Що таке аномалії родової діяльності?

Аномалії родової діяльності - актуальна проблема сучасного наукового і практичного акушерства. Важливість даного питання обумовлена насамперед тим, що ця патологія є однією з основних причин виникнення серйозних ускладнень як у матері, так і дитини. Істотно відзначити, що для всіх біологічних систем характерні не тільки генетична спадкоємність її компонентів і визначеність структури, а й відома стійкість - здатність до підтримання та відновлення цієї структури при її порушеннях, т. Е. Здатність до регуляції.

Всі регуляторні процеси здійснюються за рахунок сил, що діють всередині даної системи. Отже, біологічна регуляція є завжди саморегуляція.

Біологічні системи - клітина, багатоклітинний організм, популяція, раса, вид, підвид - утворюють єдиний ряд взаємопов'язаних, ієрархічно підлеглих одиниць.

З позицій теорії регулювання біологічних систем вважають, що живі організми (які є відкритими системами) не могли б вижити в умовах мінливого середовища, якби вони керувалися тільки гомеостатическими механізмами. Існує більш високий рівень регуляції, пов'язаний з мотиваціями, поведінковими проявами, цей організменний рівень регулювання може суттєво модулювати ієрархічно підлеглі системи і рівень настройки регульованих систем.

Правомірність такого роду процесів відноситься і до родового акту - складного фізіологічного многозвеньевая процесу, який виникає і завершується в результаті взаємодії багатьох систем організму. Однак ряд авторів заперечують роль центральної нервової системи в регуляції родового акту. Н. Knaus (1968) в статті про причини настання пологової діяльності, що підводить підсумок його п'ятдесятирічної наукової діяльності по вивченню причин настання пологів, пропонуючи власну теорію гіпертрофії мускулатури матки і її електрофізіологічне характеристики, на закінчення вказує, що «наступ родової діяльності у людини відбувається тільки в матці і не має ніяких зовнішніх гормональних впливів ».

У наш час ряд клініцистів і фізіологів підкреслюють ту думку, що серед гладком'язових органів матка займає виняткове місце внаслідок особливої функції, відмінностей в будові і реагуванні на різні фактори середовища. Щоб зрозуміти особливості скоротливої діяльності матки, необхідно знати структуру, механізм збудження і скорочення окремих клітин, процеси клітинної саморегуляції. Оскільки кількість діючих факторів на міометрій велике, необхідно перш за все знайти загальні принципи, що лежать в основі діяльності клітин міометрія.

Цікавим є спонтанна маткова активність. У виникненні спонтанної електричної активності матки може грати роль наявність груп активних клітин, так званих водіїв ритму миогенной природи (пейсмекерного клітини), порушення їх передається по міжклітинних шляхах. На думку відомого дослідника Marshall, пейсмекерного потенціали виявлені у всіх частинах міометрія і, отже, області спонтанної генерації потенціалів локалізовані в спеціальних частинах матки, а можуть переміщатися всередині тканини.

Alvarez, Caldeyro-Barcia встановили два типи скорочень:

• I тип - «ритмічні скорочення низької інтенсивності» від 1 до 3 скорочень в хвилину у всіх вагітних, починаючи з 9-го тижня вагітності до терміну пологів;
• II тип - «неритмічні скорочення високої інтенсивності» - вони відчуваються як пальпаторно, так і самої вагітної жінкою у вигляді ущільнення (напруги) матки; з'являються спорадично, без певного ритму до останніх 2 тижнів до початку пологів (до 38-го тижня вагітності).

На думку деяких авторів, в м'язових клітинах міометрія здорового організму з моменту статевої зрілості виявляється самозбуджується система, яка визначається співвідношенням статевих гормонів і біологічно активних речовин, відповідальних за організацію іонного рівноваги потенціалу відносного спокою і потенціалів дії. Закономірності прояву електрофізіологічних властивостей детерміновані в генному апараті клітини і є стандартними для певних станів організму. Автори в експериментальних дослідженнях показали, що навіть в умовах насичення організму прогестероном можливий розвиток скорочення і здійснення нормальних пологів.

Істотно підкреслити, що розбіжністю в величинах мембранного потенціалу клітин шийки і тіла матки можна пояснити різну поведінку цих відділів під час пологів; в механізмі регуляції пологової діяльності, координації функцій різних відділів матки важливу роль відіграє клітинний мембранний механізм.

При поясненні чинників, що сприяють настанню пологів, зазначені автори вважають, що фізіологічний аналіз скорочувальної діяльності матки під час пологів дає підставу вважати, що скорочення м'язових клітин міометрія під час пологів не є новим феноменом для цього органу, а характеризує відновлення тимчасово пригнічених факторами вагітності природних властивостей цих структур . Расторможение скорочувальної функції клітин міометрія охоплює поступове, поетапне зняття факторів гальмування і відновлення природної функції цього органу.

Характерною особливістю фізіологічних пологів є наростання динаміки скорочення матки і розкриття її шийки з дуже чіткою спонтанної ауторегуляцією цього процесу. Пологи, т. Е. Процес спонтанно виникли скорочень м'язи матки з саморегулюючої системою цієї функції, відбуваються за умови готовності органу до розвитку цього процесу.

Деякі автори, визнавали роль нервової системи в родовому акті, пояснювали початок родового акту тим, що передлежачої частина дратує ganglion cervicale і таким шляхом викликає перейми. Опускаючись, передлежачої частина дратує нові нервові елементи, чому перейми ще більше посилюються. Чим більше включається нових нервових елементів, тим сильніше роздратування їх і тим сильніше стають перейми. Коли головка знаходиться на дні таза, перейми досягають найвищої сили, так як в цей час в стані збудження знаходяться всі нервові елементи таза. Ці складні динамічні зв'язки висловлюються в роботах сучасних дослідників. Н. С. Бакшеев також вказує, що механічне розтягнення тканин шийки матки і піхви підсилює скорочення. При цьому вказується, що напруга плодового міхура в області цервікального каналу і проходження перед частини через ці відділи статевих органів стимулює скорочення міометрія.

Механізм стимуляції може включати вплив на гіпоталамус через механорецептори матки по провідних шляхах спинного мозку, зокрема, активізувати нейрони в паравентрікулярних ядрах, контролюючих звільнення окситоцина із задньої долі гіпофіза. Навколоплідної рідини разом з оболонками плодового яйця суттєво впливає на правильний перебіг періоду розкриття. Дія його двояке: динамічне і чисто механічне.

Динамічна дія, на думку А. Я. Красовський, виражається в тому, що плодовий міхур, стикаючись з нижнім відрізком матки, в значній мірі підсилює маткові скорочення рефлекторним шляхом, таким чином сприяючи розкриттю маткового зіву. Механічне ж - полягає в тому, що з появою родових схваток нижня частина його при посередництві навколоплідної рідини спочатку чинить тиск на нижній сегмент матки, а по розтягуванні його входить в матковий зів і, проходячи на зразок клину, сприяє його розкриттю. З вилиттям вод маткові скорочення зазвичай посилюються і відзначається прискорення нормального перебігу пологів. Автор підкреслював, що передчасне відійшли навколоплідних вод, хоча і посилює маткові скорочення, але при цьому перейми набувають неправильний характер.

У ряді ґрунтовних робіт останнього часу йдеться про несприятливий ефект раннього розкриття плодового міхура з метою родоускоренія. За даними Caldeyro-Barcia, рання амніотомія дуже поширена в Європі і Латинській Америці. На 26 000 пологів зі спонтанним початком переймів, рання амніотомія була проведена в 20%. На думку Niswander, Schwarz, розрив міхура справляє негативний вплив на пологи і стан плода і новонародженої дитини. Вважають, що штучний розрив мембран на ранній стадії пологів з наукової точки зору не обґрунтований.

До теперішнього часу відсутні переконливі дані про відповідальність кори головного мозку або підкіркових структур вегетативних центрів за пусковий механізм пологів. Автори вважають, що родовий акт спадково детермінований і обумовлений генетичним апаратом жіночого організму і плода, при нормальному перебігу завжди проявляється певним комплексом реакцій матки і функціональних систем породіллі. При цьому тотальне скорочення всіх гладких клітин або більшої їх частини (родові перейми) виникає, коли співвідношення між естрогенами і прогестероном досягне оптимального рівня, що забезпечує автоматизм самозбудження, синхронність скорочення клітин, високий ступінь координації реакцій на речовини утеротонические дії.

При вивченні фізіології і клініки гормональної регуляції матки все біологічні процеси в матці поділяє на 2 види функцій, що залежать один від одного:

• «Робоча система» - відповідальна за кількісну і якісну компановку контрактильной здатності міофібрил і протеїнів (структур) - області, якої в основному займаються біохіміки;
• функціональний коло «системи збудження» є посередником - розподільником або споживачем щодо скорочувальної активності білків.

Н. Jung в експериментальних дослідженнях, проведених в умовах in situ і in vitro на білих щурах породи Вістар, а також кішок і кроликах, на смужках міометрія матки людини, отриманих у вагітних жінок, показав Тонусні і фазний подвійний принцип скорочення матки. Як відомо, під час вагітності відзначається збільшення маси матки з 50 г до 1000 г. Збільшення обсягу і маси матки пов'язано в основному з її гіпертрофією і гіперплазією. Однак лише H.Knaus підняв питання про те, що велике зростання потужності мускулатури під час вагітності, який може досягатися шляхом 15-20-кратного збільшення кожної окремої м'язової клітини, можна розглядати як причину настання пологової діяльності. У електрофізіологічних дослідженнях Csapo, Larks, Jung і інших авторів основна увага також було направлено тільки на функцію клітинної мембрани, не зважаючи на прогресуючу під час вагітності гіпертрофію мускулатури матки. На думку Н. Knaus, ця явна гіпертрофія мускулатури матки викликається тільки естрогенами плаценти, а не прогестероном. Причому автор протягом сорока років у ряді робіт доводив це, так як функціонально значна гіпертрофія збільшується до відторгнення плаценти. Цей факт, на думку автора, може бути пояснений наступним чином: перш за все точне простежування збільшення маси вагітної матки людини до кінця вагітності має ряд труднощів, бо навряд чи можливо по місяцях зробити зважування вагітних маток, і, крім того, зростання вагітної матки відчуває вплив величини плода і його плаценти. Однак для вирішення цього питання є експериментально задовольняє метод - використання стерильної матки з односторонньою вагітністю у кролика (в одному розі). При цих умовах застосовується для контролю маси порожньої ріг залишається незмінним на противагу масі і розміру плоду в вагітному розі достатку. Завдяки стимуляції введеного в кров естрогену порожній ріг росте точно так же, як матка людини під гормональним впливом знаходиться в трубі яйця Шляхом виключення місцевого впливу яйця на матку при вагітності в одному розі у кролика можна встановити, що порожній ріг з 8-го по 10 й день вагітності починає рости і що збільшення його маси до настання пологів затримується. Завдяки цим ідеальним методичних прийомів автору вдалося точно довести, що гіпертрофія мускулатури матки під час вагітності прогресує до тих пір, поки є що стимулює ріст за рахунок естрогенового ефекту, а з відторгненням плаценти гіпертрофія матки припиняється. Гіпертрофія збільшується до настання пологів, що є за зрозумілу наслідком, що збільшується до початку пологів виділенням естрогенів через плаценту, що доведено численними систематичними дослідженнями. Однак Knaus підкреслює ту думку, що естрогени в своїй дії на матку, точніше її миометрий, є гормоном росту, а не засобом стимуляції родової діяльності, так що не можна очікувати, що з їх допомогою в матці in vivo або in vitro може бути досягнуто безпосереднє посилення її моторики після їх застосування, що повністю збігається з клінічними спостереженнями.

Вважають, що швидкість потужності збудження, яка в свою чергу визначає силу м'язової функції, залежить від поперечного перерізу і довжини волокна м'язи, тим самим від верхньої поверхні клітини, на якій позначається для стану збудження потужність мембранного потенціалу; при цьому опір провідності мембрани, на якій також відображаються стан збудження мембранного потенціалу, опір провідності і мембранне опір, а також проникнення натрію в клітку. З цих факторів, які значною мірою впливають на ступінь скорочувальної здатності м'язи матки (її потужності), точно відомий розмір збільшення клітин міометрія в 15-20 разів, однак невідомі ще багато чинників і параметри їх зміни, які також впливають на швидкість провідності збудження в м'язі матки в міру прогресування вагітності за рахунок дедалі більшого гіпертрофії матки, і фізіологічно пояснюють протікає перехід наявних постійних за силою скорочень під час вагітності до регулярної родової діяч ості.

Таким чином, шляхом визнання функціонального значення потужної гіпертрофії матки під час вагітності та із зазначенням, обумовленим результатами 1000-кратного прискорення в проведенні збудження контрактільних елементів, проблема настання пологів, на думку Knaus'a, вирішена і для людини. Як клінічного докази автор наводить методику початку пологів по Drew-Smythe (1931), коли за допомогою S-образного провідника довжиною 35 см виробляють майже повне видалення навколоплідних вод, завдяки чому відзначається скорочення волокна міометрія і тим самим відзначається збільшення поперечного перерізу клітини. Оскільки швидкість проведення збудження залежить від величини діаметра волокна, можна досить легко пояснити електрофізіологічно клінічний ефект в появі маткових скорочень в клініці.

Важливим в діяльності клітин міометрія є авторегуляторний механорецепторних мембранний механізм. Клітини міометрія при цьому поєднують властивості скорочувальної і рецепторной систем.

Морфологічна структура матки така, що основний обсяг в міометрії займає сполучна тканина, а клітини гладеньких м'язів включені в неї невеликими пластами. Тому навіть при сильному розтягуванні матки, що має місце в кінці вагітності, соединительнотканная мережу, мабуть, охороняє клітини гладеньких м'язів відперерозтяження, завдяки чому вони зберігають механорецепторних властивості. Основне функціональне значення механорецепторних механізму, як уявляють автори, полягає в створенні оптимальних умов для генерації потенціалів дії, так як помірне розтягування, що прикладається до гладком'язових клітин, викликає деполяризацію їх мембрани, генерацію потенціалів дії і скорочення. Не можна виключити і іншого шляху впливу тривалого розтягування. Деформація клітинної мембрани може призводити до збільшення іонної проникності, активувати перенесення іонів по внутрішньоклітинним структурам і безпосередньо впливати на скоротливі білки клітин.

З цих даних видно, що вимога до забезпечення високої надійності і автоматизму функції призвело до створення в процесі еволюції деяких специфічних механізмів саморегуляції, що відрізняють поведінку клітин міометрія від всіх інших клітин гладкої мускулатури і серця.