Недостатність харчування - гостра проблема 21 століття

Недостатність харчування - одна з форм порушення харчування. Недостатнє харчування може бути результатом неадекватного споживання поживних речовин, мальабсорбції, порушеного метаболізму, втрати нутрієнтів при проносі або при збільшенні потреби в їжі (як буває при раку або інфекції).

Недостатність харчування прогресує поступово; зазвичай кожна стадія займає тривалий час, щоб розвинутися. Спочатку змінюються рівні нутрієнтів в крові і тканинах, потім відбуваються внутрішньоклітинні зміни в біохімічних функціях і структурі. В кінцевому рахунку, з'являються ознаки та симптоми.

[1], [2], [3], [4],

Фактори ризику недостатності харчування

Недостатнє харчування асоційоване з багатьма розладами і обставинами, включаючи бідність і соціальні лиха. Ризик його виникнення також більше в певні періоди часу (в дитинстві, ранньому дитинстві, пубертатному періоді, при вагітності, годуванні груддю, в старечому віці).

Дитинство і дитинство. Немовлята і діти особливо чутливі до недостатності харчування через їх високих потреб в енергії та необхідних поживних речовинах. При дефіциті вітаміну К у новонароджених може розвинутися геморагічний хвороба новонароджених, небезпечне для життя розлад. У немовляти, вигодовувати тільки грудним молоком, може розвинутися дефіцит вітаміну В ₁₂, якщо мати - строгий вегетаріанець. Недостатньо і неповноцінно харчуються діти і діти піддаються ризику виникнення у них білково-енергетичної недостатності, дефіциту заліза, фолієвої кислоти, вітамінів А і С, міді і цинку. Протягом пубертатного періоду збільшуються потреби в їжі тому, що темп зростання всього організму прискорюється. Недостатність харчування у дівчаток і молодих дівчат може бути обумовлена характерною для них неврогенної анорексією.

Вагітність і годування груддю. Потреби в поживних речовинах збільшуються в період вагітності та годування груддю. Протягом вагітності можуть зустрічатися відхилення від нормальної дієти, включаючи збочений апетит (споживання нехарчових речовин типу глини і активованого вугілля). Досить поширена залізо-дефіцитна анемія, так само як і фолиеводефицитная анемія, особливо серед жінок, які брали оральні контрацептиви.

Старечий вік. Старіння - навіть коли хвороба або дефіцит харчування відсутні - призводить до саркопенія (прогресуючої втрати м'язової маси тіла), яка починається після 40 років і, в кінцевому рахунку, виражається у втраті приблизно 10 кг (22 фунти) м'язової маси у чоловіків і 5 кг ( 11 фунтів) у жінок. Причини цього полягають у зменшенні фізичної активності і споживання їжі і в збільшенні рівня цитокінів (особливо інтерлейкіну-6). У чоловіків причиною саркопенія є також і зменшення рівня андрогенів. При старінні знижуються інтенсивність основного обміну (головним чином, через зниження нежирової маси тіла), загальна маса тіла, ріст, маса скелета і підвищується середня маса жиру (в процентному вмісті від маси тіла) приблизно на 20-30% у чоловіків і 27 -40% у жінок.

Починаючи з 20 років і аж до 80, знижується споживання їжі, особливо у чоловіків. Анорексія через самого процесу старіння має багато причин: знижується адаптивне розслаблення дна шлунка, збільшуються секреція і активність холецистокинина, який викликає почуття насичення, і збільшується виділення лептину (анорексигенний гормон, що виробляється адипоцитами). Знижені нюх і смак зменшують задоволення від прийому їжі, але зазвичай лише незначно знижують кількість споживаної їжі. Анорексія може мати інші причини (наприклад, самотність, неможливість купити продукти і приготувати їжу, деменція, деякі хронічні розлади, вживання деяких препаратів). Типова причина недостатнього харчування - депресія. Іноді їжі перешкоджають неврогенна анорексія, параноя або маніакальні стани. Проблеми з зубами обмежують здатність жувати і згодом перетравлювати і засвоювати їжу. Поширеною причиною є і труднощі з ковтанням (наприклад, через нападів, інсультів, інших неврологічних розладів, кандидозу стравоходу або ксеростомии). Бідність або функціональні порушення обмежують доступність споживання поживних речовин.

Вміщені в будинку для людей похилого віку особливо схильні до ризику розвитку у них синдрому білково-енергетичної недостатності (БЕН). Вони часто дезорієнтовані і не здатні висловити, що голодні або які харчові продукти вони вважають за краще. Вони можуть бути фізично не здатні приймати їжу самостійно. Жування або ковтання у них можуть бути дуже повільними, і для іншої людини стає стомлюючим нагодувати їх достатньою кількістю їжі. Недостатнє споживання і знижене всмоктування вітаміну D, а також недостатнє перебування на сонці призводять до остеомаляції.

Різні розлади і медичні процедури. Діабет, деякі хронічні розлади шлунково-кишкового тракту, резекції кишки, деякі інші хірургічні втручання на шлунково-кишкового тракту ведуть до порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів, вітаміну В, кальцію і заліза. Глютенова ентеропатія, недостатність підшлункової залози або інші розлади можуть привести до мальабсорбції. Знижений всмоктування може сприяти залізодефіциту і остеопорозу. Ураження печінки послаблюють накопичення вітамінів А і В і перешкоджають метаболізму білка і джерел енергії. Ниркова недостатність є фактором дефіциту білка, заліза і вітаміну D. Споживання неадекватних кількостей їжі може бути результатом анорексії у хворих на рак, депресією, СНІДом. Інфекції, травма, гіпертиреоз, великі опіки і тривала лихоманка збільшують метаболічні потреби.

Вегетаріанські дієти. Дефіцит заліза може зустрічатися у «яєчно-молочних» вегетаріанців (хоча така дієта може бути запорукою доброго здоров'я). У строгих вегетаріанців може розвинутися дефіцит вітаміну В ₁₂, якщо вони не споживають дріжджові екстракти або харчові продукти, ферментовані в азіатському стилі. У них знижений також споживання кальцію, заліза, цинку. Тільки фруктова дієта не рекомендується, тому що вона дефіцитна по білку, Na і багатьом мікроелементів.

Новомодні дієти. Деякі модні дієти призводять до дефіциту вітамінів, мінеральних речовин і білка, серцевим, нирковим, метаболічних порушень і іноді до смерті. Дуже низькокалорійні дієти (<400 ккал / добу) не можуть підтримувати здоров'я тривалий час.

Лікарські препарати та харчові добавки. Багато препаратів (наприклад, засоби, що пригнічують апетит, дігоксин) зменшують апетит, інші погіршують всмоктування поживних речовин або метаболізм. Деякі препарати (наприклад, стимулятори апетиту) надають катаболические ефекти. Певні препарати можуть послабити всмоктування багатьох поживних речовин, наприклад протисудомні засоби можуть послабити всмоктування вітамінів.

Алкогольна або лікарська залежність. Пацієнти з алкогольної або лікарської залежністю можуть нехтувати своїми харчовими потребами. Всмоктування і метаболізм поживних речовин також можуть бути ослаблені. «Внутрішньовенні» наркомани зазвичай стають виснаженими, також як і алкоголіки, які споживають більше одного літра міцних спиртних напоїв в день. Алкоголізм може викликати дефіцит магнію, цинку і деяких вітамінів, включаючи тіамін.

Симптоми недостатності харчування

Симптоми варіюють в залежності від причини і типу недостатності харчування.

Діагноз грунтується на результатах як медичного анамнезу, так і режиму харчування, об'єктивного обстеження, аналізу структури тіла і виборчих лабораторних досліджень.

Анамнез. Анамнез повинен включати питання про споживання їжі, недавні зміни у вазі і факторах ризику недостатності харчування, включаючи вживання ліків і алкоголю. Ненавмисна втрата більше 10% нормальної ваги протягом трьох місяців вказує на високу ймовірність недостатності харчування. Соціальний анамнез повинен включати питання про те, чи доступні гроші для їжі і чи може пацієнт купити її і приготувати.

При обстеженні пацієнта за органами і системами необхідно сфокусувати увагу на симптомах дефіциту поживних речовин. Наприклад, головний біль, нудота і диплопія можуть вказувати на інтоксикацію вітаміном А.

Об'єктивне обстеження. Об'єктивне обстеження повинно включати вимірювання зросту і ваги, розподіл жиру і антропометричні визначення м'язової маси тіла. Індекс маси тіла [ІМТ = вага (кг) / зріст (м)] врегулює вага з ростом. Якщо вага пацієнта <80% належного, відповідного росту, або якщо ІМТ <18, то повинна бути запідозрена недостатність харчування. Хоча ці дані корисні в діагностиці недостатності харчування, вони мало специфічні.

За площею м'язової області середини верхньої частини передпліччя оцінюють м'язову масу тіла. Ця площа розраховується виходячи з товщини шкірної складки трицепса (ТКСТ) і окружності середини передпліччя. Обидва виміри проводяться на одному і тому ж ділянці, права рука пацієнта - в розслабленому положенні. Середня окружність середини верхньої частини передпліччя приблизно 32 + 5 см для чоловіків і 28 ± 6 см для жінок. Формула для розрахунку площі м'язової області середини верхньої частини передпліччя в сантиметрах в квадраті представлена вище.

Ця формула коригує площа м'язової області верхньої частини передпліччя з урахуванням жиру і кістки. Середні значення площі м'язової області середини верхньої частини передпліччя складають - 54 ± 11 см для чоловіків і 30 ± 7 см для жінок. Значення менше 75% цього стандарту (в залежності від віку) вказує на виснаження м'язової маси тіла. На цей вимір впливають фізична активність, генетичні фактори і вікова втрата м'язової маси.

Об'єктивне обстеження має бути сфокусовано на специфічних симптомах нестачі поживних речовин. Необхідно виявляти симптоми БЕН (наприклад, набряк, кахексія, висип). Обстеження також має зосередитися на ознаках станів, які могли привертати до нестачі поживних речовин, наприклад стоматологічні проблеми. Психічний статус повинен бути оцінений, тому що депресія і погіршення когнітивних здібностей можуть призводити до втрати ваги.

Широко поширена Повна оцінка стану харчування (ПОСП) використовує інформацію з анамнезу пацієнта (наприклад, втрата ваги, зміни в прийомі їжі, гастроінтестинальні симптоми), даних об'єктивного обстеження (наприклад, втрата м'язової маси і підшкірного жиру, набряк, асцит) і лікарської оцінки стану харчування пацієнта. Використовується затверджена Міні-шкала оцінки стану харчування (МОСПО) пацієнта, яка також широко застосовується при оцінці статусу харчування для літніх пацієнтів.

Діагностика недостатності харчування

Обсяг необхідних лабораторних досліджень неясний і може залежати від матеріального становища пацієнта. Якщо причина очевидна і може бути відкоригована (наприклад, ситуація на межі виживання), дослідження дають мало користі. Інші пацієнти потребують більш детальної оцінки.

Ознаки та симптоми недостатності харчування

Область / Система	Симптом або ознака	Дефіцит
Загальний зовнішній вигляд	Кахексія	Енергія
Шкірні покриви	Висип	Багато вітаміни, цинк, незамінні жирні кислоти
	Висип на ділянках, відкритих сонцю	Ніацин (пеллагра)
	Легкість появи «синців»	Вітаміни С або К
Волосся і нігті	Витончення або втрата волосся	Білок
	Передчасне посивіння волосся	Селен
	«Ложкоподібний» нігті	Залізо
Очі	«Куряча сліпота»	Вітамін А
	Кератомаляція	Вітамін А
Рот	Хейліт і глосит	Рибофлавін, ніацин, піридоксин, залізо
	Кровоточивість ясен	Вітамін С, рибофлавін
Кінцівки	Набряки	Білок
Нервова система	Парестезії і оніміння стоп і кистей	Тиямін
	Судоми	Ca, Mg
	Когнітивні і сенсорні розлади	Тіамін (беретері), ніацин (пеллагра), піридоксин, вітамін В
	Деменція	Тіамін, ніацин, вітамін В
Скелетно-м'язова Система	Втрата м'язової маси	Білок
	Деформації кісток ( «О-образні» ноги, деформовані колінні суглоби, викривлення хребта)	Вітамін D, Ca
	Крихкість кісток	Вітамін D
	Хворобливість і припухлість суглобів	Вітамін С
Шлунково-кишкового тракту	Діарея	Білок, ніацин, фолієва кислота, вітамін В
	Діарея і перекручення смаку	Цинк
	Дисфагія і біль при ковтанні (синдром Пламмер-Вінсона)	Залізо
Ендокринна	Збільшення щитовидної залози	Йод

Площа м'язової області середини верхньої частини передпліччя у дорослих

Стандарт (%)	Чоловіки (%)	Жінки (%)	М'язова маса
100 ± 20	54 ± 11	30 ± 7	Адекватна
75	40	22	Допустима
60	32	18	Виснаження
50	27	15	Кахексія

Середня м'язова маса середини верхньої частини передпліччя ± 1 стандартне відхилення. За даними I і II Національних програм вивчення здоров'я і харчування.

Найчастіше використовуваний лабораторний тест - вимір білкасироватки. Зменшення кількості альбумінів та інших білків [наприклад, преальбуміну (транстиретин), трансферину, ретінолсвязивающего білка] можуть вказувати на дефіцит білка або БЕН. При прогресуванні недостатнього харчування рівень альбуміну знижується повільно; рівні преальбуміну, трансферину, ретінолсвязивающего білка зменшуються швидко. Визначення рівня альбуміну досить дешево і дозволяє прогнозувати ризик ускладнень, смертність і летальність краще, ніж вимір інших білків. Однак кореляція рівня альбуміну з ризиком ускладнень і смертністю може бути пов'язана як з нехарчовими, так і з харчовими факторами. При запаленні утворюються цитокіни, які змушують альбумін та інші харчові білкові маркери виходити з кров'яного русла в тканини, зменшуючи їх рівні в сироватці. Оскільки преальбумін, трансферин і ретінолсвязивающего білок зменшуються в процесі голодування швидше, ніж альбумін, їх вимір іноді використовується для діагностики або оцінки тяжкості гострого голодування. Однак остаточно не ясно, чи є вони більш чутливими або специфічними, ніж альбумін.

Може бути підраховано загальну кількість лімфоцитів, яке часто знижується при прогресуванні недостатності харчування. Недостатнє харчування веде до значного зниження CD4 ⁺ Т-лімфоцитів, тому визначення цього показника корисно у пацієнтів, які не хворі на СНІД.

Шкірні проби з використанням антигенів допомагають виявити ослаблення клітинного імунітету при БЕН і при деяких інших порушеннях, пов'язаних з недостатнім харчуванням.

Інші лабораторні тести (вимірювання рівнів вітамінів і мінеральних речовин) використовуються вибірково, щоб діагностувати їх специфічні різновиди станів, пов'язаних з дефіцитом того чи іншого компонента.

[5], [6],