Симптоматичне лікування розсіяного склерозу

У цій статті коротко розглянуто найпоширеніші симптоми розсіяного склерозу та їх фармакологічне лікування. У пацієнтів з розсіяним склерозом на тлі лихоманки будь-якого походження можуть виникати псевдозагострення, які пояснюються оборотними температурозалежними змінами провідності демієлінізованих аксонів. Метилпреднізолон не слід призначати при нелікованій інфекції, оскільки він може бути причиною посилення симптомів. На запущеній стадії захворювання багато пацієнтів приймають комбінацію кількох препаратів для полегшення симптомів. Важливо пам'ятати, що ймовірність побічних ефектів (наприклад, когнітивної дисфункції при застосуванні антихолінергічних препаратів) зростає при одночасному застосуванні кількох препаратів, наприклад, засобів для нормалізації сечовидільної функції, ГАМКергічних спазмолітиків, протисудомних препаратів та трициклічних антидепресантів для лікування болю та депресії. Часто важко вирішити, чи викликані нові симптоми, такі як втома або м'язова слабкість, препаратами чи самою хворобою.

Пацієнтам із розсіяним склерозом може знадобитися загальний медичний догляд, але їм також може знадобитися спеціальне обладнання для врахування їхніх рухових порушень (наприклад, спеціальний стіл для огляду). Однак пацієнти із розсіяним склерозом рідко мають протипоказання до процедур або ліків, необхідних для лікування інших захворювань. Вони також не мають протипоказань до загальної або регіональної анестезії, вагітності, пологів або щеплень. Ретельні дослідження не виявили жодного побічного впливу вакцинації проти грипу на частоту загострень або швидкість прогресування захворювання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Спастичність

Спастичність виникає в результаті пошкодження центральних рухових нейронів та усунення їх гальмівного впливу на сегментарний апарат спинного мозку, через який замикаються рефлекторні дуги. Зазвичай вона викликається пошкодженням низхідних пірамідних шляхів. Пошкодження пірамідних шляхів є найчастішою причиною рухових порушень при розсіяному склерозі. Вона проявляється слабкістю кінцівок, підвищеним м'язовим тонусом, м'язовими спазмами у верхніх і особливо в нижніх кінцівках. При помірній спастичності рухи в суглобах утруднені. Найчастіше спостерігаються розгинальні спазми, що супроводжуються скороченням чотириголового м'яза стегна та розгинанням гомілки. Згинальні спазми зі згинанням у колінному суглобі зазвичай болючі та особливо важко піддаються лікуванню. При тяжкому порушенні рухів у кінцівках можуть розвиватися контрактури суглобів. Спастичність може посилюватися при підвищенні температури, сечовивідній інфекції, а в деяких випадках і при лікуванні препаратом INFbeta.

Баклофен. Баклофен є аналогом гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), яка є основним гальмівним нейромедіатором у спинному та головному мозку. Баклофен пригнічує як моносинаптичні, так і полісинаптичні спинномозкові рефлекси, а також може мати певний вплив на супраспінальні структури. Його доза головним чином обмежена пригнічуючим впливом на центральну нервову систему, який може проявлятися сонливістю або сплутаністю свідомості. Доза препарату також обмежена іншими побічними ефектами, такими як запор та затримка сечі. Після перорального застосування концентрація препарату в крові досягає піку через 2-3 години, період напіввиведення становить 2,5-4 години. 70-80% препарату виводиться з сечею у незміненому вигляді. Лікування починають з дози 5-10 мг на ніч, а потім її поступово збільшують, переходячи на 3-4-разове введення. У деяких випадках ефективна доза становить 100-120 мг і більше. У важких випадках, коли максимальні пероральні дози не дають достатнього ефекту, можливе інтратекальне (ендолумбально) введення баклофену за допомогою імплантованого насоса, що дозволяє контролювати швидкість доставки препарату.

Інші агоністи ГАМК. Діазепам або клоназепам можуть бути використані для посилення ефектів баклофену, особливо для зменшення нічних м'язових спазмів, хоча вони мають більш виражений пригнічуючий ефект на ЦНС, ніж баклофен. Клоназепам має найдовшу тривалість дії (до 12 годин) і може бути використаний у дозі 0,5-1,0 мг 1-2 рази на день. Діазепам призначають у дозі 2 та 10 мг до 3 разів на день.

Тизанідин. Тизанідин – це агоніст альфа2-адренергічних рецепторів, який діє переважно на полісинаптичні (але не моносинаптичні) спинномозкові рефлекси. Після перорального застосування сироваткова концентрація препарату досягає піку через 1,5 години, а період напіввиведення – 2,5 години. При пероральному прийомі біодоступність становить 40% (завдяки метаболізму першого проходження через печінку). Хоча гіпотензивна активність тизанідину в 10-15 разів нижча, ніж у клоніпіну, вона може виникнути після прийому 8 мг препарату. Через можливий гепатотоксичний ефект рекомендується досліджувати рівень амінотрансферази через 1, 3, 6 місяців після початку лікування, а потім через рівні проміжки часу. Тизанідин слід застосовувати з обережністю людям похилого віку та пацієнтам з порушенням функції нирок через зниження кліренсу препарату. Лікування починають з 4 мг, згодом збільшуючи дозу до 24 мг/добу.

Інші препарати, що використовуються для лікування спастичності. Дантролен показаний пацієнтам з тяжкою спастичністю, коли інші препарати не дали результату. Можливість тяжкого ураження печінки та інших побічних ефектів обмежує його застосування при розсіяному склерозі. Пароксизмальні спазми верхніх і нижніх кінцівок можна полегшити протисудомними засобами, включаючи карбамазепін, фенітоїн або вальпроєву кислоту. Ці препарати також можуть бути ефективними при інших типах пароксизмальних симптомів, включаючи біль (наприклад, невралгія трійчастого нерва), міоклонус або дисфонію. Місцеве внутрішньом'язове введення ботулотоксину також використовується для лікування спастичності при розсіяному склерозі.

Дисфункція органів малого тазу

Порушення функції сечовипускання є одним із найпоширеніших симптомів при розсіяному склерозі. Іноді тяжке порушення функції сечовипускання спостерігається у випадках, коли інші прояви захворювання виражені незначно. Гіперрефлексивний сечовий міхур характеризується зниженням функціональної здатності внаслідок негальмованих скорочень детрузора. У цьому випадку ефективні антихолінергічні засоби, що розслаблюють м'яз сечового міхура, наприклад, оксибутинін, толтерадин або трициклічні антидепресанти, такі як іміпрамін або амітриптилін. Оксибутиніну гідрохлорид призначають у дозі 5-10 мг 2-4 рази на день, толтерадин - у дозі 1-2 мг 2 рази на день, трициклічні антидепресанти спочатку застосовують у дозі 25-50 мг на ніч, потім її поступово збільшують до досягнення бажаного ефекту.

Гіосціаміну сульфат – це алкалоїд беладонни з холінолітичною активністю. Його призначають у дозі 0,125 мг кожні 4 години. Гіосціамін також випускається у формі пролонгованої дії, яку призначають по 0,375 мг 2 рази на день.

Альтернативою або доповненням до антихолінергічних засобів може бути вазопресин, який також допомагає при частому сечовипусканні. Його використовують у вигляді назального спрею, який призначають один раз на день – ввечері або вранці. Також використовуються пропантеліну бромід або дицикломіну гідрохлорид.

Порушення спорожнення сечового міхура може бути наслідком слабких скорочень детрузора або скорочень детрузора, що виникають на тлі закритого зовнішнього сфінктера (диссинергія детрузора-зовнішнього сфінктера). При слабкості детрузора періодична катетеризація є найефективнішою для запобігання накопиченню великого об'єму залишкової сечі, але також можуть бути корисними холінергічні препарати, такі як бетанехол. Для лікування диссинергії можна використовувати антагоністи альфа2-адренергічних рецепторів (наприклад, теразозин та феноксибензамін), які розслаблюють сфінктер. Також може бути використаний клонідин, агоніст альфа2-адренергічних рецепторів.

Дисфункція кишечника може проявлятися як запор, діарея або нетримання сечі. Антихолінергічні препарати, що використовуються для лікування спастичності, розладів сечовипускання або депресії, можуть погіршити існуючу схильність до запору. При запорах рекомендується дієта з високим вмістом клітковини та проносні засоби.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Втома

Фізіологічні механізми підвищеної стомлюваності при розсіяному склерозі вивчені недостатньо. У деяких випадках стомлюваність, ймовірно, пов'язана з високими витратами енергії на подолання спастичності під час повсякденної діяльності. Однак стомлюваність при розсіяному склерозі може бути вираженою і навіть бути провідним симптомом у пацієнтів з мінімальними руховими порушеннями і навіть у тих, хто не має жодних рухових порушень. У пацієнтів з розсіяним склерозом із втратою сил слід виключити депресію. Для лікування патологічної стомлюваності при розсіяному склерозі найчастіше використовуються два препарати: амантадин, непрямий агоніст дофамінових рецепторів, і пемолін, амфетаміноподібний препарат. Амантадин, що призначається в дозі 100 мг двічі на день, зазвичай добре переноситься, але має лише помірний вплив на стомлюваність. Зрідка він викликає ліведо ретикулярне на шкірі. Пемолін призначається в дозі 18,75-37,5 мг один раз на день. Через можливість тахіфілаксії у зв'язку з антиастенічним ефектом пемоліну рекомендується робити перерви в прийомі препарату 1-2 дні на тиждень.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Біль

Біль іноді виникає у пацієнтів з ураженням спинного мозку. Зазвичай він локалізується так само, як і сенсорні порушення, і описується пацієнтами як печіння, що нагадує парестезію, або, навпаки, як глибокий. Для зменшення болю використовуються трициклічні антидепресанти та протисудомні препарати, включаючи препарати з ГАМК-ергічною дією – габапентин, діазепам або клоназепам. Баклофен також може бути корисним у цих випадках.