Ентероколіт кишечника у новонароджених: некротизирующий, виразковий

Ентероколіт у новонароджених зустрічається не настільки часто, але його ускладнення дуже серйозні і дитина може страждати протягом усього життя. Дуже важливо знати основні причини захворювання і профілактувати ентероколіт. Лікування даної патології включає кілька етапів і має на увазі особливості дієтичного харчування дитини в подальшому.

[1], [2]

Епідеміологія

Статистика поширення ентероколіту у новонароджених говорить про те, що ця патологія зустрічається у менш, ніж 2% здорових доношених дітей, а ось більш 95% випадків цієї патології - це дітки недоношені з малою та екстремально малою масою тіла. І фактор недоношеності і маса тіла грають важливу роль в розвитку ентероколіту, адже чим менше ці показники, тим частіше у таких діток розвивається пошкодження кишечника. Серед діток, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії, близько 7% в подальшому можуть мати ентероколіт.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Причини ентероколіту у новонароджених

Причини ентероколіту у новонароджених не обмежуються кількома пунктами, а вони безперервно пов'язані з патогенезом захворювання. Найбільш значущою причиною ентероколіту можна вважати населення кишечника патогенними мікроорганізмами. У нормальних умовах у здорової новонародженої дитини кишечник починає колонізуватися мікроорганізмами через кілька годин після народження. Коли дитина народжується здоровою, то його викладають мамі на живіт для контакту з її шкірою. Цей момент дуже важливий, оскільки саме це є фактором заселення шкіри і слизових дитини корисною флорою. На шкірі мами знаходяться звичні для дитини бактерії, які допомагають заселити не тільки шкіру, але і кишечник. Саме ці бактерії потрапляють в кишечник і першими колонізують його. У перші кілька діб у дитини виявляються кокові мікроорганізми в невеликій кількості. Уже через три доби у зв'язку з початком грудного вигодовування з'являються в кишечнику лактобаціли і бифидофлора. Коли мова йде про недоношених діток, то ці фази заселення порушуються. При цьому в кишечнику з'являється багато патогенних мікроорганізмів. Вони потрапляють з навколоплідних вод, зовнішнього середовища, а також при контакті з медичними інструментами і лікарняної флорою. Поступово ці мікроорганізми розмножуються і патогенних коків і паличок стає все більше і більше. Вони викликають запальний процес у слизовій кишечника, який поширюється на всі відділи кишечника. Адже у новонароджених діток запальний процес не може бути обмежений через слабкість місцевої і системної захисту.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Фактори ризику

Такі причини можуть розвиватися на тлі різних факторів. Головні фактори ризику розвитку ентероколіту у новонароджених такі:

• гіпоксія і асфіксія новонароджених призводить до недостатності кровообігу в усіх органах;
• вроджені вади розвитку та захворювання легенів, які супроводжуються стійкими порушеннями газообміну;
• гіповолемічний шок і гіпотензія знижує тиск у верхній брижових артерії і підсилює ішемію кишечника;
• пологи в тазовому передлежанні і багатоплідна вагітність підсилює ймовірність недоношеності;
• важкі гемолітичні стану і операції по замінного переливання крові;
• вроджені вади серця з недостатністю серцевого викиду зменшують кровопостачання кишечника;
• вроджені аномалії кишечника, вроджена кишкова непрохідність, хвороба Гіршпрунга;
• післяопераційний період з втручанням на інших органах і системах;
• ускладнений перебіг вагітності з важкими гестозами, хронічної фетоплацентарної недостатністю;
• полицитемия;
• застосування деяких медикаментозних засобів.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Патогенез

Патогенез розвитку ентероколіту у новонароджених не обмежується простим запальним процесом в кишечнику. Порушення нормального харчування - це одна з ланок патогенезу некротичних змін. Адже здоровий доношений дитина розташований до того, щоб його почали відразу годувати грудьми. Якщо дитина недоношена, то слизова оболонка кишечника не може відразу сприймати ентеральне харчування і ранній початок такого харчування може посилювати запальні зміни. І це може бути однією з важливих причин розвитку ентероколіту і посилення запальних змін.

Ішемічні зміни - це третя важлива причина розвитку ентероколіту. Недостатність кровообігу артерій кишечника призводить до порушення нормальної епітелізації слизової кишечника. Така ішемія ще більше підсилює запалення і підтримує некротичні зміни при ентероколіті.

[26], [27], [28], [29], [30]

Симптоми ентероколіту у новонароджених

Перші ознаки ентероколіту можуть з'явитися на другому тижні життя малюка, але також вони можуть вперше бути ще в перші три місяці. Все залежить від внутрішньоутробного віку дитини - чим менша дитина і його маса, ті пізніше розвивається патологія.

Залежно від перебігу процесу розрізняють різні види ентероколіту: блискавичний, підгострий і гострий ентероколіт. Стадії розвитку залежать від цього виду та симптоми також характерні для окремого виду патології.

Симптоми ентероколіту у новонароджених при блискавичному перебігу розвиваються дуже швидко. Все починається на 3-5-й день життя дитини. Як правило, таким поразок схильні дітки з вродженими патологіями або захворюваннями кишечника. Вся клінічна картина розвивається дуже швидко - протягом 5-ти днів - що часто призводить до летального результату.

Гострий ентероколіт розвивається протягом декількох днів, і він має послідовні стадії. На перших етапах уражається слизова оболонка кишечника певної ділянки. У цій ділянці кишки відбувається запалення з ускладнене кровообігу протягом усього кишечника, що посилює ішемію. Далі відбувається поширення процесу на дистальні ділянки кишки, що підсилює клінічні прояви. На останній стадії відбувається утворення некротичних ділянок по всій довжині кишечника, що веде до перфорації.

Некротичний ентероколіт у новонароджених розвивається вже на тлі тривалого запального процесу в кишечнику. Перші симптоми з'являються у дитини в вигляді порушень травлення. Блювота - найбільш частий симптом цієї патології. Дитина не засвоює їжу і практично всю вириває. Будь-яке годування закінчується рясною блювотою всієї з'їденої їжі. Оскільки відбувається запальний процес, тобто і системні прояви - може підвищуватися температура тіла. Але дітки не завжди реагують таким симптомом, тому він не є ключовим. Порушується стілець у вигляді діареї. Вона має слизисто-гнійний характер, а далі при масивному пошкодженні слизової можуть з'являтися прожилки крові.

Таке інтенсивне запалення в кишечнику порушує всмоктування поживних речовин, тому дитина не набирає вагу, а з часом і втрачає його. Він відмовляється від їжі, так як процес травлення приносить йому багато неприємних відчуттів. Живіт постійно роздутий, турбують коліки і тому новонароджений примхливий. Часто на відчуття живіт твердий і не піддається пальпації.

Підгострий перебіг захворювання характеризується поступовим наростанням цих симптомів. Епізоди здуття живота можуть бути періодичними, і дитина може погано набирати у вазі. При такому тривалому запальному процесі може розвиватися непрохідність кишечника.

Ентероколіт у новонароджених формується вже на тлі тривалих запальний процесів, і при цьому на обмежених ділянках слизової формуються виразки різної глибини, які в подальшому можуть перфоровані.

Часто буває, що виразкові і запальні зміни не виражені, а переважає тільки інфекційне ураження. Збудником такого запалення частіше є стафілокок. Стафілококовий ентероколіт у новонароджених характеризується клінікою інфекційного ураження кишечника. При цьому переважають симптоми, характерні для будь-якої кишкової інфекції - блювота, діарея, зневоднення, порушення всмоктування і втрата у вазі.

[31], [32], [33]

Ускладнення і наслідки

Наслідки ентероколіту можуть бути дуже серйозні, адже перфорація кишечника є однією з найбільш частих проявів. Несвоєчасна діагностика і лікування може призвести до летального результату. Дітки після ентероколіту мають дуже важкий етап реабілітації, оскільки порушується нормальний стан кишечника, і потрібної флори немає ще тривалий час. Це проявляється стійкими функціональними розладами у дитини в періоді новонародженості і протягом першого року життя. Якщо було оперативне втручання на кишечнику, то частими ускладненнями можуть бути спайкові процеси, які в подальшому призводять до розвитку кишкової непрохідності.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Діагностика ентероколіту у новонароджених

Своєчасна діагностика дозволяє вчасно визначити тактику лікування і попередити розвиток ускладнень. Тому найбільш рання діагностика - це головне завдання.

Оскільки більшість випадків виразково-некротичного ентероколіту у новонароджених зустрічається у недоношених діток, то такі діти перебувають ще в відділенні реанімації. Тому діагностика повинна починатися ще там, при ретельному обстеженні дитини і огляді його при динамічному спостереженні кожні три години.

Симптоми, які можуть наштовхнути на думку про ураження кишечника - це блювота, діарея, здуття живота. Животик при огляді та пальпації твердий, приносить дискомфорт малюкові.

Аналізи не дозволяють точно визначити патологію і її локалізацію. Тому інструментальна діагностика ентероколіту в даному випадку є пріоритетною в діагностиці.

Рентгенографія і ультразвукова діагностика є пріоритетними методами в діагностиці ентероколіту у новонародженого.

Пряма рентгенографія дозволяє визначити кілька симптомів, характерних для ентероколіту. Коли відбувається тільки інфільтрація і запалення слизової оболонки, то можна визначити підвищену пневматизація петель кишечника, збільшення печінки через порушення її кровообігу, а також неоднакове розширення різних відділів.

Коли зміни в кишечнику супроводжуються ішемією, то певна частина петлі кишечника може стати нерухомою через глибокі змін в її стінці. При цьому в латеральному положенні на рентгенограмі ця петля буде нерухомою, так само як і в прямій проекції.

Якщо проведена діагностична рентгенографія на етапі глибокого пошкодження стінки, то пневматизація охоплює всі ділянки кишечника. І навіть в стінці кишки можна визначити ділянки газу при попаданні його вже крізь стінку в черевну порожнину. На етапі утворення перфорації при ентероколіті повітря з кишечника потрапляє в черевну порожнину і визначається на рентгенограмі вже в області печінки.

Ультразвукова діагностика крім підвищеного вмісту повітря дозволяє визначити потовщення стінки кишки. Для ентероколіту найбільш постійним ехографіческім симптомом є наявність перерастянутой рідким вмістом петель кишечника. На початкових етапах це може бути єдиним симптомом, який дозволяє діагностувати ентероколіт. Ознакою погіршення стану дитини може бути розширення портальної вени і визначення повітря там за результатами ультразвукового дослідження.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика ентероколіту повинна проводитися при появі перших симптомів, оскільки вони можуть бути схожі з іншими захворюваннями. Дуже важливо диференціювати ентероколіт з вродженими аномаліями кишечника, хворобою Гіршпрунга, вродженою чи набутою кишковою непрохідністю, инвагинацией кишечника.

Хвороба Гіршпрунга - це відсутність нервових закінчень у слизовій кишечника. У неонатальному періоді основними проявами захворювання може стати діарея в поєднанні з симптомами функціональної непрохідності кишечника.

Характерні симптоми захворювання мають схожі симптоми з ентероколітом запор, що чергується з нормальним стільцем або діареєю (по рахунок приєднання ентероколіту), блювота, інтоксикація. За такого перебігу захворювання досить типовим є стійкий діарейнимсиндром, але при цьому немає виражених некротичних змін в кишечнику, як при ентероколіті. Також немає запального процесу в кишечнику при хворобі Гіршпрунга, і при бактеріологічному обстеженні виділити будь-які патогенні мікроорганізми не вдається.

Незавершений поворот кишечника є однією з вроджених аномалій кишечника, з якої потрібно диференціювати ентероколіт. Першою ознакою завороту при незавершеною ротації є раптова блювота з жовчю, при цьому живіт може навіть западати. При проксимальній обструкції кишечника, дистальна товста кишка спорожняється і стілець не змінений. З порушенням кровопостачання починається виділення крові з прямої кишки. Ентероколіт з незавершеним поворотом можна диференціювати по головному симптому - визначення жовчі в блювоті.

При повній обструкції швидко розвивається ішемія кишечника, з твердим, збільшеним животом, гіповолемія і шок. Хворобливість при пальпації різна, і залежить від ступеня порушення кровообігу, але ознаки перитоніту присутні завжди. Тут диференціація вже трохи важко. Точний діагноз можна поставити за допомогою доплерівського УЗД або за даними ірігограмми. Часто перевагу віддають невідкладної лапаротомії без цих досліджень, оскільки це попередить втрату значущої довжини кишки.

Лікування ентероколіту у новонароджених

З огляду на все механізми патогенезу ентероколіту, проводять і відповідне лікування. Обов'язковою в лікуванні є попередження перфорації та інших інфекційних ускладнень. Перше питання, яке вирішується при цьому - це припинення ентерального харчування на деякий час, і в залежності від тяжкості патології, можливо тільки парентеральне харчування або ж частково парентеральне.

Для діток, у яких ентероколіт діагностований на останній стадії з загрозою перфорації - переходять на повне парентеральне харчування. Розрахунок основних поживних речовин проводять за потребами дитини з урахуванням його маси тіла. Використовують спеціальні живильні суміші, які містять білок, жири і глюкозу. Крім цього, розраховують інфузійну терапію для дитини з урахуванням добових потреб.

Якщо ентероколіт діагностований ще на початкових стадіях, то можливе зменшення ентерального харчування з годуванням дитини через зонд зцідженим грудним молоком. Решта поживні речовини розраховуються відповідно до потреб дитини.

Лікування ентероколіту у новонароджених за допомогою медикаментозних засобів обов'язково має включати антибактеріальну терапію. Адже одним з головних ланок патогенезу захворювання є бактеріальне запалення стінки кишечника. Використання антибіотиків, враховуючи дуже агресивну флору кишечника, починають нестандартно з найслабших засобів, а з високо ефективних і сильних препаратів. Паралельно проводять інфузійну терапію, а вже до кінця лікування підключають з обережністю пробіотики, які нормалізують флору і зменшують подразнюючий ефект інших препаратів. Прийом пробіотиків, як правило, триває після виписки дитини протягом одного-двох місяців. Серед антибактеріальних засобів частіше використовують комбінацію антибіотиків ампіциліновий ряду з аміноглікозидами або карбапенеми.

1. Ампісульбін - це один з антибіотиків, які часто використовуються в лікуванні новонароджених, а в терапії ентероколіту він використовується в комбінації з іншими антибіотиками. Діюча речовина препарату - це ампіцилін, який захищений сульбактамом. Антибіотик ефективний відносно більшості видів кишкової палички, які можуть викликати колонізацію кишечника. Дозування препарату може становити до 150 міліграмів на добу, розділених на 2-3 прийоми. Спосіб введення - внутрішньом'язово або внутрішньовенний. Побічні ефекти можуть бути у вигляді алергічних реакцій, порушення нормальної флори кишечника.
2. Амікацин - це антибіотик з групи аміноглікозидів, який часто використовують в комбінації з іншими препаратами для більш широкого антибактеріального ефекту. Препарат діє за рахунок включення в структуру рибосом бактеріальної клітини і таким чином порушується синтез білка і бактерія гине. Таким чином здійснюється бактерицидний ефект цього препарату. Дозування його - 15 міліграм на кілограм маси тіла на добу. Спосіб застосування - внутрішньовенний або внутрішньом'язово, розділений на 2 прийоми. Побічні ефекти можуть бути у вигляді необоротних порушень слуху, а також токсичний вплив на нирки. Можуть бути місцеві прояви у вигляді скорочення м'язових волокон, коливання артеріального тиску.
3. Имипенем - це антибіотик з групи карбапенеми, який має унікальну стійкість до більшості бактерій. Механізм дії препарату полягає в порушенні синтезу білків, які входять в структуру внутрішньої стінки бактерій. Спосіб застосування препарату - внутрішньовенний, 2 рази на добу. Дозування - 20 міліграм на одне введення. Побічні ефекти препарату найчастіше проявляються у вигляді місцевих реакцій - тромбофлебіт, місцеві алергічні прояви і алергічні шкірні реакції, порушення роботи кісткового мозку. Запобіжні заходи - потрібно контролювати гематологічні показники при тривалій терапії цим антибіотиком.
4. Ентерожерміна - це пробіотик, до складу якого входять суперечки штаму Bacillus clausii. Препарат не тільки заселяє кишечник корисною флорою, але також цей штам мікроорганізмів синтезує безліч вітамінів групи В. Це дуже важливо на тлі ентероколіту, оскільки при цьому захворюванні знижується здатність кишечника всмоктувати всі вітаміни. Дозування препарату для новонароджених з ентероколітом - один флакон суспензії один раз на добу. Спосіб застосування - препарат потрібно розчинити в грудному Солокія або суміші. Побічні явища бувають рідко, можуть з'явитися кольки на початкових етапах терапії. Запобіжні заходи - не рекомендується розчиняти ліки в гарячому молоці, так як це може вплинути на життєдіяльність спор бактерій, що містяться в препараті.
5. ПРЕМ - це пробіотик нового покоління, до складу якого входить Lactobacillus rhamnosus GG - корисна бактерія, яка не тільки нормалізує флору кишечника, але і попереджає розвиток алергічних захворювань в подальшому. Дозування препарату у вигляді крапель - десять крапель один раз на добу. Побічні ефекти нечасті, може бути незначне здуття животика на початку терапії, але потім вся флора нормалізується і процеси нормального травлення відновлюються.

Хірургічне лікування ентероколіту використовується досить часто, особливо при пізній діагностиці. Як відомо, перфорація кишечника є кінцевою стадією ентероколіту. Тому при перших симптомах перитоніту негайно проводять оперативне втручання. Симптомами перфорації є різке погіршення стану дитини, здуття живота, він при пальпації твердий у всіх відділах і дитина відразу реагує сильним криком. Розвивається системна запальна реакція з розвитком інтоксикаційного синдрому. Суть хірургічного лікування полягає в ліквідації перфоративного отвори і санації черевної порожнини. Післяопераційний період ведеться з використанням антибактеріальної і дезінтоксикаційної терапії.

Вітаміни можуть використовуватися після одужання дитини. З цією метою потрібно уважно підбирати препарати, щоб не було дратівної дії на кишечник.

Після перенесеного ентероколіту можуть довго залишатися порушення травлення у дитини з частими запорами або діареєю. Тому в періоді віддалених наслідків можуть використовувати фізіотерапевтичне лікування у вигляді масажів, ионофореза після перенесеної операції.

Народне лікування ентероколіту у новонароджених не використовується, оскільки дітки після ентероколіту в періоді новонародженості дуже вразливі в плані харчування та застосування будь-яких засобів, у тому числі гомеопатичних і трав.

Прогноз

Прогноз ентероколіту сприятливий для життя. Приблизно 50% новонароджених з НЕК, які отримують адекватну терапію, мають повне клінічне одужання і не мають проблем з вигодовуванням надалі.

У деяких випадках може виникнути звуження кишечника і синдром "короткої кишки", що може зажадати хірургічної корекції, навіть якщо попереднє консервативне лікування було успішним. Іншою проблемою може бути виникнення синдрому мальабсорбції. Це стосується в більшості випадків новонароджених, які потребували хірургічного втручання при НЕК і у цих дітей була потреба у видаленні частини кишечника.

З новонароджених, яким було використано хірургічне лікування, приблизно дві третини виживають. Смертність при НЕК вище у глибоко недоношених діток. Профілактика ентероколіту - це вплив на можливі фактори ризику розвитку патології, здорові батьки, щоб уникнути народження недоношеного малюка.

Ентероколіт у новонароджених зустрічається частіше у дітей з малою масою тіла, тому недоношені дітки знаходяться в групі ризику. З огляду на можливі ускладнення і високу летальність, підвищується необхідність своєчасної діагностики з боку лікарів, а з боку батьків - це профілактичні заходи в попередженні розвитку такого захворювання.

[46], [47], [48], [49]