Програмовані пологи

За останні роки знову зріс інтерес до програмованим пологів.

У ряді випадків штучне родовозбуждение проводять в термін без медичних показань, коли плід досяг повної зрілості, а ознаки спонтанних пологів відсутні. Таке профілактичне родовозбуждение при нормальній вагітності називається програмованими пологами.

Программированное закінчення доношеною вагітності в даний час виробляють в середньому у 10-15% вагітних жінок, причому з року в рік з кращими результатами як для матері, так і для дитини в порівнянні з вичікувальною тактикою спонтанних пологів.

Головною умовою успіху програмованих пологів є точне визначення терміну вагітності, стану плода та готовності організму матері до пологів. Встановлено, що ехографіческое визначення біпаріетального діаметра голівки плоду є більш точним показником для прогнозування дати пологів, ніж дата останньої менструації, тому в практиці використовують також дані ультразвукового дослідження.

Перевагами програмованих пологів є:

• підготовленість матері, гарне її психічний стан;
• пологи в денний час, коли присутній добре відпочив підготовлений персонал родового блоку;
• інтенсивне спостереження з початку родової діяльності;
• укорочена тривалість пологів.

Негативні сторони програмованих пологів:

• обтяження матері прийомами родовозбуждения;
• частіші аномалії вставляння голівки плоду;
• порушення скорочувальної діяльності матки;
• гіпотонія матки після пологів.

У випадках ускладнень їх причиною можуть вважатися програмовані пологи. Однак ускладнення ці досить рідкісні і найчастіше залежать від недостатньої оцінки ситуації до родовозбуждения.

Необхідні умови для програмованих пологів:

• головне передлежання плода;
• доношена вагітність (40 тижнів, або 280 днів);
• маса плода (розрахована за допомогою ультразвуку) не менше 3000 г;
• вставлена у вхід малого тазу головка плода;
• зріла шийка матки;
• готовність матки до появи регулярних маткових скорочень (показана за допомогою даних кардіотокографії).

Особливо важливо дотримуватися зазначені умови у первісток жінок.

Методика проведення програмованих пологів

Застосовується наступна методика.

Напередодні, ультразвукове дослідження, кардіотокографія, визначення зрілості шийки матки, амніоскопія.

Родовозбуждение. 7.00 год - клізма, душ, жінку переводять в родовий блок.

8.00 год - амніотомія, кардіотокографія.

9.00 год - окситоцин, 5 ОД / 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно, крапельно.

Пологи, кардіотокографія (визначення рН з голівки плоду), пудендальная анестезія, знеболення (закис азоту і ін.).

Дослідження також показують, що програмовані пологи дозволяють вибрати оптимальний час для розродження, що особливо важливо, на думку авторів, при важких гестозах та екстрагенітальної патології. Пологи проводять в робочі дні та робочий час. Програмовані пологи у первісток дозволяють зменшити частоту затяжних пологів, поліпшити результати для матері і плоду.

Вважають, що активна тактика ведення пологів показана при неускладненій доношеною вагітності з метою зменшення перинатальних втрат; у вагітних з екстрагенітальною та акушерською патологією для поліпшення акушерських і перинатальних показників, а також абсолютно показана (!) при екстремальних ситуаціях, як профілактика материнської захворюваності та смертності. Розродження при неускладненому перебігу вагітності як профілактика її перенашивания, проводиться після досягнення 39 тижнів при зрілому плоді і підготовленої шийці матки в довільно обраний час, оптимальне для жінки і медичного персоналу; починається з амниотомии рано вранці, після повноцінного сну. При розвитку регулярної родової діяльності, яка, як правило, починається протягом 2-3 ч, пологи ведуть під постійним моніторним контролем за характером родових схваток, станом породіллі і внутрішньоутробного плоду, проводять адекватне знеболювання і заходи, спрямовані на профілактику ускладнень під час пологів.

Розродження вагітних з екстрагенітальною та акушерською патологією проводиться авторами згідно з розробленою в кожному конкретному випадку програмі пологів. Вона містить в собі:

• підготовку організму вагітної і плода до розродження;
• визначення оптимальних термінів розродження для матері і плоду в залежності від характеру і тяжкості патології;
• метод індукції пологів відповідно до готовності організму вагітної до пологів;
• індивідуально підібраний метод знеболення пологів;
• необхідність участі в пологах висококваліфікованих фахівців - терапевтів, анестезіологів, неону-тологіі та інших;
• конкретні рекомендації по веденню I і II періодів пологів.

При веденні ускладнених пологів необхідно дотримуватися наступних рекомендацій:

• - при наявності екстрагенітальних захворювань до складання плану ведення пологів, як правило, залучати лікаря-терапевта;
• - вирішення питання про знеболювання пологів і оперативних втручаннях виробляти спільно з лікарем-анестезіологом.

Це дуже важливо, тому що, за даними дослідження йде наростання числа кесаревих розтинів до 7,4%. Однак в 1/3 випадків оперативне розродження проводять в екстреному порядку. У цих умовах нерідко не забезпечується адекватна передопераційна підготовка, раціональний вид анестезії, допускаються трагічні технічні помилки. Кількість смертей в результаті анестезіологічних посібників загрозливо зросла;

• кажучи про вкороченні II періоду (періоду потуг), мають на увазі в основному накладення вихідних щипців або вихідного вакуум-екстрактора, в поодиноких випадках - накладення щипців або вакуум-екстрактора порожнинних. У окремих породіль можна обмежитися перинеотомией. При необхідності повного виключення періоду потуг, слід поставити на обговорення питання про пологах кесаревим розтином;
• коли встановлюється наявність ознак порушення життєдіяльності внутрішньоутробного плода, мається на увазі загрозлива асфіксія плода. При цьому народження дитини без ознак асфіксії слід розцінювати як свідчення своєчасності вжитих заходів. Народження ж в асфіксії свідчить про запізнення із застосуванням лікувально-профілактичних заходів;
• при наявності у породіллі важкої екстрагенітальної патології, особливо серцево-судинної, необхідна присутність під час пологів лікаря-терапевта;
• підозра можливості в послідовно або ранньому післяпологовому періодах кровотечі на грунті гіпофібриногенемії вимагає забезпечення пологового відділення всіма необхідними в таких випадках засобами боротьби з ним, профілактичними і лікувальними. Це також відноситься і до кровотечі гіпотонічним.

Программированное ведення пологів при патологічному перебігу вагітності тісно пов'язане з такими поняттями, як біоритми організму, хронофізіологія, хронопатологія, хронотерапия і хронофармакології.

Відомо, що пологи частіше починаються і закінчуються в нічний час. Лікарські речовини діють по-різному в залежності від часу їх введення. Якщо у матері в процесі вагітності відсутні явища десинхронізації, т. Е. Неузгодженості між компонентами биоритмической системи матері і плоду, виношування вагітності, початок і перебіг пологів протікають благополучно. Питання про показання до ведення програмованих пологів при фізіологічному і патологічному перебігу вагітності до теперішнього часу вивчений недостатньо. Він особливо актуальний для вагітних груп високого ризику материнської та перинатальної смертності. Деякі доктора проводять програмовані пологи з поділом на підготовчий період до них і їх ведення. Програмовані пологи проводять в робочі дні тижня, родовозбуждение починають в 5-6 ч, що дозволяє закінчити пологи в денний час. Зазвичай через 3 год від початку родовозбуждения і відкритті шийки матки не менше ніж на 3 см проводять амніотомія, при цьому продовжують внутрішньовенне крапельне введення окситоцину, або ПГФ2а, або простьобаних. Програмовані пологи, на думку авторів, мають великі переваги (порівняно зі спонтанними), особливо для вагітних з різного роду акушерською та екстрагенітальною патологією і не чинять негативного впливу на плід. Розроблено також методика проведення програмованих пологів при затримці розвитку (гіпотрофії) плода. Розродження таких вагітних виробляють в 37-38 тижнів вагітності. Родовозбуждение здійснюють при повному дозріванні шийки матки і з дотриманням всіх умов проведення програмованих пологів. Родовозбуждение починають при цілому плодовому міхурі. Препаратом вибору для родовозбуждения є простенон (ПГЕ2). Препарат вигідно відрізняється від окситоцину тим, що розширює судини плаценти, прискорює матково-плацентарний кровообіг, а за даними досліджень, активує ферменти прямого шляху окислення вуглеводів в печінці плода і в плаценті, що покращує енергозабезпечення плоду. Окситоцин ж може викликати спазм судин матки, утруднити матково-плацентарний кровообіг і викликати стан гіпоксії у плода. Доведено, що стимулюючий вплив Простенон на матку знімається папаверином, що забезпечує посилення матково-плацентарного кровообігу, сприяє нормалізації кисневого балансу плода.

Ведення програмованих пологів полягає в наступному:

• вибір дня і часу доби для проведення родовозбуждения з урахуванням біоритмів родової діяльності, режиму роботи персоналу пологового блоку;
• складання індивідуальної програми пологів (підбір утеротоніческіх препаратів) з прогнозуванням їх результату, а також з урахуванням психоемоційного стану вагітної і стану плода;
• здійснення моніторного контролю за характером пологової діяльності та станом плода;
• ретельне знеболювання пологів, краще епідуральна анестезія;
• забезпечення постійної взаємної позитивного зв'язку лікаря, провідного пологи, з породіллею;
• об'єктивне інформування породіллі лікарем про стан плода в ході пологів;
• раціональне висококалорійне харчування породіллі;
• сприятлива обстановка в пологовому залі і доброзичливе ставлення персоналу до породіллі;
• абсолютне дотримання в пологовому залі правил асептики і антисептики;
• готовність і справність апаратури для надання екстреної допомоги новонародженому в разі народження його в асфіксії;
• наявність в пологовому залі одногруппной крові для переливання і набору лікарських препаратів в разі необхідності надання екстреної допомоги породіллі.

Дострокове переривання вагітності передбачає втручання лікаря-акушера при різному терміні вагітності, в тому числі і на останній її тижня до виникнення спонтанної пологової діяльності, з розрахунком отримати життєздатного дитини. Заплановані пологи в оптимальний термін дають хороші результати для матері і дитини.

[1], [2], [3],