Клінічні та біофізичні дані про координацію маткових скорочень під час пологів

Розпізнавання початкових симптомів порушень моторної функції матки під час пологів, порівняльна оцінка ефективності лікування аномалій пологової діяльності на основі одних лише клінічних спостережень дуже важкі, тому в даний час все більшого значення набувають методи мониторного спостереження при вагітності, навіть в домашніх умовах, під час пологів - зовнішня і внутрішня гістерографія, кардіотокографія.

За останні роки широке поширення в акушерській практиці отримали методи реєстрації скоротливої діяльності матки зовнішньої багатоканальної гістерографія, а також внутрішньої гістерографії (токографія) методом радіотелеметрична апарату системи «Капсула», трансцервікально метод реєстрації внутрішньоматкового тиску з використанням методики відкритого поліетиленового катетера, метод трансабдоминального вивчення внутриматочного тиску . Steer і співавт. Розробили досконаліший катетер для запису внутрішньоматкового тиску за типом трансдуцера, який позбавлений недоліків відкритого катетера. У 1986 р Svenningsen, Jensen розробили фибро-оптичний катетер для вимірювання внутриматочного тиску. В даний час фірма «Utah Medical Systems» розробила «Intran 2» катетер.

Велика увага до цієї проблеми, її вирішення обумовлено серйозною значенням вивчення скорочувальної діяльності матки для діагностики і прогнозу пологів при ускладненому їх перебігу.

Перший, хто спробував виміряти силу маткових скорочень під час пологів, був вітчизняний вчений Н. Ф. Толочина (1870), який запропонував пружинний манометр, вмонтований в циліндричний вагінальне дзеркало. Манометр підводився до плодовому міхурі і вимірював силу його тиску. У 1913-1914 рр. Французький акушер Fabre вперше провів паралельний запис скорочувальної діяльності матки за допомогою зовнішньої і внутрішньої гістерографії і прийшов до висновку, що криві, отримані при реєстрації сутичок обома методами, відповідають один одному. У 1872 р Schatz застосував внутрішню гістерографія, яка і в даний час має велике поширення.

При цьому важливо відзначити, що дані, отримані при одночасній реєстрації амниотического тиску катетером, введеним через черевну стінку і трансцервікально, показали повну ідентичність одержуваних кривих. За даними Mosler, базальний тонус дорівнює 15 мм рт. Ст., величина внутрішньоматкового тиску в I періоді пологів - 60 мм рт. Ст., в II періоді - 105 мм рт. Ст. За даними ж Alvarez, Caldeyro-Barcia, ці показники були відповідно 8 мм, 35-100 мм рт. Ст. І 100-180 мм рт. Ст. За даними Williams, Stallwoithy, показники скоротливої діяльності матки були відповідно 8 мм рт.ст., 40-90 мм рт. Ст., 120-180 мм рт. Ст. Williams, Stallworty вказують, що внутрішня гістерографія має перевагу, так як відображає тиск в гидростатической порожнини, тому показники, засновані на гідродинамічних розрахунках, відображають справжню активність скорочувальної функції матки.

Деякі автори використовують для вимірювання внутриматочного тиску закриті поліетиленові трубки з одним датчиком і датчиком тиску, який розташовується між стінкою матки і голівкою плода за найбільшою окружності голівки плоду. Однак в акушерській практиці відомо чимало прикладів, які показують, що досить часто немає відповідності між клінічним перебігом пологів і показниками гістерографії.

Протягом останніх 50 років вивчено велику кількість факторів (гормонів) і різних фармакологічних речовин на матку. Механічні фактори мають також досить тривалу історію. Ще в 1872 р Schatz показав, що раптове збільшення обсягу матки веде до виникнення маткових скорочень. Reynolds в 1936 році запропонував теорію напруги матки ( «a uterine distention theory»), в 1963 р Csapo - теорію «прогестеронового блоку», розглянуту автором як механічний фактор при вагітності.

При цьому фізичні закони гідродинаміки безсумнівно можуть і повинні бути застосовні до вивчення скорочувальної діяльності матки. Вперше в 1913 р Sellheim в монографії «Пологи у людини» справив ряд розрахунків на гідродинамічної основі, ці дослідження знайшли відображення в багатьох підручниках вітчизняних і зарубіжних акушерів. У монографії Reynolds (1965), присвяченій фізіології матки, наводяться докладні розрахунки, що показують роль фізичних чинників в маткової активності з гідродинамічним обґрунтуванням за законами Лапласа, Гука. Посилаючись на дослідження Haughton, проведені ще в 1873 р, показав, що пропорція радіусу вигину в дні матки і нижнього сегмента матки дорівнює як 7: 4, т. Е. Відмінність в напрузі матки у верхніх і нижніх її відділах має відношення як 2: 1 і тому в процесі нормальних пологів є чітке розходження в напрузі м'язових волокон в області дна і нижнього сегмента матки, в рівній мірі це стосується і товщини міометрія в зазначених відділах, яке співвідноситься як 2: 1. Тому сила пропорційна товщині тканини матки по Haughton. Виходячи з розрахунків і уявлень Haughton і власних даних, заснованих на розробленому Reynolds в 1948 р методі трехканальной зовнішньої гістерографії, автор вважає, що розкриття шийки матки спостерігається тільки при переважанні ритмічної активності в дні матки над іншими її ділянками. При цьому в середній зоні матки (тіло) по відношенню до її дну скорочення менш інтенсивні і вони зазвичай коротше за тривалістю і їх частота зменшується в міру прогресування пологів. Нижній сегмент матки залишається неактивним протягом усього I періоду пологів. Таким чином, розкриття шийки матки під час пологів є результат зменшення градієнта фізіологічної активності від дна до нижнього сегменту матки. Функціональними компонентами цієї активності є інтенсивність і тривалість маткових скорочень. При цьому скорочення матки в ділянці дна бувають довше на 30 с, ніж в тілі матки, т. Е. Спостерігається так званий «потрійний низхідний градієнт». Ці судження автора були підтверджені роботами Alvarez, Caldeyro-Barcia (19S0), які вимірювали і оцінювали внутриматочное і інтрамускулярное тиск в матці в різні терміни вагітності і пологів із застосуванням складної мікробаллонной техніки. За допомогою цього методу вдалося підтвердити поняття про «потрійному низхідному градиенте», характерному для нормального перебігу пологів. Крім того, було показано, що хвиля скорочень починалася в одному з трубних кутів матки, а також була підтверджена теорія про домінуючу роль дна матки і про наявність потрійного спадного градієнта.

Аналогічні судження про застосування законів гідродинаміки при вивченні маткової динаміки наведені також в монографії Мosier (1968). Згідно з концепцією автора, дві протилежні сили контролюють і завершують родовий процес: сила напруги і пружність. Однак автор підкреслює, що не можна переносити результати вивчення скорочень матки на тварин і на матці людини без застережень, як це наведено в роботі Csapo і співавт. (1964), так як у тварин є дворога матка, а у людини - simplex. Тому потрібні як дослідження на матці людини, так і облік деяких невідповідностей законів гідродинаміки з клінічними спостереженнями. Так, при максимальній напрузі стінок матки одночасно спостерігається зменшення резистентності стінок шийки матки. При цьому скорочувальна діяльність матки в пологах виникає не за рахунок підвищення внутрішньоматкового тиску, а підвищеною напругою стінок матки, що виникають як реакція на збільшення загального обсягу (діаметра) порожнини матки. Тут не можна не відзначити, що зростання обсягу матки, що відбувається в процесі вагітності, відбувається без помітного збільшення тиску в матці, де тиск варіює від 0 до 20 мм рт. Ст. І підвищення тиску намічається тільки в кінці вагітності. Bengtson (1962) зареєстрував середні величини внутрішньоматкового тиску в спокої, в процесі вагітності, рівні 6-10 мм рт. Ст. Природа цього «resting pressure» - залишкового або базального тиску по Mosler не зовсім ясна в деталях, але, очевидно, причинно частково пов'язана з самим внутрішньоматковим тиском і інтраабдомінальні тиском, на що вказував ще в 1913 р Sellheim.

Mosler підкреслює, що вимір внутриматочного тиску - непряме визначення напруги стінки матки, обумовлене скороченнями маткової мускулатури і залежне також від радіуса порожнини матки. Напруга стінки матки може бути описано за рівнянням Лапласа. Разом з тим не може не звернути уваги ту обставину, що при використанні мікробаллонной техніки (від 1 до 15 мм в обсязі) гумовий балон при довгій реєстрації дає на основі змін еластичності щодо неточні дані тиску.

Важливим моментом для отримання ідентичних даних є, з нашої точки зору, точне визначення глибини введення катетера в порожнину матки, що, на жаль, не береться до уваги при проведенні внутрішньої гістерографії, так як автори виходять з неправильного уявлення про однаковому тиску в порожнині матки в процесі пологів, якщо виходити із закону Паскаля. Лише в роботі Hartmann при вивченні внутриматочного тиску поза вагітності вказується, що всі катетери мають на відстані 5 см насаджене кільце, що показує глибину, на якій знаходиться в порожнині матки катетер. Однак, як це буде показано далі, при визначенні показників внутрішньоматкового тиску необхідно враховувати висоту гідродинамічного стовпа - висота матки і кут нахилу матки по відношенню до горизонтальної лінії і в залежності від кута нахилу матки в нижніх відділах матки тиск буде вище, ніж в верхніх відділах матки (дно).

Вивчення скоротливої діяльності матки за допомогою п'ятиканальної зовнішньої гістерографії при нормальних пологах, навіть супроводжуються хворобливими переймами, дозволило виявити відсутність дискоординации родової діяльності. Ті незначні відмінності в тривалості та інтенсивності скорочень обох половин матки на одному рівні (в одному сегменті) не мають значення, бо її скорочення залишаються координованими і амплітуда скорочень досягає своєї вищої точки одночасно у всіх реєстрованих сегментах матки, що дозволило нам перейти в подальшому до трехканальной зовнішньої гістерографії, розташувавши датчики відповідно області дна, тіла і нижнього сегмента матки.

Аналіз отриманих даних проводився шляхом кількісної обробки гістерограмм за кожні 10 хв. Вивчалися основні параметри скоротливої діяльності матки (тривалість та інтенсивність перейми, частота і тривалість пауз між ними, координація різних відділів матки між собою і ін.). В даний час з цією метою використовуються електронні інтегратори, коли вимірюється площа активного тиску під кривою внутриматочного тиску, особливо при використанні внутрішньої гістерографії.

З метою раціоналізації розрахунків і економії часу нами була запропонована спеціальна лінійка для аналізу гістерограмм.

[1], [2], [3], [4], [5]