивне тестування (швидкість обробки, виміряна за допомогою символьно-цифрового тесту).

Інші рекомендації включали використання наборів даних із запланованими стандартизованими клінічними оцінками з інтервалами не більше ніж 12 місяців та інтерпретацію нових або збільшених уражень Т2 або уражень із посиленням гадолінієм як ознак гострої активності, тимчасово пов’язаної лише з клінічною подією якщо зображення отримано протягом 90 днів.

Критерії для визначення або діагностики PIRA як при рецидивно-ремітуючому, так і при прогресуючому РС повинні включати базову контрольну точку, оновлену клінічними подіями, класифікацію погіршення як пов’язаного з PIRA, лише якщо воно відрізняється від рецидивів, підтверджених дослідником, підтвердження очевидного погіршення інвалідності Каппос та його колеги додали через 6–12 місяців після початкового погіршення та потреби в продовженні PIRA протягом 12–24 місяців.

Висновок

З моменту введення терміну «тихе прогресування» PIRA вивчали з різних точок зору. Одне дослідження показало, що пацієнти з РС, у яких PIRA стався незабаром після першої події демієлінізації, частіше страждають від довгострокової втрати працездатності. Інше дослідження показало, що пацієнти з розсіяним склерозом у педіатричному віці демонстрували PIRA, коли вони були відносно молодими. Дослідники також припустили, що сироватковий гліальний фібрилярний кислотний білок (GFAP) може бути прогностичним біомаркером для PIRA, як і атрофія спинного мозку.

Розуміння PIRA є глибоким, зазначив Крі.

«Якщо препарат може ефективно запобігти виникненню PIRA при рецидивному РС, його використання, швидше за все, запобіжить виникненню того, що ми називаємо вторинним прогресуючим РС», — сказав він. «Клінічні випробування, націлені на PIRA як первинну кінцеву точку, ще не були успішно проведені, але представляють собою новий рубіж для оцінки терапевтичної ефективності».