Розсіяний склероз - Симптоми

Основні симптоми розсіяного склерозу залежно від місця розташування ураження

Зорові шляхи

Запалення та демієлінізація зорових нервів і хіазми є поширеними при розсіяному склерозі. Приблизно у 20% пацієнтів симптоми невриту зорового нерва є першим проявом захворювання, а в 70% випадків вони виникають на певній стадії захворювання. Значна кількість пацієнтів з невритом зорового нерва згодом розвиває розсіяний склероз. У проспективному дослідженні було зазначено, що у 74% жінок та 34% чоловіків клінічні симптоми розсіяного склерозу розвинулися протягом 15 років після першого епізоду невриту зорового нерва. В інших дослідженнях частка пацієнтів, у яких згодом розвинувся розсіяний склероз, становила 20-30%, але протягом коротшого періоду часу. У цих дослідженнях ризик розвитку розсіяного склерозу після невриту зорового нерва також був вищим у жінок, ніж у чоловіків.

Оптичний неврит часто проявляється гострим порушенням зору, яке розвивається протягом кількох днів (до 1 тижня). Легкий дискомфорт або біль при русі ураженого ока або в періорбітальній ділянці є поширеним явищем, що передує або супроводжує порушення зору. Найчастіше уражається лише один нерв, але одночасно або послідовно можуть бути уражені два нерви. Втрата зору зазвичай характеризується зниженням гостроти зору, порушенням сприйняття кольорів, іноді в поєднанні з обмеженим полем зору або розширенням центральної скотоми. При гострому оптичному невриті пряма офтальмоскопія може виявити блідість або набряк диска нерва в ураженому оці, залежно від близькості ураженого сегмента до диска нерва. Інші зміни можуть бути виявлені за допомогою розширеного непрямого офтальмоскопічного дослідження. До них належать: блідість навколо периферичних венул сітківки (перивенозних манжет), локалізоване витікання рідини на флуоресцентних ангіограмах та наявність клітин у склоподібному тілі. Ці зміни відбуваються, незважаючи на відсутність мієлінізованих волокон у сітківці, що вказує на те, що зміни проникності судин можуть відбуватися переважно при розсіяному склерозі та не є ускладненням демієлінізації.

Дослідження зорових викликаних потенціалів є високочутливим методом діагностики невриту зорового нерва в гострій стадії, який також дозволяє перевірити попередні епізоди, що призвели до повного відновлення зору та не залишили після себе атрофії нервів. Цінність зорових викликаних потенціалів у діагностиці розсіяного склерозу полягає у виявленні субклінічного ураження зорових шляхів, що дозволяє встановити багатофокусний характер ураження центральної нервової системи, що особливо важливо в диференціальній діагностиці із захворюваннями спинного мозку, а також у випадках можливого або ймовірного розсіяного склерозу.

Корисним симптомом розсіяного склерозу, пов'язаного із субклінічним пошкодженням зорового нерва, є феномен Утгоффа. Хоча він проявляється по-різному, найчастіше він пов'язаний з демієлінізуючим пошкодженням зорових шляхів. Феномен Утгоффа характеризується порушенням зору на одному або обох очах через підвищення температури, наприклад, лихоманка, фізичне навантаження, спекотна погода тощо. Він також може проявлятися в інших ситуаціях, таких як вплив яскравого світла, емоційний стрес або втома. Якщо провокуючий фактор усунути, зір повертається до норми.

Феномен Маркуса Ганна, який полягає у розширенні обох зіниць при переміщенні джерела світла зі здорового ока до ураженого, також може бути ознакою гострого, хронічного або субклінічного невриту зорового нерва. Наявність цього феномену вказує на одностороннє пошкодження аферентної частини зіничної дуги, як прямого, так і консенсуального. Його найкраще виявляти в затемненому приміщенні при переміщенні джерела світла з одного ока до іншого. Коли джерело світла прикладається до неураженого ока, зіниця звужується як з боку стимуляції (через пряму реакцію), так і з контралатерального боку (через консенсуальну реакцію). Коли джерело світла підносять до ураженого ока, звуження зіниць змінюється на розширення через пошкодження аферентної частини дуги як прямої, так і консенсуальної реакцій. Подібно до змін зорових викликаних потенціалів, феномен Маркуса Ганна може постійно зберігатися після епізоду невриту зорового нерва навіть при повному відновленні зору або може виявлятися при субклінічному ураженні зорового нерва.

Оптичний неврит може бути не лише ідіопатичним або пов'язаним з демієлінізуючим захворюванням, але також може бути спричинений інфекціями (сифіліс, хвороба Лайма, туберкульоз, синусит, різні вірусні інфекції, деякі з яких пов'язані зі СНІДом) або іншими системними запальними захворюваннями (саркоїдоз, хвороба Бехчета, системний червоний вовчак). Тяжка двостороння втрата зору внаслідок одночасного або послідовного пошкодження зорового нерва виникає при спадковій оптичній нейропатії Лебера, мітохондріальному захворюванні, яке переважно вражає чоловіків. Цікаво, що мутація мітохондріальної ДНК, характерна для хвороби Лебера, була виявлена у невеликій групі пацієнтів з типовими клінічними проявами розсіяного склерозу та тяжкою втратою зору, але вона не призводить до розвитку розсіяного склерозу.

Після першого епізоду невриту зорового нерва прогноз для одужання загалом сприятливий. Одужання зазвичай настає протягом 4-6 тижнів. У відносно легких випадках повне відновлення зору протягом 6 місяців спостерігається у 70% пацієнтів. На цей результат, здається, не впливає лікування кортикотропіном або глюкокортикоїдами. Однак ймовірність відновлення зору у випадках середнього та тяжкого перебігу значно залежить від кортикостероїдної терапії. Ефективність цього лікування може залежати від його своєчасності – рання терапія ефективніша за відстрочену.

Спинний мозок

Ураження спинного мозку є поширеним явищем при розсіяному склерозі та може бути гострим або повільно прогресуючим. Такі симптоми, як зниження чутливості, парестезія та параліч, особливо якщо вони двосторонні, можуть бути пов'язані з ураженням спинного мозку. Нестійкість під час ходьби, порушення функції сечовипускання та кишечника, сексуальна дисфункція та біль також можуть бути пов'язані з ураженням спинного мозку. Дистонія та міоклонус були зареєстровані при ураженні спинного мозку, але частіше зустрічаються при ураженнях стовбура мозку.

Дисфункція спинного мозку може розвиватися гостро (як при поперечному мієліті), підгостро або поступово. Шийний відділ хребта уражається у 2/3 випадків, тоді як грудний відділ хребта уражається рідше. Втрата чутливості внаслідок неповного поперечного мієліту виникає майже у половини пацієнтів як перший симптом захворювання. Втрата чутливості зазвичай починається в дистальних відділах кінцівок, а потім поширюється проксимально. Вона досягає піку протягом кількох днів або 1-2 тижнів і регресує приблизно протягом того ж періоду в зворотному порядку, в якому вона виникла. Відчуття поколювання та оніміння поширюються від дистальних відділів нижніх кінцівок вгору по тулубу або охоплюють руку та ногу на одній стороні тіла. Втрата чутливості рідко буває повною і зазвичай проявляється помірними об'єктивними змінами під час огляду. Парестезія спостерігається майже у всіх випадках. Деякі пацієнти скаржаться на мимовільні позиви до сечовипускання або труднощі з початком сечовипускання; глибокі рефлекси можуть бути жвавими, нормальними або, рідше, зниженими. Симптом Бабінського може бути присутнім або відсутнім. Втрата поверхневих черевних рефлексів (не пов'язана зі слабкістю черевної стінки, наприклад, через операцію на черевній порожнині) також свідчить про пошкодження спинного мозку.

Пацієнти можуть скаржитися на різкий біль або парестезії, що поширюються від шиї вниз по спині до рук або ніг, під час руху голови. Це відомо як симптом Лермітта, який вказує на пошкодження шийного відділу спинного мозку. Симптом спричинений подразненням спинного мозку в результаті його незначного розтягнення при нахилі голови. Хоча симптом Лермітта може вказувати на розсіяний склероз, він не є для нього патогномонічним і може виникати при інших захворюваннях, включаючи травму спинного мозку, дефіцит вітаміну B12, променеву мієлопатію, інфекцію оперізувального герпесу або компресію спинного мозку.

Інші прояви розсіяного склерозу включають гострий або поступово розвивається спастичний монопарез, парапарез або геміпарез, які, як і сенсорні порушення, рідко бувають спочатку повними. Як правило, спостерігається поєднання рухових порушень із сенсорними порушеннями, особливо порушеннями вібрації та суглобово-м'язової чутливості. Пірамідні знаки часто двосторонні, навіть якщо парез обмежується лише однією кінцівкою.

МРТ є методом вибору для вивчення уражень спинного мозку. Вона дозволяє діагностувати інтрамедулярні процеси, судинні мальформації, аномалії розвитку та екстрамедулярну компресію спинного мозку. Вогнища демієлінізації зазвичай добре візуалізуються на сагітальних зображеннях, отриманих у режимі T2 або режимі протонної щільності, як розмежовані гіперінтенсивні зони, орієнтовані паралельно довгій осі спинного мозку. Така зона може включати один або кілька сусідніх сегментів спинного мозку, але іноді відзначається кілька вогнищ у різних сегментах. Аксіальні зображення можуть виявляти вогнища в центральній зоні спинного мозку, що охоплюють як сіру, так і білу речовину, або задні, передні або латеральні фунікули. На поперечних зрізах спинного мозку вогнища часто мають гетерогенну або мозаїчну структуру. У гострій фазі вогнища можуть контрастуватися з гадолінієм та викликати легкий набряк спинного мозку, що може бути причиною помилкової діагностики пухлини у випадках поодиноких вогнищ. Атрофія спинного мозку, ймовірно, внаслідок аксональної дегенерації у вогнищах демієлінізації, корелює із загальною тяжкістю неврологічного дефекту. Як і при невриті зорового нерва або синдромах стовбура мозку, ризик прогресування до розвитку повноцінної клінічної картини розсіяного склерозу після ізольованого ураження спинного мозку різко зростає за наявності уражень у білій речовині мозку.

У випадках, коли поперечний мієліт є неповним і тому не викликає параплегії, ймовірність розвитку розсіяного склерозу вища, ніж при повному поперечному ураженні спинного мозку. Наявність олігоклональних антитіл у спинномозковій рідині дозволить диференціювати початок розсіяного склерозу від постінфекційного мієліту. Вірусний мієліт супроводжується вищим цитозом і рівнем білка в спинномозковій рідині, ніж демієлінізуюче захворювання. У випадках, коли розсіяний склероз вибірково вражає спинний мозок, захворювання набагато частіше прогресує, а не ремітує. Діагностика розсіяного склерозу може бути складною у випадках, коли МРТ головного мозку не виявляє змін або виявляє неспецифічні зміни в білій речовині, що нагадують за своїм характером ті, що часто спостерігаються у людей похилого віку.

Стовбур мозку та мозочок

Порівняно з вогнищами іншої локалізації, вогнища демієлінізації в структурах задньої черепної ямки (стовбур мозку або мозочок) часто викликають тяжкий неврологічний дефект, який часто не відповідає власним розмірам чи кількості. Пошкодження цієї локалізації викликає класичну тріаду Шарко: ністагм, інтенційний тремор, сканована мова. Згідно з патоморфологічним дослідженням Ікути та Циммермана (1976), зміни в структурах задньої черепної ямки виявляються не досить часто: у 16% випадків вони були відсутні в середньому мозку, у 13% випадків - у мозочку, у 12% випадків - у довгастому мозку, у 7% випадків - у варолі. Для порівняння, зміни були відсутні в зорових нервах, півкулях великого мозку та спинному мозку в 1, 3 та 1% випадків відповідно. Хоча пошкодження стовбура мозку проявляється тими ж симптомами, що й пошкодження інших частин мозку (наприклад, геміпарез, парапарез або сенсорні порушення), можливі більш характерні симптоми розсіяного склерозу, пов'язані з порушенням специфічних функцій стовбура мозку, – включаючи порушення кон'югованих рухів очей, артикуляції, ковтання та дихання. Ураження підкіркових відділів мозочка та мозочкових шляхів можуть викликати атаксію кінцівок і тулуба, ністагм, запаморочення та порушення мовлення. Деякі пацієнти зі збереженою м'язовою силою мають глибоку інвалідність через виражену атаксію тулуба та кінцівок.

Окомоторні розлади

Хоча патогномонічних окорухових порушень, характерних для розсіяного склерозу, немає, деякі з них часто спостерігаються при цьому захворюванні. Найбільш характерною ознакою є порушення координації рухів очей при латеральному відведенні внаслідок між'ядерної офтальмоплегії. Цей синдром може бути одностороннім або двостороннім, повним або неповним. Він виникає через пошкодження медіального поздовжнього пучка (МПФ), шляху, що з'єднує ядро третього черепного нерва (контролює приведення іпсилатерального ока) з ядром шостого черепного нерва на протилежному боці (контролює відведення іпсилатерального ока). При погляді на бік, контралатеральний до ураження, пацієнт не може привести око на боці ураження або повільно приводить його в середнє положення, при цьому контралатеральне око повністю відведене, але водночас, через гіперметрію, в ньому може виникати грубий горизонтальний монокулярний ністагм. Ізольовані окорухові порушення зустрічаються рідко і найчастіше пов'язані з пошкодженням третього або шостого черепних нервів.

Великі півкулі

Багато уражень, що візуалізуються в підкірковій білій речовині, локалізуються в «мовчазних» ділянках мозку і, відповідно, є безсимптомними. Однак ураження в півкулях великого мозку зрідка викликають, як при інсульті, геміпарез, гемігіпестезію, кіркову сліпоту або афазію. Когнітивні порушення при розсіяному склерозі пов'язані не тільки із загальним об'ємом пошкодження, але й з локальним пошкодженням мозолистого тіла. Когнітивні порушення при розсіяному склерозі зазвичай характеризуються ослабленням короткочасної пам'яті, порушенням абстрактного та концептуального мислення, зниженням мовленнєвої активності та зорово-просторовими розладами. Екстрапірамідні синдроми зустрічаються рідко, але можуть бути спричинені ураженнями, локалізованими в підкірковій сірій речовині, наприклад, базальних гангліях (хвостатому ядрі або субталамічному ядрі).

Інші симптоми розсіяного склерозу

Невралгія трійчастого нерва може виникати на початку захворювання або під час його перебігу. У великих клінічних серіях вона відзначається у 2% пацієнтів. У деяких випадках відзначається легкий парез мімічних м'язів, що нагадує нейропатію лицьового нерва. Рідкісним симптомом, можливим при розсіяному склерозі та деяких інших захворюваннях, є міокімія обличчя. Вона характеризується хвилеподібними фасцикулярними посмикуваннями мімічних м'язів. Ураження дихальних центрів тулуба, що призводить до дихальної недостатності, зазвичай відбувається на пізній стадії захворювання, але можливо також і в гострій фазі загострення.

Перебіг та природний розвиток розсіяного склерозу

Визначено кілька різних варіантів перебігу захворювання, згідно з якими захворювання класифікується на окремі форми. Різні форми утворюють своєрідний клінічний спектр, який, з одного боку, представлений повторними загостреннями з повними або майже повними ремісіями, а з іншого боку, стійким неремітуючим прогресуванням неврологічних розладів. Ці дві форми позначаються відповідно як ремітуюча (ремітуюча-ремітуюча) та первинно прогресуюча. Останню слід відрізняти від вторинно-прогресуючої форми, яка розвивається у пацієнтів з ремітуючим перебігом, а також від прогресуючо-рецитуючої форми, яка з самого початку характеризується стійким прогресуванням з нечастими загостреннями. Термін «доброякісний розсіяний склероз» виключено з нової класифікації.

На характер перебігу розсіяного склерозу впливає вік початку захворювання та характер його початкових проявів. Ремітуючий перебіг розсіяного склерозу частіше спостерігається у жінок, з початком захворювання в більш ранньому віці з порушенням чутливості або невритом зорового нерва. Прогресуючий перебіг розсіяного склерозу частіше спостерігається у чоловіків, з пізнім початком захворювання (на 5-6 десятиліттях життя) з поступово розвивається паралічем.

Клінічні та патологічні варіанти розсіяного склерозу

Існує кілька варіантів розсіяного склерозу, що відрізняються клінічними та патоморфологічними змінами. Дифузний мієлінокластичний склероз Шильдера характеризується наявністю обширних двосторонніх симетричних зон демієлінізації в півовальному центрі (ділянка білої речовини, розташована над бічними шлуночками), що супроводжуються меншими ізольованими вогнищами або без них. Такі випадки частіше спостерігаються у дітей. Клінічно захворювання проявляється деменцією та іншими психічними розладами, наявністю загострень та ремісій, підвищенням внутрішньочерепного тиску, що імітує клінічну картину пухлини мозку (псевдотуморний перебіг). Гістологічно виявляються чітко відмежовані зони демієлінізації з фібрилярним гліозом, гігантськими багатоядерними або набряковими астроцитами, периваскулярною інфільтрацією та аксональним пошкодженням.

Хвороба Марбурга – це гостра фульмінантна форма розсіяного склерозу, що характеризується масивним ураженням півкуль, ураженням стовбура мозку, плеоцитозом та олігоклональними антитілами в спинномозковій рідині. Набряк помітний на ранній стадії, а також відзначається поширене руйнування мієліну та різке зменшення кількості аксонів.

Концентричний склероз Бало – це ще один варіант фульмінантного монофазного перебігу розсіяного склерозу, при якому утворюється ураження, що складається з концентрично розташованих шарів демієлінізованої та мієлінізованої тканини.

Два інші варіанти демієлінізуючого захворювання, гострий дисемінований енцефаломієліт (ГДЕМ) та оптичний нейромієліт (хвороба Девіка), є більш поширеними та обговорюються більш детально нижче.

Експериментальний алергічний енцефаломієліт

Хоча інші ссавці не мають захворювання, подібного до розсіяного склерозу людини, у них можна штучно викликати демієлінізуюче захворювання – експериментальний алергічний енцефаліт (ЕАЕ). Створення експериментальної моделі важливе не лише для розуміння патогенезу імунного процесу при розсіяному склерозі, але й для пошуку та оцінки ефективності потенційних препаратів. Патоморфологічні зміни при ЕАЕ подібні до таких при РС та характеризуються перивенозною запальною інфільтрацією та варіабельною демієлінізацією. ЕАЕ індукується імунізацією препаратами, що містять мієлінові антигени, включаючи необроблений гомогенат головного та спинного мозку, мієлінові білки або їх фрагменти з додаванням або без додавання ад'юванту та кашлюкового токсину. Захворювання також може пасивно переноситися між сингенними лініями мишей за допомогою Т-лімфоцитів, сенсибілізованих до мієлінових антигенів. У цьому випадку для розвитку більш вираженої демієлінізації потрібне додаткове введення антитіл до мієліну. Як правило, ЕАЕ є монофазним захворюванням з повним або майже повним одужанням. Однак рецидивуючий ЕАЕ може бути індукований у морських свинок та мормозетів. ЕАЕ також вивчали на мишах із трансгенним Т-клітинним рецептором до певної амінокислотної послідовності основного білка мієліну. Хоча ЕАЕ не є абсолютним аналогом розсіяного склерозу та є недосконалим як модель, дані, отримані в його дослідженні, дозволили нам краще зрозуміти біологію Т-клітинних рецепторів та MHC, аутоантигенів та аутоантитіл, ймовірно задіяних у розсіяному склерозі, регуляції імунної відповіді та генетиці демієлінізації ЦНС.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]