Розсіяний склероз - Діагностика

Особливий інтерес представляє гіпотеза, заснована на епідеміологічних даних, згідно з якою клінічно проявлений розсіяний склероз є лише завершальною стадією процесу, що починається задовго до настання дорослого віку. Відповідно до цієї гіпотези виділяють індукційну фазу, яка виникає до 15 років у людей з генетичною схильністю внаслідок впливу невідомого імуногенного зовнішнього фактора. Далі настає безсимптомний латентний період, протягом якого можуть виявлятися ознаки демієлінізації, але клінічно явні симптоми відсутні. Клінічний дебют («перша атака») захворювання може розвиватися гостро або підгостро. Інтервал від початку захворювання до його клінічного прояву може тривати від 1 до 20 років. Іноді МРТ, проведена з іншими цілями, виявляє типову картину демієлінізації у пацієнта, у якого немає жодних клінічних проявів демієлінізуючого захворювання. Термін «латентний розсіяний склероз» також використовується для опису випадків, коли виявляються ознаки демієлінізуючого процесу, але який, однак, клінічно не проявляється.

Ретельний анамнез пацієнтів, які звернулися з першим повноцінним епізодом захворювання, може виявити один або кілька епізодів тимчасових симптомів у минулому, таких як легкі порушення зору, оніміння або поколювання, або нестійкість при ходьбі, які могли не вважатися суттєвими на момент їх виникнення. Інші пацієнти можуть мати в анамнезі попередні епізоди сильної втоми або труднощі з концентрацією уваги.

Гострий епізод, з приводу якого пацієнт звертається за медичною допомогою, може не бути пов'язаний з жодним провокуючим фактором. Однак багато пацієнтів повідомляють про тимчасовий зв'язок з інфекцією, стресом, травмою або вагітністю. У деяких випадках симптоми можуть досягати піку одразу після того, як стають очевидними для пацієнта, наприклад, після пробудження, але іноді вони наростають протягом певного періоду часу, від хвилин до днів. Пацієнти часто повідомляють про поступове прогресування симптомів, тоді як «інсультоподібний» початок трапляється рідко.

Поява симптомів розсіяного склерозу в результаті запального демієлінізуючого процесу називається «атакою», «загостренням» або «рецидивом». Перебіг, що характеризується повторними атаками, називається рецидивуючим або ремітуючим. Ступінь одужання (повноти ремісії) після атаки значно варіюється. На ранніх стадіях захворювання одужання починається невдовзі після досягнення симптомами свого піку, при цьому атака завершується повним або майже повним одужанням протягом 6-8 тижнів. У випадках, коли неврологічні симптоми розвиваються поступово, відзначається хронічний прогресуючий перебіг, при якому функціональне відновлення малоймовірне, але можлива більш-менш тривала стабілізація. Першу атаку розсіяного склерозу необхідно диференціювати від гострого розсіяного енцефаломієліту (ГРЕМ), при якому епізоди демієлінізації не повторюються.

У дослідженні 1096 пацієнтів було відзначено зв'язок між віком пацієнтів та типом прогресування захворювання. Результати цього дослідження показують, що у людей старше 40 років частіше спостерігається прогресуючий перебіг із поступовим наростанням парезу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Діагностичні критерії розсіяного склерозу

Було запропоновано кілька схем класифікації розсіяного склерозу, але всі вони надають однакове визначення клінічно значущого розсіяного склерозу, згідно з яким, згідно з анамнезом або обстеженням, має бути щонайменше два загострення з ураженнями білої речовини центральної нервової системи, розділені часом та місцем розташування. Тому діагноз розсіяного склерозу вимагає встановлення часової та просторової дисперсії вогнищ. Причому епізоди повинні бути розділені один від одного інтервалами щонайменше 1 місяць, протягом яких не спостерігається стійкого погіршення стану, а симптоми не можуть бути пояснені наявністю одного анатомічного ураження нервової осі (як, наприклад, у випадку, коли очні симптоми поєднуються з одностороннім контралатеральним руховим порушенням у кінцівках або контралатеральним зниженням чутливості в обличчі та тулубі та можуть бути викликані ізольованим вогнищевим ураженням стовбура мозку). Однак таке визначення не дозволяє розглядати рецидивуючий оптичний неврит в одному оці як окремий епізод розсіяного склерозу.

Діагностичні критерії «клінічно достовірного» розсіяного склерозу за Шумахером (за А. Е. Мілером, 1990)

• Вік початку захворювання від 10 до 50 років
• Під час обстеження виявляються об'єктивні неврологічні симптоми.
• Неврологічні симптоми вказують на пошкодження білої речовини центральної нервової системи
• Дисперсія в часі:
  • два або більше загострень (тривалістю не менше 24 годин) з інтервалом не менше 1 місяця (загострення визначається як поява нових симптомів або посилення раніше існуючих) або
  • посилення симптомів протягом щонайменше 6 місяців
• Просторова дезорганізація: уражаються дві або більше анатомічних ділянок, ізольованих одна від одної
• Альтернативного клінічного пояснення немає.

Для врахування прогресуючих форм розсіяного склерозу критерії вимагають прогресуючої неврологічної дисфункції протягом щонайменше 6 місяців за відсутності інших причин, які могли б пояснити симптоми. Оскільки не існує єдиного специфічного тесту, який може точно діагностувати розсіяний склероз, діагноз ставиться на основі поєднання клінічних проявів, нейровізуалізації та лабораторних даних. Терміни «ймовірний» та «можливий» розсіяний склероз були введені в класифікацію для позначення випадків, коли спостерігається лише один напад або одне ураження, або коли напади не можуть бути підтверджені даними об'єктивного обстеження.

З моменту публікації цих класифікацій кілька діагностичних тестів підвищили чутливість та специфічність діагностики розсіяного склерозу. Діагностична цінність МРТ та викликаних потенціалів вже обговорювалася. До найбільш характерних змін у спинномозковій рідині належить наявність інтратекально продукованого імуноглобуліну. Зазвичай це виявляється за допомогою індексу, що визначається як відношення рівня IgG у спинномозковій рідині до рівня в сироватці крові, скоригованого на рівень імуноглобулінів. Якісним показником є наявність олігоклональних антитіл у спектрі гамма-глобулінів, що виявляється за допомогою імунофіксації або ізоелектричного фокусування. Результати тесту вважаються позитивними, коли в спинномозковій рідині виявляються два або більше типів олігоклональних антитіл, які відсутні в сироватці крові. Ці та інші тести включені до діагностичних критеріїв розсіяного склерозу, розроблених Позером та ін. (1983). Згідно з критеріями Позера, параклінічні дані можна враховувати при встановленні просторової дисперсії уражень, необхідної для постановки діагнозу розсіяного склерозу. Більше того, введено термін «лабораторно підтверджений» достовірний розсіяний склероз, який використовується у випадках, коли критерії «клінічно достовірного» розсіяного склерозу не виконуються, але в спинномозковій рідині виявляються підвищені рівні IgG або олігоклональних антитіл.

Методи дослідження, які можуть бути корисними для діагностики та вибору лікування у пацієнтів з розсіяним склерозом

• Метод дослідження

1. Уточнення результатів МРТ головного та/або спинного мозку
2. T1, T2, щільність протонів, FLAIR, зображення з контрастуванням гадолінієм

• Дослідження спинномозкової рідини

1. Цитоз, рівень білка, глюкоза, тест на сифіліс, нейробореліоз, індекс IgG, олігоклональні антитіла

• Викликані потенціали

1. Зорові, слухові потенціали стовбура мозку, соматосенсорні
2. Нейропсихологічні дослідження

• Уродинамічне дослідження
• Серологічні дослідження

1. Тест на антинуклеарні антитіла з екстрагованими ядерними антигенами (rho, 1a, mр), антитіла до кардіоліпіну, антибореліозні антитіла, рівень ангіотензинперетворюючого ферменту та вітаміну B12

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Діагностичне значення додаткових методів дослідження

Більше ніж у 90% пацієнтів із клінічно значущим розсіяним склерозом спостерігаються патологічні результати МРТ, а більше ніж у двох третин пацієнтів спостерігається підвищений рівень гамма-глобуліну в спинномозковій рідині або олігоклональних антитіл. Хоча результати МРТ не є обов'язковими для підтвердження діагнозу клінічно значущого розсіяного склерозу, нейровізуалізація є більш чутливим методом, ніж дослідження спинномозкової рідини або викликані потенціали, при обстеженні пацієнтів з підозрою на розсіяний склероз. Критерії МРТ для діагностики розсіяного склерозу включають:

• наявність трьох або чотирьох зон зміненої інтенсивності сигналу на зображеннях, зважених за протонною щільністю або T2-зважених зображеннях;
• вогнища в перивентрикулярній ділянці;
• ураження розміром понад 5 мм;
• інфратенторіальні вогнища.

У дослідженні, що оцінювало дані МРТ 1500 пацієнтів з клінічними проявами розсіяного склерозу, специфічність цих критеріїв становила 96%, а чутливість – 81%. Інші зміни на МРТ, характерні для розсіяного склерозу, включають еліптичні ураження, що прилягають до бічних шлуночків і орієнтовані перпендикулярно до передньо-задньої осі мозку, що відповідають пальцям Доусона, та ураження в мозолистому тілі, що прилягають до його нижнього контуру.

Показники спинномозкової рідини при розсіяному склерозі

Загальний вміст білка

• Нормальний у 60% пацієнтів з розсіяним склерозом
• > 110 мг/дл – дуже рідко

Цитоз

• Нормальний показник у 66%
• > 5 лімфоцитів в 1 мл у 33%
• Змінно корелює із загостренням

Підтипи лімфоцитів

• > 80% CD3+
• Співвідношення CD4+/CD8+ 2:1
• 16-18% В-лімфоцитів
• Плазматичні клітини виявляються рідко.

Вміст глюкози

• Звичайний

Імуноглобулін (IgG)

• Збільшення вмісту
• Підвищений індекс IgG (> 0,7)
• Підвищена швидкість синтезу IgG (> 3,3 мг/день)
• Олігоклональні антитіла IgG
• Збільшене співвідношення легких ланцюгів каппа/лямбда
• Безкоштовні ланцюги Kappa Light

Маркери для тканини

• Підвищений вміст OBM-подібного матеріалу в активній фазі

Діагностичні критерії розсіяного склерозу

• Клінічно доведений розсіяний склероз
  • Два загострення та клінічні прояви двох окремих уражень
  • Два загострення: клінічні прояви одного вогнища та параклінічні ознаки (КГ, МРТ, ВП) іншого вогнища
  • Лабораторно підтверджений розсіяний склероз
• Лабораторне підтвердження – виявлення олігоклональних антитіл (ОА) у спинномозковій рідині або підвищений синтез IgG (у сироватці крові структура антитіл та рівень IgG повинні бути нормальними). Слід виключити інші причини змін у спинномозковій рідині: сифіліс, підгострий склерозуючий паненцефаліт, саркоїдоз, дифузні захворювання сполучної тканини та подібні захворювання.
  • Два загострення, клінічні або параклінічні ознаки одного ураження та виявлення остеоартриту або підвищеного рівня IgG у спинномозковій рідині
  • Одне загострення, клінічні ознаки двох окремих вогнищ та виявлення остеоартриту або підвищеного рівня IgG у спинномозковій рідині
  • Одне загострення, клінічні ознаки одного вогнища, параклінічні ознаки іншого вогнища та виявлення остеоартриту або підвищеного рівня IgG у спинномозковій рідині.
• Клінічно ймовірний розсіяний склероз
  • Два загострення та клінічні ознаки одного ураження
  • Одне загострення та клінічні ознаки двох окремих вогнищ
  • Одне загострення, клінічні ознаки одного вогнища та параклінічні ознаки іншого вогнища
  • Лабораторно підтверджений ймовірний розсіяний склероз
  • Два загострення та виявлення остеоартриту або підвищеного рівня IgG у спинномозковій рідині

Дані МРТ також мають прогностичне значення для осіб з ризиком розвитку розсіяного склерозу, які клінічно пережили один напад із симптомами, характерними для демієлінізуючого захворювання. У цьому випадку прогностичне значення мають як наявність уражень у білій речовині мозку, так і їх кількість.

Хоча дані нейровізуалізації головного та спинного мозку є важливим доповненням до клінічної діагностики розсіяного склерозу, діагноз не може спиратися виключно на них. Їх неправильна інтерпретація може призвести до неправильного діагнозу, оскільки низка інших станів мають подібні МРТ-картинки. Більше того, у осіб старше 40 років гіперінтенсивність на Т2-зважених зображеннях виявляється частіше.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Деякі аспекти диференціальної діагностики розсіяного склерозу

До важливих клінічних та патоморфологічних варіантів демієлінізуючих захворювань центральної нервової системи належать дерматологічний дементодермальний ембріональний склероз (ГДЕМ) та оптичний нейромієліт Девіка, які відрізняються від розсіяного склерозу прогнозом та лікуванням.

Гострий дисемінований енцефаломієліт. Гострий дисемінований енцефаломієліт (ГДЕМ) клінічно та патологічно не відрізняється від початку розсіяного склерозу. Диференціація можлива, коли клінічно ізольований епізод демієлінізації виникає після гострого інфекційного захворювання або вакцинації. Однак ГДЕМ може виникати і за відсутності очевидного провокуючого фактора. Захворювання найчастіше провокується кіровою інфекцією, рідше воно виникає після вітряної віспи, краснухи, паротиту, скарлатини або кашлюку. ГДЕМ найчастіше виникає в дитячому та молодому віці. Гострий неврит зорового нерва, який виникає в рамках ГДЕМ, найчастіше є двостороннім. У спинномозковій рідині зазвичай виявляються більш виражені запальні зміни, включаючи підвищений цитоз, іноді з переважанням нейтрофілів, та підвищений вміст білка. Олігоклональні антитіла в спинномозковій рідині при ГДЕМ зазвичай не виявляються або з'являються на короткий час у гострій фазі.

Хоча ГРЕМ зазвичай є монофазним розладом, який реагує на терапію глюкокортикоїдами або адренокортикотропним гормоном, повідомлялося про випадки мультифазного або рецидивуючого ГРЕМ. Мультифазний ГРЕМ характеризується одним або кількома клінічно відмінними нападами, що слідують за початковим гострим епізодом. Рецидивуючий ГРЕМ характеризується наступними епізодами, клінічно ідентичними початковому епізоду.

При розсіяному склерозі (РРСЕ) та його варіантах МРТ виявляє невеликі багатофокальні гіперінтенсивні зміни в Т2-моді, але можливі також великі часткові об'ємні ураження, що зачіпають сіру речовину. Водночас при РРСЕ, як правило, відсутні ураження в перивентрикулярній білій речовині або мозолистому тілі, характерні для розсіяного склерозу.

Оптичний нейромієліт. Оптичний нейромієліт, також відомий як хвороба Девіка, є варіантом розсіяного склерозу з унікальними клінічними та патологічними змінами. Клінічна картина включає прояви гострого або підгострого оптичного невриту та тяжкого поперечного мієліту. Інтервал між втратою зору та ураженням спинного мозку зазвичай не перевищує 2 років, але може бути й довшим. Патологічні зміни обмежуються демієлінізацією зорових нервів та тяжким некрозом, який може охоплювати більшу частину спинного мозку. Змін у головному мозку (за винятком зорових нервів та хіазми) немає. Дослідження спинномозкової рідини виявляє нормальний тиск, варіабельний плеоцитоз до кількох сотень лейкоцитів з переважанням нейтрофілів та підвищеним рівнем білка. Олігоклональні антитіла та ознаки підвищеного синтезу IgG у спинномозковій рідині зазвичай відсутні. Захворювання може бути монофазним або багатофазним. Є повідомлення про те, що оптичний нейромієліт також може виникати в контексті дерматологічного дегенеративного розладу зорового нерва (ГРЕМ), а також при системному червоному вовчаку, змішаному захворюванні сполучної тканини та туберкульозі. Хвороба Девіка частіше спостерігається в Японії та, здається, має унікальні імуногенетичні характеристики. Прогноз щодо відновлення неврологічних функцій є несприятливим. Були зроблені спроби лікування різними засобами (алкілуючі засоби, включаючи циклофосфамід, кортикотропін, глюкокортикоїди, плазмаферез) – з перемінним успіхом.

Хоча низка системних запальних захворювань може вражати білу речовину, неврологічні симптоми рідко є єдиним або початковим проявом. Такі стани зазвичай розпізнаються за наявністю соматичних симптомів. Ураження ЦНС при системному червоному вовчаку може включати інфаркти або крововиливи внаслідок тромбозу або васкуліту. Психотичні розлади, судоми, сплутаність свідомості або сонливість можуть виникати переважно або як ускладнення інфекцій чи недостатності інших органів. Мієліт, іноді із супутнім ураженням зорового нерва (що нагадує синдром Девіка), також може бути пов'язаний із системним червоним вовчаком, як і наявність олігоклональних антитіл у спинномозковій рідині. Олігоклональні антитіла в спинномозковій рідині також виявляються при саркоїдозі та хворобі Бехчета. З іншого боку, антинуклеарні антитіла, характерні для системного червоного вовчака, виявляються приблизно у третини пацієнтів з розсіяним склерозом.

Нейробореліоз. Нейробореліоз – це захворювання нервової системи, спричинене хворобою Лайма, яку викликає Borrelia burgdorferi. Нейробореліоз може проявлятися менінгітом, енцефаломієлітом та периферичною нейропатією. Енцефаломієліт – рідкісне ускладнення хвороби Лайма, яке зустрічається менш ніж у 0,1% пацієнтів. У районах, де хвороба Лайма є ендемічною, пацієнтів з типовими клінічними та лабораторними проявами розсіяного склерозу, але без об’єктивних ознак ураження ЦНС бореліями, іноді помилково лікують тривалими курсами антибіотиків. Бореліозний енцефаломієліт зазвичай проявляється порушенням пам’яті та інших когнітивних функцій, хоча повідомлялося про випадки багатофокального ураження, переважно білої речовини ЦНС. У спинномозковій рідині можуть бути виявлені олігоклональні антитіла. Об’єктивні ознаки нейробореліозу включають інтратекальне вироблення специфічних антитіл, позитивні результати посіву спинномозкової рідини та виявлення ДНК B. burgdorferi за допомогою полімеразної ланцюгової реакції.

Тропічний спастичний парапарез (ТСП) та ВІЛ-асоційована мієлопатія (ВІЛ-асоційована мієлопатія) – це терміни для позначення хронічного демієлінізуючого запального захворювання спинного мозку, спричиненого ретровірусом – людським Т-клітинним лімфотрофічним вірусом (HTLV-I). Вірус є ендемічним у деяких частинах Японії, Вест-Індії та Південної Америки. ТСП та ВІЛ-асоційована мієлопатія нагадують розсіяний склероз за багатьма ознаками, включаючи наявність олігоклональних антитіл та підвищений рівень IgG у спинномозковій рідині, зміни білої речовини на МРТ головного мозку та відповідь (зазвичай часткова) на імунотерапію. Однак ТСП та ВАМ можна диференціювати від розсіяного склерозу за наявністю антитіл до HTLV-I або виявленням ДНК HTLV-I за допомогою полімеразної ланцюгової реакції, а також за пошкодженням периферичних нервів, наявністю олігоклональних антитіл у сироватці крові, наявністю багатоядерних лімфоцитів у спинномозковій рідині та крові, позитивними серологічними тестами на сифіліс, сухий синдром або легеневий лімфоцитарний альвеоліт.