Розсіяний склероз - Лікування та прогноз

Розсіяний склероз лікують препаратами з протизапальною та імуносупресивною дією. Метою імунотерапії при розсіяному склерозі є покращення результату загострень, зниження ризику повторних загострень та запобігання або уповільнення прогресування захворювання. Глюкокортикоїди та препарати адренокортикотропного гормону мають найдовшу історію застосування та найбільш широко використовуються в лікуванні розсіяного склерозу. Наразі перевага надається внутрішньовенному введенню високих доз метилпреднізолону, що прискорює одужання під час загострення та покращує функціональний стан у короткостроковій перспективі. Однак ні цей метод, ні тривале пероральне застосування глюкокортикоїдів не покращують функціональний стан у довгостроковій перспективі, хоча у дуже невеликої частини пацієнтів розвивається стероїдна залежність, а спроба припинити прийом глюкокортикоїдів призводить до загострення розсіяного склерозу.

• Лікування загострень розсіяного склерозу
• Інтерферони та розсіяний склероз
• Симптоматичне лікування розсіяного склерозу

Розширена шкала статусу інвалідності Курцке (EDSS)

• 0 - нормальний неврологічний статус
• 1-2,5 - мінімальний дефект в одній або кількох функціональних системах (наприклад, пірамідній, стовбуровій, сенсорній, церебральній/психічній, мозочковій, кишково-сечовивідній, зоровій, інших)
• 3-4,5 – помірне або тяжке порушення однієї або кількох функціональних систем, але здатність до самостійного руху щонайменше в межах 300 м
• 5-5,5 - виражений дефект однієї або кількох функціональних систем; здатність рухатися без додаткової підтримки в межах щонайменше 100 м.
• 6 – потрібна одностороння опора (наприклад, милиця або тростина для ходьби щонайменше 100 м)
• 6,5 – потрібна двостороння підтримка (наприклад, ходунки, дві милиці або дві тростини, щоб пройти щонайменше 20 м)
• 7-7,5 – прикутий до інвалідного візка
• 8-8,5 - прикутий до ліжка
• 10 - смерть внаслідок розсіяного склерозу

В останні роки з'явилися нові імуномодулюючі засоби для лікування розсіяного склерозу. До неселективних засобів належить противірусний цитокін INFb. Наразі для застосування при розсіяному склерозі схвалено два препарати INFb – INFb1b та INFb1a. Більш специфічний підхід до лікування розсіяного склерозу базується на використанні глатирамеру ацетату.

Визначення ефективності препаратів при розсіяному склерозі базується, головним чином, на даних неврологічного обстеження, що підтверджуються кількісною нейровізуалізаційною оцінкою кількості уражень та їхньої активності. Для оцінки функціональних порушень найчастіше використовуються Шкала функціонального стану Курцке (FSS) та Шкала розширеного стану інвалідності Курцке (EDSS), створені понад 30 років тому. Обидві шкали оцінюють стан неврологічних функцій, які найчастіше уражаються розсіяним склерозом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Проблеми лікування розсіяного склерозу

Рання терапія

Наразі ці препарати зазвичай призначають пацієнтам із клінічно значущим розсіяним склерозом, що має ознаки активного процесу. Водночас вони не використовуються при ймовірному розсіяному склерозі, коли у пацієнта було лише одне загострення. Однак єдиної думки щодо того, коли починати довготривалу терапію, немає. Було завершено дослідження, яке показує, що раннє застосування INFb1a після першої атаки демієлінізуючого захворювання дозволяє відтермінувати розвиток другої атаки і, отже, клінічно значущого розсіяного склерозу. Наразі вартість лікування висока (близько 10 000 доларів США на рік), але вона потенційно компенсується вартістю лікування загострень або ускладнень захворювання, а також підтримкою економічної продуктивності пацієнта.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Комбінована терапія

Ще одне питання, яке все частіше досліджується, — це можливість комбінування препаратів з різними механізмами дії. Наприклад, комбінації глатирамеру ацетату та INFbeta1b in vitro мали адитивний ефект, зменшуючи проліферацію INFγ-активованих OMP-реактивних клітин, отриманих від здорових добровольців. На сьогоднішній день немає даних про використання комбінації глатирамеру ацетату та INFβ у клінічних умовах. У деяких центрах у пацієнтів з прогресуючим розсіяним склерозом було випробувано метод лікування, який включає болюсне введення циклофосфаміду та метилпреднізолону як індукційної терапії з подальшою підтримуючою терапією INFβ для стабілізації стану пацієнтів. Наразі будь-які повідомлення про корисний ефект комбінованої терапії слід розглядати як попередні, оскільки ефективність та безпека таких методів не вивчалися в адекватних контрольованих клінічних випробуваннях.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Нові стратегії лікування розсіяного склерозу

Існує низка інших потенційних імунотерапій, які можуть мати позитивний ефект при розсіяному склерозі (РС). Цей діапазон, ймовірно, розшириться в майбутньому, оскільки наше розуміння імунопатогенезу захворювання покращиться. Кілька агентів пройшли попередні клінічні випробування (наприклад, трансформований фактор росту β, Т-клітинна вакцина, антитіла до інтегрину α4, інгібітори фосфодіестерази, антитіла до CD4, пептиди-антагоністи Т-клітин). Іноді результати цих досліджень суперечать очікуванням, що відображає наше неповне розуміння патогенезу РС. Наприклад, лікування антитілами до TNF у двох пацієнтів зі швидко прогресуючим РС не вплинуло на клінічний стан, але спричинило тимчасове збільшення кількості активних, контрастно підсилених уражень на МРТ.

Прогноз розсіяного склерозу

У дослідженні, проведеному за участю 1099 пацієнтів, було зазначено, що 51% з них зберегли здатність до самостійного пересування. У цьому дослідженні у 66% пацієнтів на початку захворювання спостерігався ремітуючий перебіг, тоді як у 34% спостерігалася тенденція до прогресування. Частота трансформації ремітуючого перебігу у вторинно-прогресуючий у перші 5 років після встановлення діагнозу становила 12%. Протягом 10 років така трансформація відзначалася у 41% пацієнтів, протягом 25 років – у 66% пацієнтів.

В інших дослідженнях відзначено тенденцію до сталого, хоча й повільного, прогресування, при цьому частка пацієнтів з легким перебігом захворювання зменшується з часом. У дослідженні Вайншенкера та ін. (1989) було зазначено, що в середньому від моменту постановки діагнозу до моменту, коли пересування пацієнта стає неможливим без сторонньої допомоги, проходить 15 років, але у пацієнтів з прогресуючим перебігом цей період становив в середньому 4,5 роки. Подібні дані були отримані при 25-річному спостереженні за 308 пацієнтами з ремітуючим перебігом захворювання. В обох дослідженнях зазначено, що жіноча стать та ранній початок захворювання є сприятливими прогностичними ознаками, як і початок захворювання з сенсорних розладів (включаючи неврит зорового нерва) з подальшим повним одужанням, рідкість загострень у перші роки захворювання та мінімальне обмеження функцій після перших 5 років захворювання.

Біологічні фактори, що визначають мінливість віку початку захворювання та трансформацію ремітуючого перебігу в прогресуючий, є предметом наукових досліджень. Їх ідентифікація дозволить більш раціонально планувати лікування для конкретних пацієнтів.

МРТ-дослідження. Динамічні МРТ-дослідження дають уявлення про патогенез розсіяного склерозу та перебіг захворювання. Хоча зв'язок між об'ємом уражень, виміряних за допомогою МРТ, та ступенем функціональних порушень, є змінним у перехресних дослідженнях, у проспективних дослідженнях збільшення об'єму ураженої тканини супроводжується збільшенням функціонального дефекту. Крім того, було встановлено зв'язок між клінічною активністю захворювання та появою нових активних уражень, які виявляються за допомогою гадолінієвого контрасту на Т1-зважених зображеннях. Розмір уражень зазвичай збільшується протягом 2-4 тижнів, а потім зменшується протягом 6 тижнів. Ураження, які одночасно є гіперінтенсивними на Т2-зважених зображеннях та гіпоінтенсивними на Т1-зважених зображеннях, мають клінічне значення. Ці ураження відповідають ділянкам гліозу, більш вираженої демієлінізації або більш значної аксональної дегенерації.

Динамічні МРТ-дослідження у пацієнтів з ремітуючим перебігом виявляють нові активні вогнища з місяця в місяць та збільшення загального об'єму ураженої білої речовини з часом, навіть за відсутності клінічних ознак прогресування. Передбачається, що трансформація ремітуючого перебігу у вторинно-прогресуючий пов'язана з накопиченням таких вогнищ демієлінізації.

Ще одним важливим показником є ступінь ураження спинного мозку. У пацієнтів з пошкодженням спинного мозку ступінь функціонального дефекту вищий. При динамічних МРТ-дослідженнях у пацієнтів з ремітуючим та вторинно-прогресуючим захворюванням спостерігається порівнянна швидкість збільшення об'єму пошкодження. Водночас, при первинно прогресуючому захворюванні об'єм пошкодження тканини мозку зазвичай менший, ніж при вторинно-прогресуючому захворюванні, а ураження менш контрастні з гадолінієм.