Інтерферони і розсіяний склероз

Попередні випробування інтерферонів в лікуванні розсіяного склерозу були розпочаті на початку 1980-х років. Інтерферони були вперше описані Isaacs і Lindemann в 1957 р як розчинна субстанція, що захищає клітини від вірусної інфекції. Пізніше було виявлено, що інтерферони чинять антипролиферативное і імумономодуляторної дію і можуть служити ефективним протипухлинним засобом. Виділяють інтерферони I типу, до яких відносяться ІНФa (15 підтипів) іІНФb * (1 підтип), і інтерферони II типу, до яких відноситься інфу. Крім того, існують ще два типи інтерферонів - ІНФ-тетта і ИНФ-омега. Інтерферони I типу мають подібні структурні і функціональні характеристики і загальний рецептор. Інтерферони II типу відрізняються за структурою і взаємодіють з іншими рецептором. Проте, біологічні механізми їх дії подібні. Інтерферони зв'язуються з рецепторами на поверхні клітин і активують сімейство транскрипційних агентів, які називаються STAT-білками (Signa1 Transducers and Activators of Transcription - передавачі сигналів і активатори транскрипції), які утворюють комплекс з ДНК-пов'язаним білком, за допомогою якого транслоціруется в ядро і модулюють транскрипцію інтерферон-стимулює генів - ІСГ. Інтерферони I і II типів по-різному активують білки, які беруть участь в тирозин-залежному фосфорилировании STAT-білків, що може визначати специфічність їх дії.

Інтерферони I типу. Інфа і ІНФb * являють собою глікопротеїни, що включають 166 амінокислот, причому 34% амінокислотної послідовності у них збігається. Їх гени локалізовані на 9-й хромосомі. Інфа переважно продукується лейкоцитами, а ІНФb * - фібробластами. Однак деякі клітини продукують обидва типи інтерферону. Продукція інтерферонів активується подвійний звивистою вірусної ДНК, інфа і інфу. Противірусний ефект забезпечується селективної індукцією певних ферментів, що здійснюється через 2'5'-олігоаденілат, який є маркером активності інтерферонів. Інтерферони I типу мають також антипроліферативну дію і сприяють диференціації клітин.

Перший найважливіший крок в тривалому лікуванні розсіяного склерозу був зроблений в 1993 році, коли ІНФбета1b став першим нецітотоксіческім препаратом, який виявився здатний чинити істотний вплив на перебіг захворювання і був дозволений до застосування при розсіяному склерозі. Ефективність препарату була доведена в багатоцентровому дослідженні III фази, що показали, що на тлі лікування достовірно знижується частота загострень, зменшуються тривалість періоду до розвитку першого загострення, а також тяжкість загострень і ступінь ураження мозку за даними MPT. Крім того, була відзначена тенденція до зменшення ступеня функціонального дефекту у хворих, які лікувалися інтерфероном, в порівнянні з контрольною групою. МРТ служив важливим допоміжним маркером ефективності і продемонструвала, що на тлі лікування ІНФb відзначалася стабілізація загального обсягу вогнищ, що виявлялися на Т2-зважених зображеннях, тоді як в контрольній групі - чисельність і обсяг осередків збільшувалися.

Другий препарат ІНФb (ІНФb 1а) був дозволений до застосування у хворих з розсіяним склерозом в 1996 році на основі результатів дослідження III фази, що показали, що препарат викликає помірне зменшення функціонального дефекту протягом 2 років. Було відзначено також зниження активності захворювання, що оцінюється за кількістю контрастіруемих гадолинием вогнищ на МРТ.

Інтерферон бета-1b. ІНФбета1b - неглікозильовані білок, що продукується Escherichia co1i, що містить рекомбінантний ген ІНФb. У молекулі ІНФбета1і на 17-й позиції серії замінений цистеїном, що забезпечує її стабільність. У хворих з розсіяним склерозом препарат вводять підшкірно в дозі 8 мільйонів міжнародних одиниць (ММЕ), або 0,25 мг, через день. Концентрація препарату в сироватці після введення 0,25 мг досягає піку через 8-24 год, а потім знижується до вихідного рівня до 48 годинах. Біологічна активність ІНФбета1b оцінюється шляхом вимірювання рівня в сироватці бета 2 мікроглобуліну, неоптерина, а також активності в мононуклеарних клітинах периферичної крові 2 ', 5'-олігоаденілатсинтетаза. У здорових осіб одноразове введення 8ММЕ препарату викликає підвищення рівня цих біологічних маркерів, що досягає піку через 48-72 ч. Рівень залишається стабільно підвищеним після 1-тижневого лікування з введенням препарату через день. Після одноразової ін'єкції рівень бета 2 мікроглобуліну досягає пікової концентрації 2 мг / мл, а після 1 тижня лікування він залишається стабільно підвищеним.

Клінічна ефективність ИНФ-бета 1b в лікуванні розсіяного склерозу була показана в подвійному сліпому плацебо-контрольованому клінічному випробуванні, який включав 372 хворих з ремиттирующим плином розсіяного склерозу. Середній вік хворих в групі склав 36 років, а середня тривалість захворювання - 4 роки. В середньому у хворих було 3,5 загострення за 2 роки, що передували включенню в дослідження. Було сформовано три групи - в одній хворим вводили препарат в дозі 8 ММЕ, в іншій - в 1,6 ММЕ, в третій застосовувалося плацебо. Після 2 років лікування середнє число загострень за рік було істотно вище в тій групі, де хворим вводили більш високу дозу інтерферону - в порівнянні з контрольною групою. У хворих, яким вводили нижчу дозу препарату, відзначені проміжні результати (середнє число загострень за рік склало в контрольній групі 1,27, на фоні введення 1,6 ММЕ- 1,17, на фоні введення 8 ММЕ - 0,84). У хворих, що вводили 8 ММЕ, відзначено дворазове зниження частоти помірних і важких загострень. Більш значна частина хворих, що вводили більш високу дозу, не мала загострень за 2 роки - відповідно 36 (8 ММЕ) і 18 (плацебо). Дані МРТ також підтверджували ефективність препарату. МРТ проводилося щорічно всім хворим, а в підгрупі з 52 хворих - кожні 6 тижнів протягом 1 року. В обох випадках в групі, вводившей вищу дозу інтерферону, відзначено статистично значуще зниження активності захворювання, що виражалося в зменшенні числа нових вогнищ і загального обсягу вогнищ. Незважаючи на ці дані тяжкість функціонального дефекту, вимірюється за допомогою EDSS, протягом 3 років істотно не змінилося ні в групах, що вводили інтерферон, ні в контрольній групі. Проте, відзначена тенденція до зниження функціонального дефекту в групі, де застосовувався інтерферон у високій дозі. Таким чином, дослідження було недостатнім, щоб виявити помірний вплив на стан функціонального дефекту.

Через побічних ефектів з дослідження вийшло 16 осіб, в тому 10 чоловік - з групи, де застосовувався інтерферон в дозі більшій і 5 - з групи, де застосовувався інтерферон в меншій дозі. Причиною виходу з дослідження були зміни функціональних показників печінки, болю в місці ін'єкцій, стомлюваність, порушення серцевого ритму, алергічні реакції, нудота, головний біль, грипоподібний синдром, нездужання, сплутаність свідомості. Серед хворих, яких лікували ІНФбета1b, відзначено також одне самогубство і чотири суїцидальних спроби. В цілому, побічні ефекти частіше відзначалися в групі, де препарат застосовувався у високій дозі: реакції в місці ін'єкції відзначені в 69% випадків, лихоманка - в 58% випадків, міалгії - у 41% випадків. Ці побічні ефекти мали тенденцію до ослаблення через 3 місяці лікування і досягали частоти, що спостерігалася в контрольній групі, через 1 рік.

На підставі результатів цього дослідження ІНФбета1b був дозволений до застосування у хворих з реміттірующей формою розсіяного склерозу, що зберегли здатність до самостійного пересування. П'ятирічне спостереження за первісною когортою хворих показало, що хоча зниження частоти загострень зберігається, воно втрачає статистичну значущість на третьому році. Відзначено, що у тих, що вибувають з дослідження хворих всіх груп, відзначалася більш висока частота загострень і більш виражене прогресування захворювання за даними МРТ, ніж у хворих, які завершили дослідження. У кількох дослідженнях оцінювалася ефективність препарату і при вдруге прогресуючому розсіяному склерозі. В одному з них відзначено зниження швидкості прогресування, як за клінічними даними, так і за даними МРТ, в іншому - ІНФбета1b зменшував частоту загострень і поліпшував показники МРТ) але не надавав статистично значущого впливу на швидкість накопичення функціонального дефекту.

Побічні ефекти ІНФбета1b

• Нейтропенія 18%
• Розлади менструального циклу 17%
• Лейкопения 16%
• Нездужання 15%
• Серцебиття 8%
• Задишка 8%
• Некроз в місці ін'єкції 2%
• Реакції в місці ін'єкції 85%
• Комплекс грипоподібних симптомів 76%
• Лихоманка 59%
• Астенія 49%
• Озноб 46%
• Міалгія 44%
• Пітливість 23%

У ряді досліджень робилися спроби з'ясувати механізм дії ІНФb при розсіяному склерозі. Відзначено, що він гальмує секрецію желатинази активованими Т-лімфоцитами in vitro, гальмуючи міграцію через штучну базальнумембрану. В інших дослідженнях виявлено, що під впливом ІНФb відбувається зниження концентрації адгезивних молекул, посилення секреції IL-10, гальмування активації Т-клітин, зниження рівня TNF і стимуляція продукції IL-6.

Інтерфероі-бета 1. ІНФb 1а - глікозильований рекомбінантний інтерферон з повної амінокислотної послідовністю, що продукується клітинами яєчників китайських хом'ячків. Препарат вводиться внутрішньом'язово в дозі 6 ММЕ1 раз в тиждень. Одноразова ін'єкція цієї дози здоровим лицям підвищує рівень бета 2 мікроглобуліну в сироватці, який досягає піку через 48 год і залишається підвищеним, хоча і на більш низькому рівні, протягом 4 днів. Ця доза була обрана для дослідження, оскільки вона індукувати біологічні маркери. Побічні ефекти можна було коригувати за допомогою ацетамінофену (парацетамолу), що дало можливість зберегти сліпий характер експерименту.

У клінічному випробуванні, оцінюється ефективність ІНФb1а і його здатність сповільнювати прогресування неврологічного дефекту, в якості основних показників результату використовувалися час, протягом якого відбувається зниження оцінки за EDSS на 1 бал, і частота загострень. У дослідженні було показано, що до кінця 2-го року лікування 34,9% хворих в групі, де застосовувалося плацебо, і 21,4% хворих в групі, що лікувалися випробуваним препаратів, досягли встановленої кінцевої точки (р = 0,02). Частота загострень була достовірно знижена на 30% у хворих, які завершили 2-річне дослідження, і лише на 18% у всіх хворих. Вимірювання числа і обсягу вогнищ, контрастіруемих гадолинием, але не загального обсягу ураження на Т2-зважених зображеннях виявило достовірне зниження цих показників у хворих, які лікувалися ІНФb1а. Побічні ефекти були аналогічні тим, що відзначалися і при застосуванні ІНФбета1b, і включали головний біль, грипоподібні симптоми, м'язові болі, лихоманку, астенія та озноб.

На підставі цих результатів ІНФb 1а був дозволений до застосування у хворих з реміттірующей формою розсіяного склерозу. У подальших дослідженнях був відзначений деякий позитивний ефект препарату і при вдруге прогресуючій формі розсіяного склерозу, проте він був менш певний ніж при реміттірующей формі. Нещодавно було показано, що ІНФb1а уповільнює розвиток клінічно достовірного розсіяного склерозу у хворих, які перенесли одноразовий епізод деміелінізіруюшего захворювання, виявлявся невритом зорового нерва, міелітом або стовбурової-мозочкової симптоматикою.

Інші інтерферони. Хоча інфа випробовувався як у хворих з реміттірующей, так і у хворих з вдруге прогресуючої формою розсіяного склерозу, він не дозволений до застосування при розсіяному склерозі в США. Результати невеликого дослідження свідчать про достовірне зниження частоти загострень і ослабленні прогресування захворювання, що оцінюється за даними МРТ.

ІНФт відрізняється від інтерферонів I типу тим, що його секреція не настільки інтенсивно індукується вірусами або подвійний звивистою ДНК. Він менш токсичний, а його синтез більш пролонгований. Вперше він був ідентифікований як гормональний маркер вагітності у жуйних тварин, таких, як вівця або корова. ІНФт має імуномодулюючу активність, як і інтерферони I типу, і блокує розвиток ЕАЕ, индуцируемого суперантігеном активацією.

Питання лікування хворих интерферонами. Показання до застосування ІНФb при розсіяному склерозі сформульовані виходячи з дизайну проведених клінічних випробувань. Так, ІНФb 1b рекомендований до застосування у хворих з ремиттирующим розсіяним склерозом, що зберегли здатність до самостійного пересування, для зменшення частоти клінічних загострень. ІНФb 1а рекомендований для лікування хворих з реміттіруюшей формою розсіяного склерозу для уповільнення розвитку функціонального дефекту і зниження частоти клінічних загострень. Жоден з препаратів офіційно не дозволений до застосування при вдруге прогресуючому або первинно прогресуючому розсіяному склерозі. Більш того, хоча ці препарати відрізняються по частоті та вираженості побічних ефектів, дозі та способу введення, відсутня єдина думка про те, в яких випадках слід віддати перевагу той чи інший препарат.

У 1994 р була спеціально організована група експертів для того, щоб вирішити, чи доцільно призначення ІНФb 1b у хворих з більш важким захворюванням або з іншими формами захворювання, ніж ті які були включені до відповідного дослідження. Група прийшла до висновку, що ІНФb 1b може бути корисний при ремиттирующем розсіяному склерозі, в разі, коли вік хворого перевищує 50 років або він втратив здатність до самостійного пересування, якщо у них виникають часті загострення. Група також дійшла висновку, що у хворих з прогредиентное-рецидивуючим перебігом лікування інтерфероном також може бути ефективним. Відзначено, як критерії припинення лікування ІНФb 1b можна використовувати ті ж критерії, що й в проведеному дослідженні.

Побічні ефекти. Побічні ефекти інтерферонів мають дозозалежний характер і тенденцію до ослаблення при продовженні лікування. До них відносяться реакції в місці ін'єкції, грипоподібні симптоми, афективні порушення, зниження чисельності кров'яних клітин, підвищення рівня печінкових ферментів. Поступове збільшення дози, навчання пацієнтів або осіб, які здійснюють догляд за ними, правильній техніці ін'єкцій, більш частий контроль за хворими на початку лікування сприяють успішному лікуванню интерферонами. Реакції в місці введення часто завдають особливе занепокоєння хворим. Вони варіюють від легкої еритеми до некрозу шкіри. При біопсії в місці введення виявлені лейкокластіческіе інфільтрати і тромбози судин. Підігрівання розчину і більш повільна швидкість ін'єкції зменшують пов'язаний з нею дискомфорт. Грипоподібні симптоми можна зменшити за допомогою ацетамінофену (парацетамолу), нестероїдних протизапальних препаратів або пентоксифіліну, а також введенням препарату в період, коли хворий менш активний (наприклад, перед сном). Легку депресію можна коригувати за допомогою фармакологічних засобів. Однак лікар повинен бути насторожі щодо стійкою або важкої форми депресії або емоційної лабільності. Короткочасні лікарські канікули допоможуть визначити внесок інтерферону в розвиток афективних порушень. При непереносимості одного з препаратів ІНФb пацієнта можна перевести на інший препарат.

Група експертів припустила, що інтерферон 1 b може бути корисний у хворих, що пересуваються за допомогою або втратили здатність до пересування, а також у хворих з проградієнтного-рецидивуючим перебігом і старше 50 років.

Для зменшень ймовірності побічних ефектів рекомендують в перші 2-4 тижні лікування вводити препарат в половинній дозі, призначити антипіретик / анальгетик (ацетамінофен, аспірин або інше нестероїдні протизапальні засоби) за 4 год до ін'єкції, в момент ін'єкції і через 4ч після ін'єкції, вводити препарат ввечері. Хворих слід навчити правильній техніці ін'єкцій.

Можлива тимчасова відміна препарату при легкому підвищенні активності трансаміназ до її повернення до вихідного рівня, після чого відновлюють лікування з однієї чверті від повної дози, надалі підвищуючи Дозу в залежності від переносимості. При стійкому та високому підвищенні рівня трансаміназ (в 10 і більше разів перевищує норму) необхідна відміна препарату.

У хворих, які постійно перебувають на лікуванні 1 рік при учащении загострень чи іншому погіршенні стані показано дослідження на нейтралізуючі антитіла (набір для дослідження випускається лабораторією Велехов). Два позитивних результату з інтервалом а 3 місяці вказують на продукцію нейтралізують антитіл.

Більш легка ступінь депресії може бути коригувати за допомогою антидепресантів і психотерапії. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну можуть мати перевагу, так як в меншій мірі викликають стомлюваність.

При легкої реакції в місці ін'єкції лікування може бути продовжено. Періодично кваліфікований медичний працівник повинен перевіряти правильність виконання ін'єкцій. Некроз шкіри в місцях ін'єкцій або інші виражені реакції в місцях введення (наприклад, фасцит) вимагають тимчасової або повної відміни препарату.

Нейтралізуючі антитіла Кінфо / f. Нейтралізуючі антитіла виникають при введенні і ІНФбета1b, і ІНФb1а. У клінічних дослідженнях нейтралізуючі антитіла були виявлені у 38% хворих, які лікувалися ІНФбета1b. Частота загострень у хворих з антитілами дорівнює або перевищує частоту загострень в групі, лікувалася плацебо. Відсоток хворих, у яких виявляються нейтралізуючі антитіла, приблизно однаковий у хворих, які лікувалися ІНФb 1b в дозах 1,6 ММЕ і 8 ММЕ. Побічні ефекти у хворих з антитілами виникали з тією частотою, що і у хворих, у яких антитіла не виявлялися. У хворих, які перебувають на лікуванні ІНФb, рекомендується проводити дослідження на нейтралізуючі антитіла в тих випадках, коли воно триває 1 рік, і при цьому виникають часті загострення або відзначається прогресування захворювання. Якщо результат початкового дослідження виявився позитивним або сумнівним, рекомендується повторне дослідження через 3 місяці.

При лікуванні ІНФb1а нейтралізуючі антитіла були виявлені у 14% хворих до кінця 1 року і у 22% хворих до кінця другого року дослідження - і лише у 4% хворих в групі, що лікувалися плацебо. За попередніми даними в тих випадках, коли виявляються нейтралізуючі антитіла, ефективність ІНФb1а як клінічним, так і по МРТ даними також знижується.

Відзначено, що на початку лікування ІНФb підвищується ризик загострень, можливо, внаслідок індукції секреції інфу. Це припущення грунтується на даних, що показують збільшення числа інфу-секретирующих мононуклеарних клітин в периферійній крові, яке виявляється в перші 2 місяці після початку лікування ІНФb 1b. У перші 3 місяці лікування ІНФb 1а також відзначається збільшення частоти загострень і появи нових вогнищ на МРТ. При клінічному випробуванні ІНФbШ зниження частоти загострень спостерігалося лише через 2 місяці після початку лікування.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]