Тактика ведення ускладнених пологів

Пологи, завершальні вагітність, є етапом, в якому відповідальність за благополучний їх результат для матері і плоду покладається на лікаря пологового стаціонару. Вона особливо зростає при пологах, ускладнених наявністю у породіллі тієї чи іншої патології. Правильне рішення про тактику ведення пологів в цих випадках має базуватися не тільки на високому рівні знань і досвіді лікаря-акушера, але також на детальному ознайомленні з усіма особливостями породіллі, маючи на увазі її вік, професію, акушерський і сімейний анамнез, наявність або відсутність тих чи інших ускладнень вагітності та супутніх їй захворювань, стан плода, в показаних випадках висновок суміжних фахівців. При цьому орієнтування лікаря повинна бути швидкою.

Перш за все повинна бути чітко визначена основна позиція лікаря в кожному конкретному випадку пологів - вести їх консервативно-природним шляхом без оперативного втручання; дотримуватися консервативно-вичікувальної тактики, допускаючи можливу необхідність переходу на оперативне розродження, або, нарешті, з самого початку вважати за доцільне хірургічне втручання.

Крім того, при ознайомленні з усіма даними слід передбачити можливі ускладнення в процесі пологів і заздалегідь намітити відповідні профілактичні заходи, спільно з анестезіологом рекомендувати метод знеболення пологів. Разом з тим, треба врахувати, що не завжди вдається заздалегідь передбачити всі ускладнення, які можуть виникнути під час родового акту. Тому намічений перспективний план ведення пологів в подальшому може піддатися іноді досить істотної зміни чи доповнення. Однак в більшості випадків такі «несподівані» ускладнення можуть бути передбачені, якщо до настання пологів вагітні жінки добре обстежені і при складанні плану ведення пологів були враховані особливості кожної з них. Таким чином, проблема прогнозування та своєчасної профілактики ускладнень під час пологів продовжує залишатися актуальною в сучасному акушерстві.

Документований план ведення пологів повинен, як правило, містити повний клінічний діагноз (термін вагітності, її ускладнення, супутні вагітності захворювання, особливості акушерського анамнезу). Нижче дається висновок, в якому вказують:

• особливості даного конкретного випадку, що обгрунтовують тактику ведення пологів;
• формулювання тактики ведення пологів;
• рекомендовані профілактичні заходи;
• метод знеболення пологів.

Внесення в діагноз «особливості акушерського анамнезу» направлено на фіксацію уваги лікаря на таких важливих для ведення пологів даних, як кесарів розтин, звичне недонашивание, мертвонародження в анамнезі та ін.

Вважають, що план розродження повинен складатися в процесі спостереження за вагітною з урахуванням виявлених пре- і антенатальних факторів ризику. Перш за все лікар повинен чітко визначити рівень родовспомогательного установи для породіллі. Важливим є також визначення терміну розродження. Наступним кардинальним аспектом при складанні плану розродження, на думку авторів, є вибір методу, який визначається прогнозом ймовірних ускладнень. Якість прогнозування пологів знаходиться в прямій залежності від здібностей лікаря-акушера до асоціативного мислення. У певної категорії жінок питання про вибір способу розродження повинно вирішуватися з позицій планового кесаревого розтину.

За останні роки зроблено спроби прогнозування пологів з оцінкою в балах. До певної міри це пропозиція обґрунтоване, однак рекомендовані системи не передбачають ряду інших факторів, що можуть вплинути на результат пологів.

Фактори, які мають враховуватися при плануванні тактики ведення ускладнених пологів

Вік. Основна увага повинна бути звернена на первісток жінок 30 років і старше. Їх інакше називають старими, іноді літніми, первородящими (в зарубіжній літературі - первістки зрілого віку). Не меншу увагу слід звернути на другу вікову групу - юні первістки, у віці до 18 років.

Професія. Професійний фактор може виявитися небайдужим для результату вагітності та пологів. В даний час є численні дослідження про вплив шкідливих факторів на матір і плід. У цьому відношенні велику допомогу повинні надавати лікарі, які обслуговують промислові підприємства і своєчасно вносять в обмінну карту вагітної відповідні відомості.

Акушерський анамнез. Мається на увазі обтяжений акушерський анамнез (аборти, мертвонародження, рання дитяча смертність, пороки розвитку у плода, звичне недонашивание вагітності, оперативні втручання на матці, родова травма, народження фізично і психічно неповноцінних дітей, гемолітична хвороба тощо.).

Рубець на матці. Необхідно уточнити давність і методику операції - корпоральна або в нижньому сегменті матки, які були в минулому показання до кесаревого розтину, як протікало загоєння операційної рани (наприклад, вторинне загоєння сигналізує про неповноцінність рубця на матці, проте і первинне загоєння не завжди свідчить про його повноцінності ).

Важливо визначити локалізацію плаценти за даними УЗД, так як відому небезпеку становить її локалізація в області операційного рубця, маючи в своєму розпорядженні до його неспроможності; визначити чи немає клінічних проявів загрозливого розриву матки при даній вагітності, так як вони нерідко бувають стертими. Особливо важливе значення має поява болю в області операційного поля, зазвичай локалізованих, і різко посилюються під час перейми. Вони можуть супроводжуватися витончення рубця, появою ознак порушення життєдіяльності плода, слабкістю родової діяльності, неспокійною поведінкою породіллі та ін. Поява з статевих шляхів кров'яних виділень сигналізує про вже наступив розрив матки.

Більш складним є питання про тактику ведення пологів у жінок, які перенесли в минулому чревосечение в зв'язку з розривом матки під час пологів. Л. С. Персианинов вказує на необхідність в кожному окремому випадку продумати питання про повноцінність матки, взяти таку вагітну або породіллю під особливий контроль і своєчасно вловити ознаки загрозливого її розриву. Така ж настороженість повинна бути проявлена у породіль, які перенесли в минулому консервативну міомектомія, особливо з розкриттям порожнини матки, а також у осіб, що мали в минулому перфорацію матки і видалення фаллопиевой труби з видаленням маточного її кінця. Ці положення є важливими, бо як вказує Н. Н. Ваганов (1993), до теперішнього часу не знижується число випадків розриву матки, а дворазове перевищення європейського рівня і показників розвинених країн материнської смертності диктує необхідність такої настороженості.