Причини виникнення пологової діяльності

Причини виникнення пологової діяльності до теперішнього часу вивчені недостатньо. Нами наведені провідні причини виникнення родової діяльності.

Роль центральної нервової системи

Основна роль в підготовці організму жінки до пологів належить центральній нервовій системі. З її допомогою направляються і підтримуються на відповідному рівні всі фізіологічні процеси, що відбуваються в організмі вагітної, в тому числі і процес пологів.

Особливу увагу необхідно звертати на два фізіологічних феномена - умовний рефлекс і домінанта.

Домінанта є тимчасово панівна рефлекторна «фізіологічна система», яка спрямовує роботу нервових центрів в даний момент. Домінантний осередок може локалізуватися в спинному мозку, в підкіркових структурах або в корі великого мозку, тому з первинного вогнища відрізняють спинномозкову домінанту, підкіркову або коркові.

Домінанта утворюється як рефлекторна фізіологічна система обов'язково з первинним осередком в одному з відділів центральної нервової системи. Осередок стійкого збудження в ЦНС може бути створений не тільки рефлекторним шляхом, а й під впливом гормонів.

В акушерській практиці поруч вчених був сформульований принцип родової домінанти. Неускладненого перебігу вагітності і виношування плоду сприяє наявність гестаційної домінанти. Зміни, пов'язані з вагітністю та пологами, стосуються всього організму, тому поняття «родова домінанта» об'єднує в єдину динамічну систему як вищі нервові центри, так і виконавчі органи. По змін, які настають у статевому апараті, можна досить точно судити про формування у жінок так званого «периферичного ланки» родової домінанти.

У наступі і розгортанні родового акту основну роль грають внутрішні імпульси, які виходять від плодового яйця і самої вагітної матки. Щоб матка могла регулярно скорочуватися, повинні бути забезпечені, з одного боку, її «готовність», а з іншого - відповідна регуляція з боку центральної нервової системи.

На підставі наведених даних можна зробити висновок, що вираз «біологічна готовність жінки до пологів» по суті тотожне поняттю «родова домінанта».

Психологічна готовність жінки до пологів

Сучасні акушери надають великого значення психологічному стану жінки безпосередньо перед і в процесі пологів, так як від нього багато в чому залежить фізіологічний перебіг родового акту. По суті справи до створення оптимально вираженою психологічної готовності до пологів і спрямований розроблений вітчизняними авторами і отримав всесвітнє визнання метод фізіопсихопрофілактичної підготовки вагітної до пологів.

У ряді робіт запропоновані психологічні аспекти терапевтичних заходів програми підготовки жінки до пологів і в цих випадках за рахунок зниження емоційної напруги відзначається поліпшення стану плода та більш швидка адаптація новонароджених в перші дні життя дитини. Нами були вивчені особливості стану новонароджених (неврологічне обстеження, електроміографія, кількісне визначення м'язового тонусу) в групах вагітних, що пройшли психопрофилактическую підготовку і які не пройшли її. При цьому стан новонароджених було значно краще в групі вагітних, які пройшли психопрофилактическую підготовку. Підвищується число позитивних оцінок стану дітей за шкалою Апгар, їх клінічна характеристика наближається до такої в групі з нормальним перебігом пологів. Те ж можна сказати і про хронометричні, тонометріческого і Електроміографічні характеристиках. Звідси може бути зроблений висновок про потужного терапевтичного дії психопрофилактики на стан плода та новонародженого дитини. Однак поліпшення в руховій сфері, мабуть, настає вдруге внаслідок поліпшення кровопостачання і зниження чутливості до гипоксическом стрессору під час пологів, оскільки змін у функціональній структурі рефлексів при використанні психопрофілактичної підготовки при нормальному перебігу родового акту виявити не вдалося.

Зміни стану свідомості, пов'язані з фізіологічними пологами

Описано незвичайні психічні феномени, що виникають при фізіологічних пологах. Найбільш часто відзначалися суб'єктивні відчуття «незвичайності власних психічних процесів» (42,9% в пологах і 48,9% після пологів), незвично глибоке переживання щастя або горя (відповідно 39,8 і 48,9%), «майже телепатичний контакт з дитиною »(20,3 і 14,3%) або такої ж контакт з рідними і чоловіком (12 і 3%), панорамні переживання прожитого життя (11,3 і 3%), а також феномен« відключення »від того, що відбувається і спостереження за собою з боку (6,8 і 5,3%).

У післяпологовому періоді у 13,5% пацієнток відзначалися незвичайні для них переживання, пов'язані зі сном: труднощі засипання з виникненням некерованого потоку думок, «програвання» різних життєвих ситуацій, відсутні раніше кольорові сни, труднощі прокидання, кошмарні сновидіння та ін.

Аналогів описуваних феноменів в літературі немає, проте окремі феномени спостерігалися різними дослідниками у здорових людей, що знаходяться в незвичайних умовах існування, наприклад, при сенсорної депривації, напруженою і пов'язаної з ризиком для життя роботі, праці в «гарячому» цеху, при природних катаклізмах, а також при деяких сучасних видах психотерапії або при перітермінальних станах.

Багато авторів не без підстави вважають, що в подібних умовах у здорових людей розвиваються зміни свідомості. Це положення розділяється і нами, причому під змінами свідомості ми розуміємо різновид свідомості здорового людини, що знаходиться в незвичайних умовах існування. У наших спостереженнях такими умовами існування були фізіологічні пологи.

Отже, майже у половини вивчених пацієнток при фізіологічних пологах спостерігалися психічні феномени, які є незвичайними для звичної повсякденної їх життя.

Феномени, таким чином, виникають мимоволі (несвідомо) і самими пацієнтками характеризуються як незвичайні для них. Однак, повторнородящі, що випробували такі переживання при перших пологах, вважають їх «нормальними», звичайними для пологів і охоче повідомляють про них.

Прийнято вважати, що пологи є фізіологічним актом, до якого організм матері еволюційно підготовлений. Однак водночас це процес формування перинатальних матриць, т. Е. Стійких функціональних структур, що зберігаються протягом усього життя і є базовими для багатьох психічних і фізичних реакцій. У літературі міститься чимало фактичних даних, що дозволяють стверджувати, що гіпотеза про формування перинатальних матриць стала оригінальною теорією.

Основні перинатальні матриці, що формуються під час пологів, відповідають періодам пологів:

• перша матриця формується на початку I періоду пологів;
• друга - при посиленні родових схваток при розкритті маткового зіву 4-5 см;
• третя - в II періоді пологів при проходженні плода по родових шляхах;
• четверта - в момент народження дитини.

Показано, що сформувалися матриці є складовою частиною реакцій людини в повсякденному житті, але в деяких випадках, наприклад, при значній нервово-психічної навантаженні, при ряді захворювань, травм і т. П. Вони можуть активуватися і цілком або частково визначати реакцію людини. Активація матриць веде до посилення природних, еволюційно вироблених і усталених механізмів фізіологічної захисту і одужання. Зокрема, при лікуванні неврозів під час сеансів психотерапії виникають змінені стани свідомості, феноменологія яких дозволяє визначити, яка саме матриця активована і активація якої матриці найбільш ефективна для терапії. Поряд з цим, ми вважаємо, що активне бодрствующее свідомість перешкоджає включенню фізіологічних механізмів одужання, а зміна свідомості є фізіологічною реакцією, що забезпечує оптимальний рівень його для включення згаданих природних механізмів одужання.

Образно кажучи, природа подбала про психіку людини і при незвичайних умовах його існування рівень свідомого в психіці змінюється, викликаючи неусвідомлювані форми психічних реакцій, які за аналогією з «архітип» К. Г. Юнга можна назвати «архісознаніем».

Сказане про матрицях відноситься до однієї частини системи «мати - плід» - плоду і народжується дитині, але це відноситься також і до іншої частини - матері.

На пологи і післяпологовий період організм матері реагує відомими психічними і фізичними реакціями, але перш за все - активацією власних перинатальних матриць і, зокрема, зміною свідомості.

Таким чином, психічні феномени, описані при фізіологічних пологах, ми схильні розуміти як прояв активації древніх механізмів психічного, як «архісознаніе».

Як і всякий древній механізм психіки, «архісознаніе» сприяє включенню еволюційно вироблених неспецифічних резервних механізмів здоров'я взагалі і одужання, зокрема. Такі механізми придушуються активним безсонною свідомістю.

Роль калікреїн-кінінової системи

Калікреїн- кінінова система (ККС) є поліфункціональної гомеостатической системою, яка шляхом утворення хінін включається в регуляцію різних функцій, зокрема, функції репродуктивної системи організму. КАЛІКРЕЇН є серинові протеази, що вивільняють кініни з присутніх в плазмі субстратів, званих кініногенов. КАЛІКРЕЇН поділяють на два основних типи: плазмовий і гландулярний. Існують також дві основні форми субстрату калликреина - кининогена з низькою і високою молекулярною масою, присутні в плазмі. Плазматичний калликреин, званий також фактором Флетчера, вивільняє кініни тільки з кининогена з високою молекулярною масою, який відомий також як фактор Фітцджеральда. Плазматичний калликреин знаходиться в основному в неактивній формі (прекалікреїн) і разом з високомолекулярним кініногенов і фактором Хагемана включається в механізм згортання крові, активуючи фактор XI. Ця система бере участь і в активації плазміногену з перетворенням його в плазмін, а також в реакціях організму на пошкодження і запалення.

Активність калікреїн-кінінової системи зростає під час нормально протікає вагітності і є одним з важливих чинників виникнення скорочувальної діяльності матки під час пологів. Відомо також, що з активацією калікреїн-кінінової системи пов'язаний ряд порушень перебігу вагітності і пологів.

Suzuki, Matsuda (1992) у 37 жінок під час вагітності та пологів вивчили зв'язок між калікреїн-кінінової системою і згортання системами крові. Найбільш явно виявлені зміни функції калікреїн-кінінової системи. Рівень прекаллікреін швидко знижується з 196,8% в пізні терміни вагітності до 90,6% на початку пологів. Це викликає зміни в коагулирующей і фібринолітичної системах крові і впливає на виникнення скорочень матки з початком пологів. Показано взаємозв'язок рецепторів брадикініну і механізму настання пологів. Takeuchi (1986) провів вивчення рецепторів брадикініну в скороченні м'язи матки. Дослідження рецепторів проведено в різних тканинах: в вагітної матці щурів, в хориальной оболонці і плаценті жінок. Специфічний рецептор виявлений в хориальной оболонці жінок і матці щурів. Рецептор знаходиться на плазматичній мембрані. Константа асоціації і максимальна зв'язує здатність рецептора мали найнижчі показники в матці щурів на 15-й день вагітності, під час пологів вони збільшувалися.

В експериментах у щурів Wistar активність кініногеназу виявлена в матці, судинах плаценти, амніотичної рідини і плідних оболонках. Каллікреіноподобние ферменти знаходилися як в активній і, головним чином, в неактивній формі. Lana і співавт. (1993) роблять висновок, що каллікреіноподобние ферменти можуть безпосередньо залучатися до процесів поліпептидних гормонів і опосередковано - через вивільнення кінінів - в регуляцію кровотоку при вагітності і під час пологів.

За даними Н. В. Стрижової (1988), в патогенезі гіпоксичних порушень плода та новонародженого, обумовлених пізнім токсикозом вагітних, хронічними запальними захворюваннями матері має значення висока активність процесів кініногенез, що визначає порушення станів реологічних властивостей крові, тонусу і проникності судин. У міру поглиблення тяжкості асфіксії відбувається зрив адаптаційних механізмів, в тому числі інтенсивна і незбалансована гіперактивація кініногенез. Проведено клінічне та експериментальне обгрунтування застосування інгібітора брадикинина - пармідін в акушерській практиці. Встановлено роль калікреїн-кінінової системи у виникненні пологової діяльності, а застосування пармідін показано при лікуванні порушень скорочувальної функції матки при вагітності і під час пологів і покращує функціональний стан плода, зменшує больові відчуття під час пологів. Ймовірно, це пов'язано з тим, що однією з причин виникнення ангінозного болю при стабільній стенокардії є гіперпродукція кининов і роздратування ними больових рецепторів серця.

Значення катехоламінів

Катехоламіни представлені в тваринному організмі трьома похідними, послідовно перетворюються один в одного від ДОФА в дофамін, потім в норадреналін і адреналін. У надниркових залозах зберігається основна кількість адреналіну і норадреналіну.

Параганглій є продуцентами норадреналіну (а не адреналіну) і забезпечують локальне постачання катехоламинами прилеглих органів і тканин.

Фізіологічні ефекти катехоламінів різноманітні і стосуються практично всіх систем організму.

Під впливом статевих гормонів змінюється рівень норадреналіну в матці. Це відрізняє адренергические нерви статевих органів від інших симпатичних нейронів, при цьому короткі нейрони більше схильні до дії статевих стероїдів, ніж довгі. Так, введення естрадіолу призводить до збільшення вмісту норадреналіну в матці, піхву, яйцеводах у різних видів тварин. У людини в тілі і шийці матки адреналін і ацетилхолін призводять до збільшення скорочень.

В останні дні вагітності тільки невелика кількість норадреналіну може бути виявлено в матці. Зниження в матці змісту норадреналіну, на думку ряду авторів, які проводили досліди на морських свинках, кроликах, собаках, у людини, носить характер захисту від фето-плацентарної ішемії під час генералізованої симпатичної активації у матері.

Виявлено зміни вмісту катехоламінів в матці пацюки в різні терміни вагітності, пологах, післяпологовому періоді. Характерною особливістю адренергической іннервації є зниження інтенсивності флюоресценції, що говорить про зменшення кількості адренергічних волокон. Крім того, ми вивчили скоротливу активність міометрія і рівень катехоламінів в крові під час фізіологічних і патологічних пологів. Показано, що адреналін збуджує скоротливу активність небеременной матки і гальмує спонтанну родову діяльність, в той час як норадреналін викликає скорочення вагітної матки. Можна припустити, що зменшення кількості адреналіну і збільшення вмісту норадреналіну в матці є одним з механізмів, які індукують початок пологів. Так, при слабкості родової діяльності вміст адреналіну в плазмі крові не відрізнялося істотно від такого при нормальних пологах, в той час як вміст норадреналіну було майже в 2 рази менше, ніж у здорових породіль. Таким чином, при порушенні моторної функції матки при слабкій пологовій діяльності виявляється зниження концентрації катехоламінів в основному за рахунок норадреналіну. Якщо провести аналогію співвідношення адреналін: норадреналін в міокарді, то сприятливими для серця є такі дії, в результаті яких концентрація адреналіну в міокарді знижується, а концентрація норадреналіну дещо зростає. Ці зрушення відображають, по-видимому, підвищення можливості органу пристосовуватися до високих вимог, що виникають не тільки при м'язовій роботі, але і в інших ситуаціях. І, навпаки, збільшення в міокарді рівня адреналіну і зменшення рівня норадреналіну свідчать про несприятливі зміни функціонального стану серця, про зниження його адаптаційних можливостей, а також викликають різні порушення його роботи. Тому ставлення адреналін: норадреналін в міокарді є важливою фізіологічну константу. Zuspan і співавт. (1981) виявили, що маткова концентрація норадреналіну і адреналіну при гіпертензивних формах токсикозу вище, ніж при нормальній вагітності; це вказує на важливу роль катехоламінів в етіології і підтримці гіпертензії. Ці дані підтверджуються сучасними дослідженнями - при важкій нефропатії вміст норадреналіну в міометрії тіла матки і нижнього сегмента в кінці вагітності і під час пологів на 30% вище, ніж при неускладненій вагітності.

Роль ендокринних факторів

Під час вагітності та пологів відбувається перебудова функції всіх ендокринних залоз жінки. Поряд з цим відзначається і зростаюча активність залоз внутрішньої секреції зростаючого плода. Величезну роль грає і специфічна заліза вагітних - плацента.

Дані сучасної літератури вказують на те, що найбільш важливе значення серед гормонів, що беруть участь в зміні гормональних взаємовідносин в організмі вагітних, належить естрогенів, прогестерону, кортикостероїдів і простагландинам, які багато в чому визначають особливості перебігу вагітності та пологів. Однак дослідження останніх років показали, що прогестерон і естрогени в настанні пологів грають лише допоміжну роль. Однак у овець і кіз перед пологами встановлюється найменша концентрація прогестерону в плазмі крові і підвищується рівень естрогенів. Деякі автори показали, що у жінки ставлення естрадіол: прогестерон перед пологами підвищується і це має пряме етіологічне ставлення до початку пологів.

Встановлено також, що катехол-естрогени, які є головними метаболітами естрадіолу, підвищують утворенняпростагландинів в матці навіть більше, ніж вихідна сполука.

Показано, що вміст катехол-естрогенів в крові пупкової артерії і пупкової вени вище при фізіологічних пологах, ніж при елективної кесаревому розтині. При цьому важлива роль катехол-естрогенів в синтезі простагландинів і в потенціюванні катехоламінів через конкуруюче пригнічення катехол-О-метил-трансферази, показуючи, що катехол-зстрогени можуть відігравати важливу роль в тригерній залученні в початок пологів і розродження у людини. Катехол-естрогени також потенціюють липолитический ефектадреналіну у виділенні арахідонової кислоти з фосфоліпідів. У той же час, у людини не виявлено виразних змін рівня естрадіолу і прогестерону в периферичної крові до початку спонтанних пологів. Раніше вивчався зміст стероїдних гормонів і іонів Са ²⁺ в сироватці крові в 5 групах вагітних і породіль: вагітні при терміні 38-39 тижнів, породіллі на початку пологів, вагітні з нормальним і патологічним прелімінарним періодом. Для з'ясування існуючих між гормонами залежностей, ми провели кореляційний аналіз. Кореляція виявлена при нормальному прелімінарного періоді між прогестероном і зстрадіолом. Коефіцієнт кореляції дорівнює 0,884, ймовірність 99%. На початок пологів кореляційний залежність в цій же групі втрачається. Антігестагени в останні роки набувають все більш широке застосування з метою переривання вагітності на ранніх термінах. Антігестагени різко збільшують скоротливу активність матки і тому можуть застосовуватися з метою родовозбуждения як окремо, так і в поєднанні з окситоцином.

Роль гормонів надниркових залоз плода

Точне значення гормонів надниркових залоз плода у виникненні пологів не встановлено, проте вважається, що вони також мають допоміжне значення. В останнє десятиліття показана роль наднирників плода в переношуванні вагітності і початку нормальних пологів. В експерименті встановлено, що у деяких тварин в останні 10 днів вагітності адрено-кортикальна активність плода підвищується і досягає максимуму в день пологів. У жінок, яким операція кесаревого розтину проводиться при доношеною вагітності, але без родової діяльності, концентрація коргізола в пуповинної крові в 3-4 рази нижче, ніж у жінок при фізіологічних пологах. Рівень кортикостероїдів в пупкової артерії стає максимальним на 37-му тижні вагітності, коли плід досягає зрілості. Кортизол і прогестерон є антагоністами як в плазмі крові, так і в матці. Плодовий кортизол пригнічує дію на прогестерон і тим самим стимулює активність міометрія. Крім того, кортизол підвищує активність естрогенів і простагландину Ф2а в плаценті.

Велику роль наднирників плода в розвитку пологової діяльності визнають багато авторів. Наднирники матері відіграють меншу роль. Механізм дії кортизолу не обмежується «ферментативним» дозріванням плоду (наприклад, його легких). Кортикостероїди плода проникають в навколоплідні води, децидуальної оболонку, займають рецептори прогестерону, руйнують лізосоми клітин і підвищують синтез простагландинів, що може привести до виникнення родової діяльності.

Підвищення синтезу естрогенів в III триместрі вагітності закономірно пов'язано з підвищенням синтезу дегідроепіандростерона залозами плода. У плаценті з останнього через ряд ланок синтезуються естрогени, які підвищують синтез актомиозина і збільшують кількість рецепторів окситоцину в міометрії. Збільшення концентрації естрогенів в навколоплідних водах супроводжується підвищенням синтезу простагландинів.

Роль окситоцину

Окситоцин (ОК.) Утворюється в крупноклітинних ядрах гіпоталамуса, спускається по аксонах гіпоталамічних нейронів і зберігається в задній частині гіпофізу.

Як відомо, причини виникнення родової діяльності залишаються недостатньо вивченими. Велике значення надають ролі катехоламінів і простагландинів в розв'язанні пологової діяльності.

Важливо враховувати, що в задній частині гіпофізу містяться величезні запаси окситоцину, набагато більші необхідних для забезпечення нормальних фізіологічних функцій, а синтез пептиду не завжди пов'язаний безпосередньо зі швидкістю його виділення. При цьому кращого виділення піддається саме знову синтезований гормон.

Значні запаси окситоцину в гіпофізі можуть відігравати важливу роль в надзвичайних умовах, наприклад, під час пологів при вигнанні плода або після крововтрати.

При цьому визначати зміст окситоцину в плазмі крові загальноприйнятим радиоиммунологическим методом досить складно, до того ж такий підхід не забезпечує тимчасового дозволу, необхідного для оцінки електричних явищ, які можуть тривати протягом лише декількох секунд.

У той же час, при вивченні центральної регуляції окситоцину, ми нічого не знаємо про те, як генеруються вибухоподібні підвищення електричної активності в клітинах, які синтезують окситоцину, або про те, що визначає інтервал між наступними один за одним періодами підвищеної активності. Досить багато відомо про нейромедиаторах, що виділяються по ходу нервових шляхів і беруть участь в стимуляції або гальмуванні виділення окситоцину. При цьому нейромедіатори діють безпосередньо поблизу від синапсу, а не циркулюють в мозку.

У зв'язку з цим важливим є питання про базальном виділення окситоцину. Вважається, що не визначене фізіологічне значення базальних рівнів окситоцину в плазмі крові і змін, які можуть з ними відбуватися.

Окситоцин є одним з найбільш сильних з усіх утеротропного засобів. Однак, будучи потужним активатором скорочень матки, його сила залежить не тільки від властивостей окситоцину, але і від фізіологічного стану матки. Так, поріг концентрації, необхідний для стимуляції естрогенізірованной матки щурів в умовах in vitro, становить 5-30 мкЕД / мл, а для міометрія людини при доношеною вагітності 50-100 мкЕД / мл. У молярних концентраціях ці рівні відповідають 1-5 • 10 ¹¹ та 1-2 • 10 ¹⁰ відповідно. Виходячи з цих даних, можна стверджувати, що в даний час немає інших оксітотіческіх засобів, що досягають такої сили впливу на міометрій.

Істотно в той же час зазначити, що матка людини під час пологів в умовах in vivo навіть більш чутлива, ніж в умовах in vitro; ефективними рівнями окситоцину в плазмі крові були дози менше 10 мкЕД / мл (<2 • 10 ¹⁰ М). Сучасними дослідженнями також показано, що чутливість міометрія людини в процесі пологів становить 1-4 мкЕД / мл. У порівняльному аспекті простагландин Ф 2а має лише 1/3 оксітотіческой активності матки щурів в умовах in vitro. При доношеній вагітності у людини порогова доза простагландину Ф 2а і простагландину Е2 приблизно на 3 порядки вище, ніж окситоцину.

Рівні окситоцину у матері. Визначенню рівнів окситоцину під час пологів і в момент пологів присвячено багато досліджень і лише невелика кількість робіт - визначення окситоцину при вагітності.

Раніше робилися спроби визначення окситоцину в біологічних середовищах організму людини біологічним методом. Однак ці методи, очевидно, були не дуже адекватні, так як давали великий розкид цифрових даних про зміст окситоцину в біологічних середовищах організму людини. В даний час розроблені нові підходи до радіоімунному визначенням концентрації окситоцину в біологічних середовищах. Встановлено, що маткова чутливість чітко підвищується в міру прогресування вагітності, але рівні окситоцину в крові є одночасно занадто низькими для стимуляції маткових скорочень.

З розвитком радіоімунних методів стали можливими серії досліджень, засновані на великих контингентах вагітних в різні терміни вагітності.

У більшості досліджень в плазмі крові при використанні радіоімунного методу при вагітності визначається окситоцин і в міру прогресування вагітності відзначається підвищення його концентрації.

Проводилось також вивчення рівнів окситоцину в різні періоди пологів радіоімунного методом. Більшість дослідників відзначили той факт, що під час пологів рівні окситоцину в плазмі крові вище, ніж при вагітності. Це підвищення не дуже значний, порівняно з рівнем окситоцину при вагітності. Рівні окситоцину в I періоді пологів незначно вище рівнів окситоцину в кінці вагітності. У той же час вони досягали максимуму в II і потім знижувалися в III періоді пологів. Рівні окситоцину при спонтанному виникненні родової діяльності істотно вище, ніж при доношеною вагітності без родової діяльності. При цьому не було виявлено суттєвих змін рівня окситоцину протягом усього I періоду пологів. Можна припустити, що циркулює в крові матері окситоцин є окситоцин гипофизарного походження, хоча Иммунореактивность окситоцин був виявлений як в плаценті людини, так і в яєчниках. У той же час, в ряді досліджень встановлено, що у тварин під час пологів відбувається істотне зниження рівня окситоцину в задній частині гіпофізу. Що відбувається у людини, залишається невідомим.

В даний час розроблені 2 методу визначення окситоцину в плазмі крові з використанням двох антисироваток до нього. При внутрішньовенному введенні синтетичного окситоцину у здорових жінок виявлено лінійну залежність між дозою вводиться окситоцину і рівнем його в плазмі крові (1-2 МО / мл).

Рівні окситоцину у плода. У перших дослідженнях з визначення окситоцину не вдалося визначити окситоцин в крові матері, в той час як в крові плоду відзначені високі його рівні. При цьому виявлено виразна артериовенозная різниця в його змісті в судинах пуповини. Тому ряд авторів вважають, що пологи викликаються швидше плодовим, ніж материнським окситоцином. Істотно також відзначити, що при вагітності оксітоціназа регулює рівень окситоцину в крові, в той же час оксітоціназной активності в сироватці крові плода не виявлено, що вказує на те, що цей ензим не переходить в систему кровообігу плода. Багатьма дослідниками показано, що рівні окситоцину в пупкової артерії вище, ніж у венозній крові матері. Цей градієнт і артеріовенозна різниця в судинах пуповини дають підставу припускати про перехід окситоцину через плаценту або швидкої інактивації окситоцину в плаценті. Плацента містить амінопептідазу, яка може інактивувати окситоцин (і вазопресин) і, таким чином, доля окситоцину, екстрагованого з пупкового кровотоку невідома Однак, коли окситоцин вводять в кровотік матері для індукції пологів, артеріо-венозна різниця окситоцину реверсують, покатався, що перехід окситоцину через плаценту можливий. Перехід окситоцину від плоду до матері показаний в експериментальних дослідженнях у бабуїнів. Артерія-венозна різниця в 80 нг / мл спостерігається при спонтанних мимовільних пологах, а плодовий кровотік через плаценту становить 75 мл / хв і перехід окситоцину до матері становить близько 3 меЕД / мл, т. Е. Кількість окситоцину, який достатній для викликання пологової діяльності. При цьому висока артеріовенозна різниця виявлена як при спонтанних пологах, так і при операції кесаревого розтину під час пологів. Відзначено також підвищення рівня окситоцину в крові плода у тих жінок, у яких пологи почалися раніше очікуваної планової операції кесаревого розтину, що вказує на підвищення плодового окситоцину в період провісників або в латентній фазі пологів.

На аутопсії у плодів і новонароджених встановлено, що при 14-17нед вагітності зміст окситоцину у плода становить 10 нг, а у новонароджених - 544 нг. Є, таким чином, 50-кратне збільшення вмісту окситоцину з початку II триместру до народження. Якщо допустити, що зміст окситоцину в гіпофізі на початку пологів не менше 500 нг (рівне 250 меЕД), то цієї кількості достатньо для переходу до матері 3,0 мкЕД, які можуть викликати початок родової діяльності. Иммунореактивность окситоцин з повною біологічною активністю може бути екстрагований з плаценти людини після спонтанних фізіологічних пологів. Це показує, що плацента не так швидко руйнує окситоцин, як вважали раніше, по крайней мере, не під час і після пологів. Можливо, це можна пояснити тією обставиною, що простагландини серії E1, E2 і Ф2а, які утворюються в плаценті головним чином під час пологів, пригнічують активність плацентарної окситоцинази.

При аненцефалією плода окситоцин не утворюється, в гіпоталамусі і, за винятком суттєвої його секреції гонадами, можна очікувати в плазмі крові плоду низькі рівні окситоцину, хоча не можна виключати можливість дифузії окситоцину від матері.

Амніотична рідина містить достатні кількості окситоцину, які можна визначити як при вагітності, так і під час пологів. При цьому окситоцин, що знаходиться в амніотичної рідини, може досягти децідуа (відпадає оболонки) і міометрія шляхом дифузії через внутрішньоклітинні канали в мембрані. Плід секретує також значна кількість вазопресину. При цьому артериовенозная різниця в судинах пуповини і відмінність між материнським і плодовим вазопресином значно більше, ніж окситоцину. Хоча вазопресин володіє меншим оксітотіческім ефектом, ніж окситоцин на вагітну матку жінки, вазопресин плода може посилювати ефект окситоцину. Секреція ваеопрессіна стимулюється при дистрес плода і плодовий вазопресин може, таким чином, мати особливе значення в етіології передчасних пологів. У той же час мало відомо щодо оксітотіческого ефекту ваеопрессіна на матку людини при доношеною вагітності.

Гіпоксія стимулює виділення окситоцину у плода і, таким чином, стимулює маткову активність і прискорює пологи при стражданні (дистрессе) плода. Однак ця гіпотеза вимагає подальших досліджень. В одній із сучасних робіт Thornton, Chariton, Murray і співавт. (1993) підкреслюється, що хоча більшість авторів визнають, що плід утворює окситоцин, але ряд дослідників не вважають, що плід впливає на пологи шляхом виділення окситоцину. Так, при аненцефалією плід не утворює окситоцин, хоча пологи і рівень окситоцину у матері були нормальними; перехід плодового окситоцину в систему кровообігу матері малоймовірний, тому що плацента має велику активність цістінамінопептідази, яка активно руйнує окситоцин; прогрес нормальних пологів не корелюється з будь-яким вимірюється підвищенням окситоцину в плазмі крові у матері; у плода не визначена цістінамінопептідазная активність в плазмі крові; аналгезия у матері може впливати на виділення плодового окситоцину.

Плід може стимулювати матку, виділяючи окситоцин в сторону плаценти або проникаючи до міометрію через амніотичну рідину. Ця можливість вимагає подальших досліджень, так як повідомлення про концентрацію окситоцину в амніотичної рідини суперечливі. Зменшення утворення окситоцину у плода не пов'язане із застосуванням петидину (промедолу) під час пологів. Це дивно, тому що виділення окситоцину із задньої долі гіпофіза у тварин пригнічується ендогенними опіоїдними пептидами або опіатами і ефект якого реверсують налоксоном. У той же час утворення окситоцину у плода було підвищеним після застосування епідуральної аналгезії. На противагу деяким дослідженням, показано, що окситоцину плода при кесаревому розтині не підвищується на початку пологів і це служить переконливим доказом, на думку деяких авторів, що окситоцин плода не впливає на маткову активність, крім того, виділення плодового окситоцину не підвищується з початком родової діяльності або при наявності ацидозу у плода. Ці дані вимагають подальших досліджень.

Таким чином, можна зробити наступний висновок про роль окситоцину як причини виникнення родової діяльності:

• окситоцин є найбільш сильним утеротропного засобом при вагітності і під час пологів у людини;
• окситоцин секретується матір'ю і плодом в кількостях, що володіють фізіологічною активністю за умови, коли миометрий досягає високої чутливості до окситоцину, необхідного для початку пологів;
• чутливість матки до окситоцину визначається концентрацією специфічних окситоцинових рецепторів в міометрії;
• нейрогипофиз плода містить значну кількість окситоцину;
• концентрація окситоцину в пупкової артерії вище, ніж в пупкової вені і венозної крові матері разом узятих, що вказує на плодову секрецію окситоцину під час пологів і зникнення окситоцину з плазми крові плоду при його проходженні через плаценту;
• отпадающая оболонка (децідуа) містить такі ж кількості окситоцину, що і міометрії.

Значення простагландинів

Простагландини (ПГ) в матці грають важливу роль, як фактор, необхідний для збереження і розвитку вагітності в різні її терміни. В даний час виявлено феномен антагонізму між ПГФ2а і хорионическим гонадотропином (ХГ), який є основним механізмом в збереженні вагітності. Якщо цей антагонізм порушується, то починає явно проявлятися тенденція до зниження лХГ і підвищенню рівня ПГФ 2а з подальшим розвитком загрозливого і почався переривання вагітності. При введенні великих доз хоріонічного гонадотропіну у жінок з явищами погрози переривання вагітності можна знизити підвищений рівень ПГФ 2а.

В останні роки з'явилися повідомлення, які розширили наші знання щодо попереднього ланки простагландинового синтезу і були запропоновані нові гіпотези початку пологів. У 1975 р Gustavii запропонував таку теорію початку пологів: під впливом зміни рівня естрогенів і прогестерону наступають зміни в децидуальної лизосомах, звільняється ензим-А2, яка діє на мембранні фосфоліпіди, що звільняють арахідонову кислоту і інші попередники ПГ. Вони під дією простагландинових синтетаз перетворюються в ПГ, які і викликають появу скорочень матки. Маткова активність призводить до децидуальної ішемії, в свою чергу, стимулює подальший викид лізосомальних ензимів, після чого цикл ПГ синтезу входить в стабільну фазу.

У міру прогресування пологів є постійне підвищення вмісту в крові ПГФ2а і ПГЕ2, що підтверджує положення про те, що підвищення внутрішньоматкового синтезу ПГ є причина появи і посилення маткових скорочень, що призводять до благополучного закінчення пологів.

Найцікавішою і сучасною теорією розвитку родової діяльності є теорія, висунута Lerat (1978). Автор вважає, що основними в розвитку пологової діяльності є гормональні чинники: материнські (окситоцин, ПГ), плацентарні (естрогени і прогестерон) і плодові гормони кори надниркової залози та задньої долі гіпофіза. Гормони кори надниркової залози змінюють на рівні плаценти метаболізм стероїдних гормонів (зниження продукції прогестерону і підвищення рівня естрогенів). Ці метаболічні зрушення, надаючи місцеву дію, призводять до появи ПГ в децидуальної оболонці, останні надають лютеолітіческое дію, підвищують звільнення окситоцина в гіпофізі жінки і збільшують тонус матки. Виділення окситоцину плодом може викликати початок пологів, які потім розвиваються, головним чином, під впливом окситоцину матері.

В сучасній роботі Khan, Ishihara, Sullivan, Elder (1992) було показано, що децидуальної клітини, які були попередньо ізольовані від макрофагів, після пологів утворюють в 30 разів більше ПГЕ2 і ПГФ2а в культурі, ніж в клітинах до пологів. Це підвищення рівня простагландинів в культурі відзначається протягом 72 годин і пов'язане з підвищенням кількості циклооксигеназного клітин з 5 до 95%. У той же час змін у функції макрофагів не виявлено. Наведені дані показують, що підвищення рівня ПГ з клітин строми, є важливим джерелом ПГ під час пологів.

Як відомо, важливе значення ПГ серії Е2 і Ф2 під час пологів переконливо продемонстровано поруч дослідників, але тканини організму, які є головним джерелом цих ПГ в пологах ще не ідентифіковані. Зокрема, вивчено утворення ПГ амніоном, а також певні зміни змісту ПГЕ2 в амніоні в процесі пологів, проте лише в останні роки виявлено, що дуже незначна кількість ПГЕ2 синтезується амніоном і він проходить через хоріодецідуа без його метаболізму. Таким чином, синтез ПГЕ2 амніоном на початку пологів є малоймовірним. Доведено зв'язок між синтезом ПГ децідуа і внутрішньоматкової інфекцією. Відомо, що при доношеною вагітності децідуа містить обидва види клітин - клітини строми і макрофаги. Клітини строми децідуа є головним джерелом ПГ під час пологів у людини (макрофаги децідуа становлять 20%) децідуа при доношеною вагітності. Більшість дослідників вивчали синтез простагландинів в децідуа, не розділяючи на клітини строми і макрофаги. Однак для з'ясування внутрішньоклітинних механізмів синтезу ПГ клітинами строми децідуа потрібні подальші дослідження. Це підтверджує положення про те, що підвищення внутрішньоматкового синтезу ПГ спричиняє появу і посилення маткових скорочень, що призводять до сприятливого закінчення пологів. Показано також, що причиною значного збільшення продукції ПГЕ і ПГФ в децидуальної тканини і міометрії людини є окситоцин. Окситоцин як з фатального, так і з материнського організму може бути джерелом підвищеного синтезу ПГ. Окситоцин стимулює продукцію ПГ в вагітної матці тоді, коли матка чутлива до оскітоціну, a ПГ, в свою чергу, підвищують силу окістоціна і викликають скорочення міометрія і дилатації шийки матки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]