Кардіотокографія під час пологів

Встановлено, що серцева діяльність плода в I періоді, пологів при відсутності гіпоксії не береться суттєвих змін і ЧСС становить в середньому 120-160 уд / хв. Чи не впливає на неї, на думку авторів, і розтин плодового міхура.

У II періоді пологів можуть створюватися більш небезпечні ситуації. Г. М. Савельєва і співавт. (1978) вважають, що при кардиомониторном спостереженні критерії початкових і виражених ознак гіпоксії плода різні в I і II періодах пологів. У I періоді до початкових ознаками гіпоксії автори відносять брадикардію до 100 уд / хв і тахікардію не більше 180 уд / хв, а також періодично виникає монотонність ритму і короткочасні пізні уражень частоти серцевих скорочень. У II періоді пологів початковими ознаками гіпоксії плода є брадикардія (90-110 уд / хв), аритмії, пізні і Y-образні уражень частоти серцевих скорочень поза переймою.

У пологах при аналізі кардіотокограми (КТГ) повинні систематично враховуватися 3 параметра: рівень базальної частоти серцебиття плода, варіабельність базальної лінії і відхилення, пов'язані з матковими скороченнями. Децелерації - найбільш важливий параметр стану плода. Вони визначаються у вигляді зниження базальної частоти кардіотокограми, пов'язані з матковими скороченнями і повинні диференціюватися з брадикардією, що проявляється просто у вигляді зниження базального рівня кардіотокограми без маткових скорочень. При оцінці стану плода вкрай важливо визначати тимчасові співвідношення між скороченнями матки і децелерацій.

В даний час в усьому світі найбільше поширення в науковій і практичній діяльності акушерів отримали три класифікації децелерации:

• класифікація Кальдейро-Барс (1965);
• класифікація Хону (1967);
• класифікація Сюро (1970).

Класифікація Кальдейро-Барс. При хронологічному зіставленні тимчасових фаз скорочення матки з початком, тривалістю і закінченням децелерации плода виявлені три найбільш типові варіанти кривих. Розрізняють два типи децелерації: дип I і дип II. За класифікацією Кальдейро-Барс децелерація - це тимчасове співвідношення між нижньою точкою децелерации і верхівкою відповідного маточного скорочення.

При першому типі найближчим часом після початку перейми спостерігається уповільнення серцебиття плода, яке швидко проходить, з припиненням перейми серцебиття плода нормалізується (дип I). Децелерації цього типу тривають зазвичай не більше 90 с і частота серцевих скорочень не буває менше 100 уд / хв.

При другому типі децелерація у плода починається через 30-50 с після піку перейми і триває деякий час після того, як перейми закінчилася (дип II). При цьому частота серцебиття плода рідко буває менше 120 уд / хв. Дуже рідко децелерація може бути і більш глибокої - до 60 уд / хв і менш. Тривалість такої децелерации зазвичай також не перевищує 90 с. У подібних випадках після закінчення перейм можлива так звана компенсаторна тахікардія. Цей тип децелерации часто поєднується з ацидозом у плода.

Класифікація Хону. У цій класифікації беруть до уваги два основних критерії - взаємовідношення між часом початку скорочення і початком децелерации і формою її. Хон виділяє три типи децелерації:

• ранні децелерації починаються разом з маточним скороченням і мають правильну форму. Ці децелерации в даний час розглядаються як фізіологічні за рахунок здавлення голівки плоду;
• пізні децелерації починаються через 30-50 с з моменту початку скорочення матки і також мають правильну форму. Вони обумовлені гіпоксією плода;
• варіабельні децелерації характеризуються різним часом виникнення по відношенню до початку скорочення матки і є комбінацією перших двох типів децелерации. При цьому вони варіабельні за формою, а також по відношенню однієї децелерации до іншої. Крім того, вони різняться по відношенню до маткових скорочень. Виникнення таких децелерации пов'язано із здавленням пуповини. Якщо здавлення пуповини триває недовго, воно не робить шкідливої дії на плід. Тривале здавлення пуповини або значне підвищення внутрішньоматкового тиску може надати шкідливу дію на плід. Варіабельні децелерации можуть відзначатися і при синдромі нижньої порожнистої вени.

Класифікація Сюро. Розрізняють 3 типи децелерації: одночасна децелерація, залишкова децелерація і амплітуда децелерации.

При одночасній децелерации закінчення перейм збігається за часом із закінченням децелерации.

Залишкова децелерація характеризується тим, що після закінчення перейм залишається так звана залишкова децелерація.

Амплітуда децелерации - це амплітуда децелерации по відношенню до базального рівня.

Розрізняють 3 види амплітуди децелерації: помірна, угрожаемая і небезпечна.

Для одночасних децелерации помірна амплітуда знаходиться в межах 30 уд / хв, загрозлива амплітуда - до 60 уд / хв, якщо більше - амплітуда небезпечна.

Для остаточних децелерации помірна амплітуда знаходиться вже в межах 10 уд / хв, загрозливою амплітуди - до 30 уд / хв, а 30-60 уд / хв розцінюється як небезпечна амплітуда.

Класифікація Сюро грунтується на наступних принципах:

• все децелерации необхідно брати до уваги;
• децелерации слід вважати найбільш інформативними, якщо вони мають форму пізньої децелерации або пролонговані по відношенню до маткового скорочення;
• небезпека для плода зростає при підвищенні амплітуди децелерації (ця закономірність встановлена як для пізніх, так і варіабельних децелерації);
• в даний час ще є значні розбіжності про патофизиологическом походження децелерации, тому перш за все необхідно знати їх прогностичне значення, і є є дані про здавленні пуповини, то акушер повинен розцінювати такий тип децелерации як небезпека для плода.

Виходячи з представлених даних, доцільно при моніторному веденні породіль груп високого ризику і виборі найбільш раціонального способу розродження, особливо при вирішенні про абдомінальному розродженні, враховувати наступні моменти:

• при наявності домішки меконію в навколоплідних водах і хороших показників КТГ плода немає необхідності для термінового оперативного втручання;
• менш важкі типи децелерації часто важко інтерпретувати, однак визначення додатково величини рН капілярної крові зі шкіри голівки плоду в поєднанні з моніторним визначенням КТГ дозволяє встановити ступінь його страждання;
• різні варіанти відхилень на кардіотокограмм - це найбільш рання ознака, що вказує на можливість страждання плода, але зміна рН є більш точним показником його стану. Тому коли цифри рН зі шкіри голівки плоду є нормальними, то навіть при наявності патологічної КТГ операції кесаревого розтину можна уникнути.

Відповідно до класифікації Сюро рекомендують 4 варіанти ведення вагітних і породіль.

I. Норма або помірна амплітуда децелерацій:

А) норма:

• базальна лінія КТГ - 120-160 уд / хв;
• варіабельність кривої - 5-25 уд / хв;
• децелерацій немає.

Б) помірна амплітуда децелерацій:

• базальна лінія КТГ - 160-180 уд / хв;
• варіабельність кривої - більше 25 уд / хв;
• одночасні децелерацій - менше 30 уд / хв, залишкові - менше 10 уд / хв;
• прискорення

II. Загрозливий стан для нлода:

• базальна лінія КТГ - більше 180 уд / хв;
• варіабельність кривої - менше 5 уд / хв;
• одночасні децелерацій - 30-60 уд / хв, залишкові - 10-30 уд / хв.

III. Онасное стан для плода:

• кілька загрозливих ознак на КТГ;
• базальна лінія - менше 100 уд / хв;
• одночасні децелерацій - більше 60 уд / хв, залишкові - більше 30 уд / хв.

IV. Екстремальне стан плода:

• тахікардія в поєднанні з уплощенной КТГ кривої і залишковими Децелерації;
• залишкові децелерацій - більше 60 уд / хв довше 3 хв.

При першому варіанті породілля в процесі, пологів не потребує будь-яких втручань.

При другому варіанті не виключені пологи через природні родові шляхи, але при можливості слід провести пробу Задінга - визначити величину рН капілярної крові зі шкіри голівки плоду. З урахуванням акушерської ситуації доцільно здійснити наступні заходи: змінити положення породіллі, уклавши її на бік, зменшити маткову активність, провести інгаляції кисню і лікування материнської гіпотензії. Якщо ці заходи неефективні, необхідно провести відповідну підготовку до операції кесаревого розтину.

При третьому варіанті проводять ті ж лікувальні заходи і діагностичні методи.

При четвертому варіанті необхідно негайне розродження.

При проведенні проби Залінга необхідно враховувати не тільки величини актуального рН, а й час проведення повторних проб: значення рН більше 7,25 слід розцінювати як показник нормального стану плода; величини рН в межах 7,20-7,25 вказують на загрозливе стан плода і повторне визначення рН необхідно провести не пізніше 20 хв після першої проби Залінга; при актуальною рН менше 7,20 одразу проводиться повторний аналіз, і якщо не зазначено тенденції до збільшення цих показників, необхідно провести операцію кесаревого розтину.

На даний момент не існує одного будь-якого об'єктивного методу, на підставі якого можна точно визначити ступінь страждання плоду, а також вирішити питання про оперативне пологах.

Комп'ютерна оцінка кардіотокограмм під час пологів

В даний час в деяких країнах розроблені програми для комп'ютерної оцінки интранатальной КТГ. Деякі програми включають також аналіз маткової активності, що має велике значення при призначенні оксітотіческіх засобів під час пологів.

Е. А. Чернуха і співавт. (1991) розроблена комп'ютерна оцінка КТГ під час пологів. Багатофакторний аналіз КТГ передбачає включення в дискримінантного рівняння основних параметрів серцевої діяльності плода і маткової активності.

На підставі сукупності даних ЕОМ з інтервалами в 2-3 хв видає висновки про стан плода:

• від 0 до 60 ум. Од - стан плода нормальне;
• від 60 до 100 ум. Од. - прикордонне;
• вище 100 ум. Од. - виражене страждання плода.

При прикордонному стані плода на дисплеї з'являється напис «Визначте КОС плоду». Після введення матері відповідних лікарських препаратів напис зникає. Однак при прогресуючому погіршенні стану плода з'являється директива «Візьміть до уваги можливість припинення пологів». ЕОМ лише констатує значне погіршення стану плода, що вимагає прийняття екстрених заходів, однак обсяг спрямованість заходів цілком онределяет лікар, провідний пологи. Маткова активність підраховується комп'ютером в одиницях Монтевідео. При рівні нижче 150 ЕМ протягом 45 хв з'являється висновок про знижену маткової активності, а ще через 10 хв - вказівка на необхідність призначення утеротоніческіх засобів. При рівні маткової активності вище 300 ЕМ через 20 хв з'являється напис «Підвищена маткова активність», а ще через 10 хв (т. Е. Через 30 хв після перевищення нормативів маткової активності) - «токолізу».

[1], [2], [3], [4]