Розсіяний склероз: діагностика

Діагностика розсіяного склерозу

Певний інтерес представляє гіпотеза, заснована на епідеміологічних даних, згідно з якою клінічно виявляється розсіяний склероз є лише фінальну стадію процесу, який починається задовго до настання дорослого періоду життя. У відповідність з цією гіпотезою виділяють індукційну фазу, яка виникає до 15 років вулиць з генетичною схильністю внаслідок впливу невідомого імуногенною зовнішнього фактора. Слідом за цим слід асимптомним латентний період, під час якого можуть бути виявлені ознаки демієлінізації, однак клінічно явна симптоматика відсутня. Клінічний дебют ( «перша атака») захворювання може розвиватися гостро або підгостро. Інтервал від моменту захворювання до його клінічного прояву може займати від 1 до 20 років. Іноді МРТ, що проводиться з іншими цілями, виявляє типову картину демиелинизации у хворого, що не мають будь-яких клінічних проявів демієлінізуючого захворювання. Термін «латентний розсіяний склероз» також використовується для позначення випадків, коли виявляються ознаки демієлінізуючого процесу, який, однак, не проявляється клінічно.

При ретельному зборі анамнезу у пацієнтів, які звертаються з приводу першого розгорнутого епізоду захворювання, в минулому можна виявити один або кілька епізодів скороминущої симптоматики у вигляді легких порушень зору, оніміння або поколювання, хиткості при ходьбі, яким в момент їх виникнення могли не надати особливого значення. У інших пацієнтів в анамнезі виявляються попередні епізоди крайньої втоми або порушення концентрації уваги.

Гострий епізод, з приводу якого хворий звертається до лікаря, може бути не пов'язаний з будь-яким провокуючим фактором. Однак багато пацієнта відзначають тимчасову зв'язок з інфекцією, стресом, травмою або вагітністю. В одних випадках симптоми можуть досягти максимуму відразу ж, як тільки звернули на себе увагу хворого, наприклад, при пробудженні, але іноді вони наростають протягом певного часу - від кількох хвилин до несколькіхдней. Хворі частіше повідомляють про поступове прогресуванні симптомів, тоді як «ІНСУЛЬТОПОДІБНИМ» початок відзначається рідко.

Поява симптомів розсіяного склерозу у результаті запального демієлінізуючого процесу, позначається як «атака», «загострення» або «рецидив». Перебіг, що характеризується повторним розвитком атак, називають рецидивуючим або ремиттирующим. Ступінь відновлення (повнота ремісії) після атаки значно варіює. На ранній стадії захворювання відновлення починається незабаром після того, як симптоми досягнуть піку, причому атака завершується повним або майже повним відновленням протягом 6-8 тижнів. У тих випадках, коли неврологічні симптоми розвиваються поступово, констатується хронічне прогресуюче протягом, при якому відновлення функцій малоймовірно, але можлива більш-менш тривала стабілізація. Першу атаку розсіяного склерозу доводиться диференціювати з гострим розсіяним енцефаломієлітом (ОРЕМ), при якому епізоди демиелинизации не повторюються.

При вивченні 1096 хворих відзначена зв'язок між віком хворих і типом перебігу захворювання. Результати цього дослідження показують, що в осіб старше 40 років частіше відзначається прогресуючий перебіг з поступовим наростанням парезів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Критерії діагностики розсіяного склерозу

Запропоновано кілька класифікаційних схем розсіяного склерозу, проте всі вони дають одне і те ж визначення клінічно достовірного розсіяного склерозу, згідно з яким за даними анамнезу або огляду повинно бути не менше двох загострень з ураженням білої речовини ЦНС, розділених за часом і локалізації. Отже, діагностика розсіяного склерозу вимагає встановлення тимчасового і просторового розсіювання вогнищ. При цьому епізоди повинні бути відокремлені один від одного інтервалами не менше ніж в 1 місяць, під час яких відсутня неухильне погіршення стану, а симптоми не можна пояснити наявністю одного анатомічного осередку ураження нервової осі (як, наприклад, в тому випадку, коли очні симптоми поєднуються з односторонніми контралатерального руховими порушеннями в кінцівках або контралатеральной зниженням чутливості на обличчі та тулубі і можуть бути викликані ізольованим вогнищевим ураженням стовбура). Однак подібне визначення не дозволяє розглядати рецидивний неврит зорового нерва в тому ж оці як окремий епізод розсіяного склерозу.

Критерії діагностики «клінічно достовірного» розсіяного склерозу Шумахера (по А. Е. Mi11er, 1990)

• Вік початку від 10 до 50 років
• При огляді виявляються об'єктивні неврологічні симптоми
• Неврологічні симптоми вказують на ураження білої речовини ЦНС
• Неуважність в часі:
  • два або більше загострень (злиться не менше 24 годин) з інтервалом не менше 1 місяця (загострення визначається як поява нових симптомів або наростання раніше існували) або
  • наростання симптомів на протязі не менше 6 місяців
• Неуважність в просторі: вражені дві або більше ізольованих один від одного анатомічних області
• Немає альтернативного клінічного пояснення

Щоб врахувати прогресуючі форми розсіяного склерозу, критерії встановлюють необхідність наростання неврологічної дисфункції протягом не менше 6 місяців - за відсутності інших причин, які могли б пояснити симптоми. Так як немає якогось одного специфічного тесту, що дозволяє безпомилково діагностувати розсіяний склероз, діагноз встановлюють при поєднанні клінічних проявів, нейровізуалізаційних і лабораторних даних. Терміни «ймовірний» і «можливий» розсіяний склероз введені в класифікацію для позначення тих випадків, коли є тільки одна атака або один осередок ураження або коли атаки не можуть бути підтверджені об'єктивними даними огляду.

З моменту публікації цих класифікацій кілька діагностичних тестів підвищили чутливість і специфічність діагностики розсіяного склерозу. Діагностична значимість МРТ і викликаних потенціалів вже обговорювалася. Найбільш характерні зміни в лікворі включають наявність інтратекально продуцируемого імуноглобуліну. Це зазвичай виявляється за допомогою індексу, що визначається як відношення рівня IgG в лікворі і сироватці з корекцією за рівнем імуноглобуліну. Якісний показник - наявність олігоклональних антитіл в гамма-глобулінової спектрі, що виявляються за допомогою іммунофіксаціі або ізоелектричного фокусування. Результати тесту вважаються позитивними, коли в лікворі виявляються два або більше типів олігоклональних антитіл, які відсутні в сироватці. Ці та інші тести враховані в умовах діагностики розсіяного склерозу, розроблених Poser et a1 (1983). Відповідно до критеріїв позер, при констатації просторової неуважності вогнищ, необхідної для постановки діагнозу розсіяного склерозу, можна враховувати параклинические дані. Більш того, введено термін «лабораторно-підкріплений» достовірний розсіяний склероз, який використовують в тих випадках, коли не задовольняються критерії «клінічно достовірного» розсіяного склерозу, проте в лікворі виявляється підвищений рівень IgG або олігоклональних антитіла.

Методи дослідження, які можуть бути корисні в діагностиці і виборі лікування у хворих на розсіяний склероз

Метод дослідження

• Уточнення МРТ головного та / або спинного мозку
• Зображення в режимах T1, T2, протонної щільності, FLAIR, з контрастуванням гадолинием

Дослідження ліквору

• Цитоз, рівень білка, глюкози, дослідження на сифіліс, нейроборрелиоз, індекс IgG, олігоклональних антитіла

Викликані потенціали

• Зорові, слухові потенціали стовбура, соматосенсорні
• нейропсихологічне дослідження  

Дослідження уродинаміки

Серологічні дослідження

• Дослідження на антинуклеарні антитіла з екстрагувати нуклеарную антигенами (rho, 1a, mр), на антитіла до кардіоліпіну, антіборреліозних антитіла, рівень ангіотензин-преврашается ферменту і вітаміну В12

[7], [8], [9],

Діагностична значимість додаткових методів дослідження

Більш чому 90% хворих з клінічно достовірним розсіяним склерозом виявляються патологічні зміни при МРТ і більш ніж у двох третин хворих - підвищення рівня в лікворі гаммаглобулінів або наявність олігоклональних антитіл. Хоча дані МРТ не потрібні для підтвердження діагнозу при клінічно достовірне розсіяному склерозі, нейровізуалізація - більш чутливий метод, ніж дослідження ліквору або викликаних потенціалів, при обстеженні хворих з підозрою на розсіяний склероз. МРТ-критерії діагностики розсіяного склерозу включають:

• наявність трьох або чотирьох зон зміненої інтенсивності сигналу на зображеннях в режимі протонної щільності або Т2-зважених зображеннях;
• осередки в перивентрикулярной області;
• осередки розміром більше 5 мм;
• інфратенторіальних вогнища.

У дослідженні, оцінюється дані МРТ в 1500 хворих з клінічними проявами розсіяного склерозу, специфічність цих критеріїв склала 96%, а чутливість - 81%. Інші характерні для розсіяного склерозу зміни при МРТ включають елліптоідние вогнища, прилеглі до бічних шлуночків і орієнтовані перпендикулярно по відношенню до передньо-задньої осі мозку, які відповідають пальцях Давсон, а також осередки в мозолистом тілі, що примикають до його нижнього контуру.

Показники ліквору при розсіяному склерозі

Загальний вміст білка

• Нормальне у 60% хворих з розсіяним склерозом
• > 110 мг / дл - дуже рідко

Цитос

• Нормальний у 66%
• > 5 лімфоцитів в 1 мл у 33%
• Вариабельно корелює із загостренням

Підтипи лімфоцитів

• > 80% CD3 +
• Співвідношення CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18% В-лімфоцитів
• Плазматичні клітини виявляються рідко

Вміст глюкози

• нормальне

Імуноглобулін (IgG)

• зміст збільшено
• Збільшено індекс IgG (> 0,7)
• Збільшена швидкість синтезу IgG (> 3,3 мг / добу)
• Олігоклональних IgG-антитіла
• Збільшено співвідношення каппа- / лямбда-легких ланцюгів
• Вільні каппа-легкі ланцюги

Тканинні маркери

• Збільшений вміст ОБМ-подібного матеріалу в активній фазі

Критерії діагностики розсіяного склерозу

•   Клінічно достовірний розсіяний склероз
  • Два загострення і клінічні прояви двох окремих осередків ураження
  • Два загострення: клінічні прояви одного вогнища і параклінічні ознаки (КГ, МРТ, ВП) іншого вогнища
  • Лабораторно підтверджений достовірний розсіяний склероз
• Лабораторне підтвердження - виявлення в лікворі олігоклональних антитіл (ОА) або підвищеного синтезу IgG (в сироватці структура антитіл і рівень IgG повинні бути нормальними). Повинні бути виключені інші причини змін церебро-спінальної рідини: сифіліс, підгострий склерозуючий паненцефаліт, саркоїдоз, дифузні захворювання сполучної тканини і аналогічні розлади
  • Два загострення, клінічні або параклінічні ознаки одного вогнища і виявлення в лікворі ОА або підвищеного рівня IgG
  • Одне загострення, клінічні ознаки двох окремих вогнищ і виявлення в лікворі ОА або підвищеного рівня IgG
  • Одне загострення, клінічні ознаки одного вогнища, параклінічні ознаки іншого вогнища і виявлення в лікворі ОА або підвищеного рівня IgG
• Клінічно ймовірний розсіяний склероз
  • Два загострення і клінічні ознаки одного вогнища
  • Одне загострення і клінічні ознаки двох окремих вогнищ
  • Одне загострення, клінічні ознаки одного вогнища і параклінічні ознаки другогоочага
  • Лабораторно підтверджений ймовірний розсіяний склероз
  • Два загострення і виявлення в лікворі ОА або підвищеного рівня IgG

Дані МРТ мають і прогностичне значення у осіб з ризиком розвитку розсіяного склерозу, у яких клінічно відзначалася одна атака з симптомами, характерними для деміелінізіруюшего захворювання. При цьому прогностичне значення мають як сам факт наявності вогнищ у білій речовині головного мозку, так і їх кількість.

Хоча дані нейровізуалізації головного і спинного мозку - важливе доповнення до клінічної діагностики розсіяного склерозу, діагноз не може спиратися тільки на них. Їх неправильна інтерпретація може привести до помилкової діагностики, оскільки цілий ряд інших станів мають подібні МРТ прояви. Більш того, у осіб старше 40 років збільшується ймовірність виявити на Т2-зважених зображеннях гіперінтенсивні зони.

[10], [11], [12], [13]

Деякі аспекти диференціальної діагностики розсіяного склерозу

До важливих клінічним і патоморфологічні варіантів демієлінізуючих захворювань ЦНС відносяться ОРЕМ і оптикомиелит Девіка, які відрізняються від розсіяного склерозу прогнозом і лікуванням.

Гострий розсіяний енцефаломієліт. Гострий розсіяний енцефаломієліт (ОРЕМ) клінічно і патоморфологічні буває не відрізняється від дебюту розсіяного склерозу. Диференціація можлива в тому випадку, коли клінічно ізольований епізод демиелинизации виникає після гострого інфекційного захворювання або вакцинації. Але ОРЕМ може виникати і під час відсутності явного провокуючого фактора. Захворювання найчастіше провокує інфекція кору, рідше воно виникає слідом за вітрянку, краснуху, свинкою, скарлатиною або кашлюк. Найчастіше ОРЕМ зустрічається в дитячому і молодому віці. Гострий неврит зорового нерва, що виникає в рамках ОРЕМ, найчастіше буває двостороннім. В лікворі зазвичай виявляються більш виражені запальні зміни, в тому числі більш високий цитоз, іноді з переважанням нейтрофілів, і більш високий вміст білка. Олігоклональних антитіл в лікворі при ОРЕМ зазвичай не виявляють або вони з'являються на короткий час в гострій фазі.

Хоча ОРЕМ зазвичай монофазного захворювання, що реагує на глюкокортикоїди або препарати адренокортикотропного гормону, відзначені випадки мультіфазную або рецидивного перебігу. Мультіфазную ОРЕМ характеризується однією або декількома клінічно розрізняються атаками, які виникають слідом за первісним гострим епізодом. Рецидивуючий варіант характеризується наявністю наступних епізодів, які клінічно ідентичні первинним.

При ОРЕМ і його варіантах МРТ виявляє невеликі многоочаговое гіперінтенсивні в Т2-режимі зміни, але можливі і великі Лобарная об'ємні вогнища, що залучають сіра речовина. У той же час при ОРЕМ, як правило, відсутні характерні для розсіяного склерозу вогнища в перивентрикулярної білому речовин або мозолистом тілі.

Оптикомиелит. Оптикомиелит, відомий також як хвороба Девіка, - варіант розсіяного склерозу зі своєрідними клінічними і патоморфологическими змінами. Клінічна картина включає прояви гострого або підгострого невриту зорового нерва і важкого поперечногоміеліта. Інтервал між втратою зору і ураженням спинного мозку зазвичай становить не більше 2 років, але може бути і більш тривалим. Патоморфологічні зміни обмежені демиелинизацией в зорових нервах і важким некрозом, який може залучати більшу частину спинного мозку. У головному мозку (за винятком зорових нервів і хіазми) зміни відсутні. При дослідженні ліквору виявляється нормальний тиск, варіабельний плеоцитоз до декількох сотень лейкоцитів з переважанням нейтрофілів і підвищеним рівнем білка. Олігоклональних антитіла і ознаки підвищеного синтезу IgG в лікворі зазвичай відсутні. Захворювання може бути монофазним або мультіфазную. Є повідомлення, що оптикомиелит може виникати і рамках ОРЕМ, а також при системний червоний вовчак, змішаному захворюванні сполучної тканини, туберкульозі. Хвороба Девіка частіше спостерігається в Японії і, мабуть, має своєрідні иммуногенетические характеристики. Прогноз відновлення неврологічних функцій поганий. Були спроби лікування різними засобами (алкіірующімі препаратами, в тому числі циклофосфамидом, кортикотропіном, глюкокортикоїдами, плазмаферезу) - зі змінним успіхом.

Хоча цілий ряд системних запальних захворювань можуть викликати ураження білої речовини, неврологічні симптоми в цих випадках рідко бувають їх єдиним або дебютним проявом. Подібні стани зазвичай розпізнають за наявністю соматичних симптомів. Ураження центральної нервової системи при системний червоний вовчак може проявлятися інфарктами або крововиливами в результаті тромбозу або васкуліту. Психотичні порушення, епілептичні припадки, сплутаність свідомості або сомноленція можуть виникати первинно або як ускладнення інфекцій або недостатності інших органів. Мієліт, іноді з супутнім ураженням зорових нервів (що нагадує синдром Девіка) також може бути пов'язаний з системний червоний вовчак, як і наявність олігоклональних антитіл в лікворі. Олігоклональних антитіла в лікворі виявляються також при саркоїдозі і хвороби Бехчета. З іншого боку, антинуклеарні антитіла, характерні для системного червоного вовчака, виявляються приблизно у третини хворих з розсіяним склерозом.

Нейроборрелиоз. Нейроборрелиоз - ураження нервової системи при Лаймской хвороби, збудником якої є Вorre1ia burgdorferi. Нейроборрелиоз може проявлятися менінгітом, енцефаломієліт, периферичної невропатії. Енцефаломієліт - рідкісне ускладнення бореліозу, що виникає менш ніж у 0,1% хворих. В ендемічних по Лаймской хвороби зонах хворих з типовими клінічними і лабораторними проявами розсіяного склерозу, але не мають об'єктивних ознак, що підтверджують борреліозной ураження ЦНС, іноді помилково лікують тривалими курсами антибіотиків. Борреліозной енцефаломієліт зазвичай проявляється порушенням пам'яті та інших когнітивних функцій, хоча повідомлялося і про випадки многоочагового ураження, переважно залучає біла речовина ЦНС. В лікворі можуть виявлятися олігоклональних антитіла. Об'єктивні ознаки нейроборрелиоз включають Інтратекально продукцію специфічних антитіл, позитивні результати посіву ліквору, а також виявлення ДНК В. Burgdorferi за допомогою полімеразної ланцюгової реакції.

Тропічний спастичний парапарез (ТСП) і ВІЛ-ассоціірованпая миелопатия (ВАМ) - терміни для позначення хронічного демієлінізуючого запального ураження спинного мозку, що викликається ретровірусом - людським Т-клітинним лімфотропним вірусом I типу (human T-cell lymphotrophic virus - HTLV-I). Вірус ендемічний для деяких областей Японії, Вест-Індії та Південної Америки. По ряду ознак ТСП і ВАМ нагадують розсіяний склероз, в тому числі за наявністю в лікворі олігоклональних антитіл і підвищеного рівня IgG, змін білої речовини при МРТ головного мозку, реакції (як правило, часткової) на імунотерапію. Однак ТСП і ВАМ можна віддиференціювати від розсіяного склерозу за наявністю антитіл до HTLV-I або шляхом виявлення ДНК HTLV-I за допомогою полімеразної ланцюгової реакції, а також по ураженню периферичних нервів, наявності в сироватці олігоклональних антитіл, наявності багатоядерних лімфоцитів в лікворі і крові, позитивним серологічним тестам на сифіліс, сухому синдрому або легеневого лімфоцитарний альвеоліти.