Імунологічні дослідження при невиношуванні вагітності

Показання для імунологічного обстеження: звичне невиношування вагітності неясного генезу; анембріонія в анамнезі; попередня вагітність із затримкою внутрішньоутробного розвитку; внутрішньоутробна загибель плода на будь-якому етапі вагітності; аутоімунні захворювання і стану; наявність в анамнезі тромбозів артеріальних і венозних; тромбоцитопенія; невдачі екстракорпорального запліднення (ЕКЗ).

Лікування антибіотиками, деякі фізіотерапевтичні процедури ведуть до зниження показників клітинного і гуморального імунітету. Період, відновлення показників імунітету до вихідного рівня різний від 3 до 6 місяців, тому імунологічні дослідження необхідно проводити до початку терапії.

Якщо знижені всі параметри імунітету, то лікування антибактеріальними засобами необхідно поєднувати з імуномодулюючими засобами. Рекомендувати вагітність можна тільки після того, як показники клітинного та гуморального імунітету будуть відновлені, так як адекватна імунна реакція організму необхідна для нормального перебігу вагітності.

Тести імунологічного обстеження для пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності.

• иммунофенотипирование

Иммунофенотипирование субпопуляцій складу лімфоцитів периферичної крові дозволяє виявити відхилення від норми і особливо оцінити рівень активованих клітин, які відповідальні за продукцію прозапальних цитокінів і аутоантитіл.

• Визначення антитіл.

Розрізняють 5 класів антитіл:

1. IgM - першими з'являються у відповідь на антигенну стимуляцію і ефективні в зв'язуванні і аглютинації мікроорганізмів (антигенів). Вони мають більшу молекулу ніж інші імуноглобуліни і не проникають через плаценту до плоду.
2. IgG - антитіла, при імунній відповіді з'являються слідом за IgM, проникають у позасудинні простору і через плаценту проникають до плоду.
3. IgA - основні антитіла, що містяться в секретах в кишечнику, легенів, сечі. Основна їхня функція - запобігти проникненню антигенів з поверхні в тканини.
4. IgE - в нормі складають менше 1/10000 всіх сироваткових імуноглобулінів, але при алергії його зміст багаторазово збільшується більш ніж в 30 разів, а вміст специфічних IgE більш ніж в 100 разів.
5. IgD - діють на поверхні В-клітин, виконуючи регуляторну функцію.

Визначення імуноглобулінів трьох основних класів (A, M, G) необхідно при оцінці імунного статусу. Підвищення рівня IgM спостерігається при первинній інфекції або при загостренні персистентной вірусної інфекції. Низький рівень IgA є підставою для відмови від використання імуноглобуліну в процесі лікування, так як можливі анафілактичні ускладнення. Найбільше значення в акушерській практиці має визначення специфічних антитіл до вірусних, паразитарних інфекцій.

Наявність імуноглобулінів класу IgG, специфічних до вірусу простого герпесу, цитомегаловірусу, токсоплазми означає, що пацієнтка зустрічалася в минулому з цими антигенами і у неї є імунітет, і при активації вірусу простого герпесу і / або цитомегаловірусної інфекції плід страждати важко не буде, а при наявності антитіл класу IgG до токсоплазми плід взагалі хворіти не буде на це захворювання.

Наявність специфічних IgM при відсутності IgG означає, що має місце первинне зараження. При наявності одночасно специфічних IgM та IgG антитіл найчастіше має місце загострення хронічної вірусної інфекції. Можливо, що загострення немає, а є тривала персистенція IgM антитіл.

Особливу увагу слід приділяти пацієнткам у яких немає антитіл до таких інфекцій, які при вагітності можуть спричинити серйозні травми плода - ВПГ, ЦМВ, токсоплазмоз, краснуха. Ці пацієнтки називаються серонегативними. При контакті з інфекційним агентом вперше відбувається інфікування і відповідно вироблення антитіл. Спочатку з'являються антитіла класу IgM, відбувається так звана конверсія і пацієнтка з серонегативной стає серопозитивной по конкретної інфекції. В цьому випадку якщо інфекція викликає пороки розвитку плоду, найчастіше доводиться вагітність переривати, а не зберігати, особливо якщо конверсія спостерігалася в I триместрі.

Тому при визначенні вирусоносительства одночасно слід визначити наявність і клас специфічних антитіл.

Оцінка інтерферонового статусу є надзвичайно важливим моментом обстеження.

Інтерферон-у - група білків, що продукуються у відповідь на вірусну інфекцію, а також під впливом ліполісахаріна і ін., Продукуються макрофагами ІФН-а, фібробластами ІФН-Р і Т-клітинами (Th-1 хелперами) ІФН-у. Інтерферони стимулюють клітини до виділення білків, що блокують транскрипцію інформаційної РНК вірусу. Інтерферони більш видоспецифічність, ніж інші цитокіни.

Високий рівень інтерферону в сироватці порушує нормальний розвиток плацентації, обмежуючи інвазію трофобласта і надаючи на ембріон пряме токсичного дію. Проводиться оцінка сироватковогоінтерферону, спонтанна ІФН реакція лейкоцитів, продукція лейкоцитами ІФН-а при індукції вірусом хвороби Ньюкастла (ВСН), продукція альфа і бета ІФН на імуномодулятори для підбору найбільш ефективних індукторів для конкретної хворий (неовир, полиоксидоний, циклоферон, ридостин, лоріфан, імунофан, деринат, Темур); продукція лімфоцитами ІФН-у при індукції фитогемагглютинином (ФГА) конкваліном (Кона), стафілококових ентеротоксин (СЕА).

Дисбаланс системи інтерферонів є практично у всіх жінок зі звичним невиношуванням, особливо при хронічної вірусної інфекції і аутоімунних порушеннях. Цей дисбаланс виражається різким підвищенням сироватковогоінтерферону або різкому зниженні продукції всіх типів інтерферону клітинами крові у відповідь на різні індуктори.

• Визначення рівнів провоспалітельнихі регуляторних цитокінів проводиться імуноферментним аналізом (Elisa) в сироватці крові, слизу і клітинах цервікального каналу, супернатантах in vitro активованих лімфоцитів.

В даний час відомо більше 30 цитокінів. Традиційно, виходячи з біологічних ефектів, прийнято розділяти:

• інтерлейкіни - регуляторні фактори лейкоцитів (їх вивчено 17);
• інтерферони - цитокіни з переважно противірусну активність;
• чинники некрозу пухлини, які надають Імунорегуляторний і пряме цитотоксичну дію;
• колониестимулирующие чинники - гемопоетичні цитокіни;
• хемокіни;
• фактори росту.

Цитокіни розрізняються побудови, біологічної активності, походженням, проте мають ряд схожих ознак, характерних для цього класу біорегуляторних молекул.

Для функціонування системи цитокінів в нормі характерні: індивідуальний характер утворення і рецепція цитокінів; каскадний механізм дії; локальність функціонування; надмірність; взаємопов'язаність і взаємодію компонентів. У нормі цитокіни, утворені при первинному імунній відповіді, практично не надходять в кровотік, не роблять системних ефектів, тобто має місце локальний характер їх дії.

Визначення в периферичної крові високих рівнів цитокінів завжди свідчить про порушення принципу локальності функціонування цитокінової мережі, що спостерігається при інтенсивних, які тривалий час поточних запальних, аутоімунних захворюваннях, що супроводжуються генералізованою активацією клітин імунної системи.

Надмірність системи цитокінів проявляється в тому, що кожен тип клітин імунної системи здатний продукувати кілька цитокінів і кожна різновид цитокінів можетсекретіроваться різними клітинами. Крім того, для всіх цитокінів характерна поліфункціональність з сильним перекриванням ефектів. Так, прояв загальних і місцевих ознак запалення обумовлює цілий ряд цитокінів: il-1, il-6, il-8, TNFa, колоніестімулірущіе чинники.

В проліферації Т-лімфоцитів бере участь il-2, il-4, il-7, il-9, il-13, il-15, TNFa. Таке дублювання забезпечує надійність функціонування цитокинового каскаду. Під впливом специфічних антигенів відбувається диференціювання Т-хелперів на дві субпопуляції: Th1 і Тh2, що розрізняються за антигенами головного комплексу гістосумісності і продукуються цитокинам. Th1 секретують переважно прозапальні цитокіни, аTh2 -регуляторние, що викликають в основному гуморальні реакції гемопоезу, ангіогенез.

Генералізований характер вивільнення цитокінів проявляється низкою системних ефектів. Відомо, що летальність при септичному шоці визначається не стільки впливом ендотоксину, скільки виникають у відповідь на його введення підвищеним рівнем прозапальних цитокінів.

Найважливішими антагоністами прозапальних цитокінів є регуляторні цитокіни - il-4, il-10.

Таким чином, система цитокінів при всьому різноманітті являє собою єдину і цілісну мережу, порушення в якій можуть вести до зриву саморегуляції, зміни спрямованості імунної відповіді, що набуває особливої значимості на ранніх етапах розвитку ембріона.

Тому надзвичайно важливо, щоб всі параметри цитокінів були в межах норми напередодні настання вагітності. Нормальний перебіг вагітності багато в чому визначається співвідношенням імуномодулюючих і імуносупресивних ефектів в ендометрії, трофобласті, а в подальшому і в плаценті, в регуляції яких бере безпосередню участь компоненти цитокиновой системи.

• Дослідження аутоантитіл.

Аутоімунітет - дзеркальне відображення толерантності, вказує на втрату організмом толерантності, несприйнятливості до власних антигенів. У нормі імунна система стримують аутореактівние лімфоцитів за допомогою регулярних механізмів. Порушення їх може привести до аутоиммуной патології. У літературі описується багато варіантів розвитку аутоиммунитета. Припускають, що внутрішньоклітинна вірусна інфекція змінює антигенну природу «своєї» клітини, в результаті чого можуть з'явитися антитіла проти «своєї» клітини. Можливо, що мікроорганізми мають загальні антигени з організмом людини, в цьому випадку має місце недостатня елімінація всіх аутореактівних В-лімфоцитів і поява аутоантитіл. Припускають наявність генетичних впливів на рівні В-лімфоцитів, субпопуляцій Т-клітин, макрофагів, тканин-мішеней і гормонів.

Аутоімунні захворювання частіше зустрічаються і більш важко протікають у жінок. В останні роки увагу вчених світу прикута до аутоімунних процесів в організмі людини і зокрема в акушерській практиці. Було надзвичайно багато виконано досліджень для розуміння значущості цих порушень, в тому числі і в акушерської патології.

Найбільш значущим аутоімунним порушенням для акушерської практики є антифосфоліпідний синдром. Частота народження антифосфоліпідного синдрому серед пацієнток зі звичним невиношуванням становить від 27-42%.

Визначення вовчакового антикоагулянту проводиться гемостазиологические методами. В акушерській практиці велике значення має вовчаковий антикоагулянт. Вважають, що виявлення в крові антикоагулянту червоного вовчака є якісним проявом дії певних рівнів аутоантитіл до фосфоліпідів (кардиолипин, фосфатіділетанол, фосфатидилхолін, фосфатидилсерин, фосфатіділіназітол, фосфотіділовая кислота) на стан гемостазу.

Групою ризику по наявності аутоантитіл до фосфоліпідів є наступна категорія хворих, в анамнезі яких є: звичне невиношування вагітності неясного генезу, внутрішньоутробна загибель плода в II і III триместрах вагітності, артеріальні і венозні тромбози, цереброваскулярні захворювання, тромбоцитопенія неясного генезу, хибнопозитивні реакції на сифіліс, ранній токсикоз другої половини вагітності, затримка внутрішньоутробного розвитку плода, аутоімунні захворювання.

Антикардіоліпінові антитіла, антитіла до інших фосфоліпідів, фосфоетаналаміну, фосфотіділхолін, фосфатидилсерину і фосфотіділовой кислоті визначаються імуноферментним аналізом Elisa.

Як вважають дослідники один і той же пул клітин імунної системи продукує не лише антитіла до фосфоліпідів, а й інші антитіла: анти-ДНК антитіла, антинуклеарні антитіла, антитиреоїдні, антиспермальні. Вважають, що на частку цих антитіл припадає до 22% звичного невиношування імунного генезу і близько 50% безпліддя неясного генезу і невдач ЕКО.

Ці антитіла можуть бути спрямовані як проти подвійної молекули ДНК, так і одинарної, а також проти полінуклеатідов і гістонів. Найбільш часто вони виявляються при аутоімунних захворюваннях, але можуть бути антитіла без прояву аутоімунного захворювання. Інші дослідники не поділяють цю точку зору. За їхніми даними досліджень, ці аутоантитіла неспецифічні, часто транзиторні, немає наукових даних, що пояснюють механізм їх дії при звичному невиношуванні. За даними досліджень, ці антитіла необхідно мати на увазі, так як вони можуть бути маркерами аутоімунного неблагополуччя, і хоча наукового пояснення механізму їх дії поки немає, вагітність завжди протікає з ускладненнями у вигляді плацентарної недостатності, затримки внутрішньоутробного розвитку.

В останні роки з'явилися роботи про значення антитіл до гормонів. Пул клітин продукують антитіла CD 19 + 5 +. Активація цих клітин веде до появи аутоантитіл до гормонів, які мають найважливіше значення для нормального перебігу вагітності: естрадіолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну, тиреоїдних гормонів, гормону росту.

При надлишку CD19 + 5 + в зв'язку з наявністю аутоантитіл до гормонів спостерігається цілий ряд клінічних проявів цього синдрому: недостатність лютеїнової фази, неадекватна реакція на стимуляцію овуляції, синдром «резистентних яєчників», передчасне «старіння» яєчників і передчасна менопауза. При появі аутоантитіл дію активованих CD19 + 5 + веде до порушень ранньої імплантації, до некрозу і запалення в децідуа, до порушення утворення фибриноида, до надмірного відкладенню фібрину. При ЕКО у цих хворих відзначається повільне розподіл і фрагментація ембріонів, повільний приріст рівня хоріонічного гонадотропіну при вагітності, пошкодження жовткового мішка, субхоріальние гематоми.

У нашій клініці ми можемо визначити тільки антитіла до хоріонічного гонадотропіну і надаємо цьому аспекту велике значення в звичному невиношуванні вагітності.

Цей же пул клітин продукує аутоантитіла до нейротрансміттерам, включаючи серотонін, ендорфіни і енкефаліни. При наявності цих антитіл відзначається резистентність яєчників до стимуляції, зниження кровообігу в матці, спостерігається витончення ендометрію, часто виникають депресії, фибромиалгии, порушення сну, в тому числі нічна пітливість, панічні атаки і т.д.

На жаль, багато методи виявлення аутоантитіл не стандартизовані, вимагають уточнення механізму дії. Практичним лікарям треба знати про існування цього напрямку дослідження при викидні неясного генезу, направляти в спеціалізовані лабораторії та відділення, а не вирішувати цю проблему призначенням но-шпи і прогестерону.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],