Розсіяний склероз

Розсіяний склероз характеризується появою розсіяних вогнищ демієлінізації в головному та спинному мозку.

Характерні симптоми включають зорові та окорухові порушення, парестезію, слабкість, дисфункцію органів малого таза та когнітивні порушення.

Як правило, неврологічний дефіцит є множинним, з ремісіями та загостреннями, поступово призводить до інвалідності. Діагноз розсіяного склерозу ставиться за наявності ремісій та загострень, щонайменше 2 місцево окремих неврологічних порушень, виявлених клінічно або інструментально, змін на МРТ або інших критеріях (залежно від скарг). Лікування розсіяного склерозу: глюкокортикоїди під час загострень, імуномодулятори для профілактики загострень та симптоматична терапія.

Читайте також: Розсіяний склероз: віч-на-віч

Розсіяний склероз є найпоширенішою причиною набутої демієлінізації центральної нервової системи, яка по суті є запальним процесом, спрямованим проти мієліну головного та спинного мозку. Розсіяний склероз, досить поширене захворювання у Західній півкулі та Європі, є однією з провідних причин інвалідності у людей середнього та молодого віку. Для більшості, якщо не всіх, пацієнтів розсіяний склероз є джерелом значних фізичних та емоційних страждань, а також завдає значної економічної та соціальної шкоди суспільству. У Сполучених Штатах від 300 000 до 400 000 людей страждають на розсіяний склероз. Хоча точна причина розсіяного склерозу залишається невідомою, і хворобу неможливо повністю вилікувати, в останні роки з'явилися препарати, які впливають на перебіг захворювання, впливаючи на патогенетичні процеси, що лежать в його основі, і здатні покращити якість життя та здоров'я.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія розсіяного склерозу

Розсіяний склероз (РС), ймовірно, пов'язаний з імунологічним механізмом, і можливо, що існує інфекція (неідентифікований латентний вірус), яка запускає вторинну імунну відповідь. Підвищена поширеність у деяких сім'ях певних алотипів головного комплексу гістосумісності (HLA-DR2) свідчить про генетичну схильність. Розсіяний склероз частіше зустрічається у людей, які провели перші 15 років життя в помірному кліматі (1/2000), ніж у тропіках (1/10 000). Куріння також підвищує ризик. Початок захворювання припадає на вік 15-60 років, зазвичай 20-40 років. Жінки хворіють частіше.

Розсіяний склероз - Епідеміологія

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини розсіяного склерозу

Виявляються ділянки демієлінізації (так звані бляшки), всередині та навколо яких відбувається руйнування олігодендроглії, периваскулярне запалення, хімічні зміни ліпідних та білкових компонентів мієліну. Також можливе пошкодження аксонів, але тіла та аксони клітин залишаються досить цілими. Фібринозний гліоз розвивається в бляшках, розкиданих по всій ЦНС, спочатку в білій речовині, зокрема в бічних та задніх стовпах (особливо в шийному відділі), зорових нервах та перивентрикулярних зонах. Уражаються провідні шляхи середнього мозку, варона та мозочка. Сіра речовина головного та спинного мозку уражається меншою мірою.

Розсіяний склероз - причини та патогенез

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми розсіяного склерозу

Розсіяний склероз характеризується ремісіями та загостреннями неврологічного дефіциту. Частота загострень варіюється, в середньому близько 3 разів на рік. Найпоширенішими початковими симптомами є парестезії в одній або кількох кінцівках, тулубі або одній стороні обличчя; слабкість або незграбність у руці чи нозі; та порушення зору (наприклад, часткова втрата зору та біль в одному оці через ретробульбарний неврит, диплопія внаслідок окорухового паралічу, скотоми). Інші поширені ранні симптоми розсіяного склерозу включають оніміння або підвищену стомлюваність кінцівки, розлади ходи та тазових органів, а також запаморочення. Ці ознаки, що вказують на мозаїчне ураження центральної нервової системи, можуть бути ледь помітними. Симптоми можуть посилюватися при підвищенні температури (спека, гаряча ванна, лихоманка).

Зазвичай спостерігається легке когнітивне зниження, іноді апатія, зниження критики та уваги, а також афективні розлади, включаючи емоційну лабільність, ейфорію або, частіше, депресію. Депресія може бути реактивною або розвиватися внаслідок пошкодження мозку. Можливі епілептичні напади.

Черепно-мозкові нерви

Типовими є односторонній (асиметричний) неврит зорового нерва та двостороння між'ядерна офтальмоплегія. Неврит зорового нерва призводить до порушення зору (від скотоми до сліпоти), болю в очах, іноді звуження полів зору, набряку диска зорового нерва, часткового або повного дефекту аферентної зіниці. Між'ядерна офтальмоплегія є результатом пошкодження медіального поздовжнього пучка, який об'єднує ядра III та VI пар черепних нервів. При погляді в горизонтальній площині зменшується приведення одного ока та з'являється ністагм іншого; конвергенція не порушується. Швидкі, низькоамплітудні коливання ока під час прямого погляду (педункулярний ністагм) характерні для розсіяного склерозу, але зустрічаються рідко. Часто спостерігається запаморочення. Можуть виникати періодичні односторонні оніміння обличчя, біль (що нагадує невралгію трійчастого нерва), параліч або спазм. Легка дизартрія може виникати внаслідок бульбарних, мозочкових або кортикальних порушень контролю. Ураження інших черепних нервів зустрічається рідко, але може ускладнювати ураження стовбура мозку.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Моторна сфера

Двосторонній спастичний парез, переважно нижніх кінцівок, зазвичай розвивається внаслідок пошкодження кортикоспінальних шляхів на рівні спинного мозку. Сухожильні рефлекси (колінний та ахілловий) підвищені, часто виявляються розгинальні підошовні рефлекси (рефлекс Бабинського) та клонус стоп і колінних чашечок. Порушення ходи з часом можуть прикувати пацієнта до інвалідного візка. На пізніх стадіях виникає болісний спазм згиначів у відповідь на сенсорні подразники (наприклад, дотик до постільної білизни). Ураження мозку може призвести до геміплегії.

Інтенційний тремор – кінцівка коливається під час руху – може імітувати мозочкову дисметрію (атаксичні рухи кінцівок). Також зустрічається тремор спокою, особливо помітний, коли голова позбавлена додаткової опори.

Мозочок

На пізніх стадіях розсіяного склерозу мозочкова атаксія та спастичність призводять до постійної інвалідності. Інші прояви ураження мозочка можуть включати дизартрію, скандування мовлення (повільна вимова із затримкою на початку слова або складу), інтенційний тремор та ністагм.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Чутливість

Характерними є парестезії та часткова втрата чутливості будь-якого типу (наприклад, у руках або ногах). Різні сенсорні порушення (наприклад, відчуття печіння або біль, ніби від удару електричним струмом) можуть виникати спонтанно або у відповідь на дотик, особливо у випадках пошкодження спинного мозку. Прикладом є симптом Лермітта, коли при нахилі голови вперед біль, подібний до удару електричним струмом, іррадіює зверху вниз уздовж хребта та в ноги. Об'єктивні ознаки сенсорних порушень є тимчасовими.

Спинний мозок

Ураження спинного мозку призводить до дисфункції органів малого тазу (наприклад, позиви до сечовипускання, затримка сечі або нетримання сечі). Можуть виникати запор, еректильна дисфункція у чоловіків та генітальна анестезія у жінок.

Оптичний мієліт ( хвороба Девіка ) – це варіант розсіяного склерозу – гострий, іноді двосторонній оптичний неврит у поєднанні з демієлінізацією в шийному або грудному відділі спинного мозку; призводить до втрати зору та парапарезу. Іншим варіантом є ізольована рухова слабкість внаслідок пошкодження спинного мозку без інших неврологічних дефіцитів (прогресуюча мієлопатія).

Розсіяний склероз - симптоми

Діагностика розсіяного склерозу

Розсіяний склероз слід підозрювати за наявності невриту зорового нерва, між'ядерної офтальмоплегії та інших симптомів, сумісних з розсіяним склерозом, особливо якщо дефіцит є багатофокальним або періодичним. Більшість діагностичних критеріїв розсіяного склерозу вимагають наявності в анамнезі загострень та ремісій, а також об'єктивних доказів двох або більше вогнищевих уражень ЦНС. Виконується МРТ головного та іноді спинного мозку. Якщо МРТ та клінічні дані не є остаточними, може знадобитися додаткове обстеження, щоб об'єктивно продемонструвати наявність уражень. Аналіз спинномозкової рідини та, за необхідності, викликані потенціали зазвичай є першим кроком.

МРТ є найчутливішим методом нейровізуалізації. Він дозволяє виключити потенційно оборотні захворювання, що імітують розсіяний склероз. Серед них недемієлінізуючі ураження в області переходу спинного мозку в довгасту форму (наприклад, субарахноїдальні кісти та пухлини в області великого потиличної артерії). Підсилення контрастування гадолінієм допомагає диференціювати активне запалення від старих бляшок. Альтернативою є КТ з контрастуванням. Чутливість МРТ та КТ можна підвищити шляхом повторного введення контрасту та сканування з відстрочкою.

Зазвичай у спинномозковій рідині спостерігається підвищений рівень IgG відносно білка (норма <11%), альбуміну (норма <27%) та інших показників. Рівень IgG корелює з тяжкістю захворювання. Агарозний електрофорез спинномозкової рідини зазвичай виявляє зону олігоклональних кластерів. У фазі активної демієлінізації може збільшуватися рівень основного білка мієліну. Рівень лімфоцитів та білка в спинномозковій рідині може бути підвищеним.

Метод викликаних потенціалів (латентних періодів реакцій на сенсорну стимуляцію) для діагностики розсіяного склерозу часто є більш чутливим, ніж скарги. Візуальні викликані потенціали виявляють приховані ураження мозку (наприклад, з підтвердженими ураженнями лише в спинному мозку). Іноді оцінюються соматосенсорні викликані потенціали, в тому числі на рівні стовбура мозку. Рутинні аналізи крові іноді дозволяють виключити, наприклад, системний червоний вовчак, хворобу Лайма тощо.

Розсіяний склероз - діагностика

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Лікування розсіяного склерозу

Мета лікування — зменшення тривалості загострень, їх частоти та тяжкості скарг; особливо важливо забезпечити здатність ходити. При загостреннях, що призводять до об’єктивних порушень (наприклад, втрати зору, сили або координації), призначають короткі курси глюкокортикоїдів (преднізолон 60-100 мг перорально один раз на день зі зниженням дози протягом 2-3 тижнів, метилпреднізолон 500-1000 мг внутрішньовенно один раз на день протягом 3-5 днів). Кортикостероїди можуть скоротити тривалість гострого нападу, але не забезпечують довготривалого ефекту. Однак метилпреднізолон може затримати прогресування гострого тяжкого невриту зорового нерва.

Імуномодулююча терапія знижує частоту загострень та може відтермінувати загрозу інвалідності. Серед імуномодулюючих препаратів – інтерферон-бета-1b 8 млн МО підшкірно через день, інтерферон-бета-1a 6 млн МО внутрішньом'язово щотижня. Побічні ефекти: грипоподібні симптоми, депресія (зменшується з часом), поява нейтралізуючих антитіл після місяців лікування та цитопенія. Можна використовувати глатирамеру ацетат 20 мг підшкірно один раз на день. Інтерферон-бета та глатирамеру ацетат не є імуносупресантами, і при поступово прогресуючому розсіяному склерозі може допомогти імуносупресант мітоксантрон, 12 мг/м2 ^{внутрішньовенно} кожні 3 місяці протягом року. Наталізумаб – це антитіло до альфа _-4- інтегрину – пригнічує проходження лейкоцитів через гематоенцефалічний бар'єр; при щомісячних інфузіях він допомагає зменшити частоту загострень та появу нових уражень, але його дозвіл на ринок було призупинено до завершення дослідження його зв'язку з прогресуючою багатофокальною лейкоенцефалопатією. Якщо імуномодулююча терапія неефективна, може допомогти щомісячне внутрішньовенне введення імуноглобуліну. При тяжкому, прогресуючому розсіяному склерозі використовуються імуносупресанти (метотрексат, азатіоприн, мікофенолат, циклофосфамід, кладрибін), але обґрунтованість їх застосування залишається предметом дискусій.

При спастичності призначають баклофен, поступово збільшуючи дозу від 10 до 20 мг перорально 3-4 рази на день або тизанідин 4-8 мг перорально 3 рази на день. Ефективними є тренування ходи та фізичні вправи. При нейропатичному болю призначають габапентин 100-600 мг перорально 3 рази на день, альтернативою є трициклічні антидепресанти (наприклад, амітриптилін 25-75 мг перорально перед сном; якщо амітриптилін викликає антихолінергічні побічні ефекти, то дезипрамін 25-100 мг перорально перед сном), карбамазепін 200 мг перорально 3 рази на день та опіоїди. При розладах органів малого таза лікування залежить від їх конкретного механізму.

Заохочення та підтримка допомагають. Навіть на запущених стадіях показані регулярні фізичні вправи (велотренажер, бігова доріжка, плавання) для тренування м’язів та серця. Це зменшує спастичність, допомагає запобігти контрактурам та є психологічно корисним. Пацієнтам слід по можливості підтримувати активний спосіб життя, але уникати перевтоми та перегріву. Вакцинація не підвищує ризик загострення. Ослабленим пацієнтам потрібна профілактика пролежнів та інфекцій сечовивідних шляхів; іноді необхідна періодична самокатетеризація сечового міхура.

• Лікування загострень розсіяного склерозу
• Інтерферони та розсіяний склероз
• Симптоматичне лікування розсіяного склерозу

Прогноз при розсіяному склерозі

Перебіг захворювання непередбачуваний і мінливий. Найчастіше, зазвичай коли захворювання дебютує з невриту зорового нерва, ремісія може тривати понад 10 років. В інших випадках, особливо у чоловіків, які захворіли в середньому віці, спостерігаються часті загострення, що призводить до інвалідності. Куріння може прискорити перебіг захворювання. Тривалість життя скорочується лише в найважчих випадках.

[ 27 ], [ 28 ]