Симптоматичне лікування розсіяного склерозу

В даній статті коротко розглянуті найбільш часті симптоми розсіяного склерозу і їх фармакологічне лікування. У хворих з розсіяним склерозом на фоні лихоманки будь-якого походження можуть виникати псевдообостренія, які пояснюються оборотними температурно-залежними змінами провідності деміелінізірованних аксонів. Метилпреднізолон не слід призначати при нелеченной інфекції, оскільки саме вона може бути причиною наростання симптомів. На розгорнутій стадії захворювання багато хворих приймають комбінацію декількох засобів для полегшення симптомів. Важливо пам'ятати, що ймовірність побічних ефектів (наприклад, когнітивної дисфункції при застосуванні холінолітиків) збільшується при одночасному прийомі декількох препаратів, наприклад, засобів для нормалізації функції сечовипускання, ГАМК-ергічних антиспастических засобів, антиконвульсантів і трициклічнихантидепресантів для лікування болю і депресії. Найчастіше буває важко вирішити, чи спричинені нові симптоми, такі як стомлюваність або м'язова слабкість, впливом препаратів або самими захворюванням.

Хворі з розсіяним склерозом можуть потребувати загальної медичної допомоги, але при цьому їм можуть знадобитися спеціальні пристосування, що компенсують їх руховий дефект (наприклад, спеціальний стіл для гінекологічного огляду). Проте, при розсіяному склерозі рідко бувають протипоказані будь-які процедури або лікарські засоби, необхідні з приводу інших захворюваннях. Їм теж не протипоказані загальна або регіональна анестезія, вагітність, пологи або імунізація. Ретельні дослідження не виявили несприятливого впливу вакцинації від грипу на частоту загострень або швидкість прогресування захворювання.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Спастичность

Спастичность виникає в результаті ураження центральних рухових нейронів і усунення їх гальмівного впливу на сегментарний апарат спинного мозку, через який замикаються рефлекторні дуги. Зазвичай вона викликана пошкодженням низхідних пірамідних трактів. Ураження пірамідних трактів - найбільш часта причина рухових розладів при розсіяному склерозі. Воно проявляється слабкістю кінцівок, підвищенням м'язового тонусу, м'язовими спазмами в верхніх і особливо в нижніх кінцівках. При помірній спастичності не можуть руху в суглобах. Найчастіше спостерігаються розгинальні спазми, що супроводжуються скороченням чотириголового м'яза стегна та розгинання гомілки. Згинальні спазми зі згинанням в колінному суглобі зазвичай мають хворобливий характер і особливо важко піддаються лікуванню. При грубому порушенні рухів в кінцівках можуть розвиватися контрактури в суглобах. Спастичность може посилюватися при лихоманці, сечовий інфекції, а в деяких випадках і при лікуванні ІНФбета.

Баклофен. Баклофен - аналог гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), що є основним гальмівним нейромедіатором в спинному і головному мозку. Баклофен гальмує як моносинаптічеськие, так і полісинаптичні спинальні рефлекси, а також може надавати деякий вплив і на супраспінальних структури. Його дозу головним чином обмежує гальмівну дію на центральну нервову систему, що може проявитися сонливістю або сплутаністю свідомості. Дозу препарату обмежують і інші побічні ефекти, наприклад, запори і затримка сечі. Після прийому всередину концентрація препарату в крові досягає піку через 2-3 год, період полуелімінаціі становить 2,5-4 год. 70-80% препарату виводиться з сечею в незміненому вигляді. Лікування починають з дози 5-10 мг на ніч, а потім її поступово підвищують, переходячи на 3-4-кратний прийом. У деяких випадках ефективна доза становить 100-120 мг і більше. У важких випадках, коли максимальні дози, призначувані усередину, не приносять достатнього ефекту, можливо інтратекальне (Ендолюмбально) введення баклофену за допомогою імплантованого насоса, що дозволяє контролювати швидкість надходження препарату.

Інша агоністи ГАМК. Діазепам або клоназепам можна використовувати для посилення ефекту баклофена, особливо для зменшення нічних м'язових спазмів, хоча вони надають більш виражене гальмівну дію на центральну нервову систему, ніж баклофен. Клоназепам володіє найбільш тривалою дією (до 12 годин) і може застосовуватися в дозі 0,5-1,0 мг 1-2 рази на день. Діазепам призначають в дозі 2 і 10 мг до 3 разів на день.

Тизанідин. Тизанідин - агоніст альфа 2-адренорецепторів, що діє головним чином на полісинаптичні (але не моносинаптічеськие) спинальні рефлекси. Після прийому всередину концентрація препарату в сироватці досягає піка через 1,5 години, а період полуелімінаціі становить 2,5 години. При прийомі всередину біодоступність становить 40% (внаслідок метаболізму першого пасажу через печінку). Хоча гипотензивная активність тизанідину в 10-15 разів нижче, ніж у клоніпіна, вона може проявитися після прийому 8 мг препарату. З огляду на можливого гепатотоксичної ефекту рекомендується досліджувати рівень амінотрансфераз через 1, 3, 6 місяців після початку прийому препарату і далі з певною періодичністю. Тизанідин слід з обережністю використовувати у літніх осіб і хворих з порушенням функції нирок в зв'язку зі зниженням кліренсу препарату. Лікування починають з 4 мг, в подальшому дозу збільшують до 24 мг / сут.

Інша препарати, які використовуються для лікування спастичності. Дантролен показаний у хворих з різко вираженою спастичністю при неефективності інших засобів. Можливість важкого пошкодження печінки та інших побічних ефектів обмежує його застосування при розсіяному склерозі. Пароксизмальні спазми верхніх і нижніх кінцівок можуть послаблюватися під впливом антиконвульсантів, в тому числі карбамазепіну, фенітоїну або вальпроєвої кислоти. Ці препарати можуть бути ефективними і при пароксизмальних симптомах іншого роду, в тому числі при болю (наприклад, невралгії трійчастого нерва), міоклонії або дисфонии. Для лікування спастичності при розсіяному склерозі вдаються і до локального внутрішньом'язовому введенню ботулотоксину.

Дисфункція тазових органів

Порушення сечовипускання - один з найбільш частих симптомів при розсіяному склерозі. Іноді виражене порушення сечовипускання відзначається в тих випадках, коли інші прояви захворювання бувають легкими. Гіперрефлекторного сечовий міхур характеризується зниженням функціональної ємності внаслідок розгальмованих скорочень детрузора. В цьому випадку ефективні холіноблокуючу засоби, розслаблюючі м'яз сечового міхура, наприклад, оксибутинин, толтерадін або трициклічні антидепресанти, такі як іміпрамін або амітриптилін. Оксибутиніну гідрохлорид призначають в дозі 5-10 мг 2-4 рази на день, толтерадін - в дозі 1-2 мг 2 рази на день, трициклічніантидепресанти спочатку застосовують в дозі 25-50 мг на ніч, потім її поступово підвищують до отримання необхідного ефекту .

Гиосциамин сульфат - алкалоїд беладони з холіноблокуючу активністю. Його призначають в дозі 0,125 мг кожні 4 год. Гиосциамин випускається і в лікарській формі з уповільненим вивільненням, яку призначають по 0,375 мг 2 рази на день.

Альтернативою холінолітиками або доповненням до них може бути вазопресин, який також допомагає при прискореному сечовипусканні. Його використовують у формі назального спрею, який призначають один раз на день - увечері або вранці. Застосовують також пропантелін бромід або дицикломіну гідрохлорид.

Порушення спорожнення сечового міхура може виникати внаслідок слабких скорочень детрузора або внаслідок того, що скорочення детрузора відбуваються на тлі замкнутого зовнішнього сфінктера (диссинергія детрузора і зовнішнього сфінктера). При слабкості детрузора найбільш ефективна переміжна катетеризація, що попереджає накопичення великого обсягу залишкової сечі, але можуть бути корисні і холінергічні препарати, наприклад, бетанехол. Антагоністи альфа2-адренорецепторів (наприклад, теразозин і феноксибензаміном), розслаблюючі сфінктер, можна використовувати для лікування діссінергіі. Можливо також застосування клонідину, що є агоністом альфа 2-адренорецепторів.

Порушення функції кишечника може проявлятися запорами, проносом або нетриманням сечі. Препарати з холинолитическим дією, що застосовуються для лікування спастичності, порушень сечовипускання або депресії, можуть посилювати вже наявну тенденцію до запорів. При запорах рекомендують дієту з високим вмістом харчових волокон, а також застосування проносних.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Стомлюваність

Фізіологічні механізми підвищеної стомлюваності при розсіяному склерозі недостатньо вивчені. У деяких випадках стомлюваність, ймовірно, пов'язана з великими витратами енергії на подолання спастичності при повсякденному активності. Однак стомлюваність при розсіяному склерозі буває різко виражена і навіть може бути провідним симптомом у хворих з мінімальним руховим дефектом і навіть не мають будь-якого рухового дефекту. У хворих на розсіяний склероз із занепадом сил слід виключити депресію. Для лікування патологічної стомлюваності при розсіяному склерозі найчастіше використовують два препарати: амантадин - непрямий агоніст дофамінових рецепторів і пемолин - амфетаміноподобним препарат. Амантадин, який призначається в дозі 100 мг 2 рази на день, зазвичай добре переноситься, але надає лише помірний ефект на стомлюваність. Зрідка він викликає ретикулярное ливедо на шкірі. Пемолін призначають в дозі 18,75-37,5 мг один раз в день. Через можливість тахифилаксии щодо протівоастеніческім ефекту пемолін, рекомендують робити перерви в прийомі препарату на 1-2 дні на тиждень.

[14], [15], [16], [17], [18]

Біль

Біль іноді виникає у хворих з ураженням спинного мозку. Зазвичай вона має ту ж локалізацію, що і порушення чутливості і описується хворими як пекуча, що нагадує парестезії або, навпаки, як глибинна. Для зменшення болю застосовують трициклічні антидепресанти і антиконвульсанти, в тому числі препарати з ГАМК-ергічні дією - габапентин, діазепам або клоназепам. Баклофен також може бути корисний в цих випадках.