Слабкість пологової діяльності (гипоактивность, або інертність матки)

Слабкість пологової діяльності - це стан, при якому інтенсивність, тривалість і частота переймів недостатні, а тому згладжування шийки матки, розкриття шийного каналу і просування плода, при його відповідно до розмірів тазу, йде уповільненими темпами.

Розрізняють первинну і вторинну слабкість родової діяльності. Первинною слабкістю родової діяльності називають виникає з самого початку пологів і триває протягом періоду розкриття і до закінчення пологів. Слабкість родової діяльності, яка виникає після періоду тривалої гарній родової діяльності і проявляється в характерних ознаках зазначених вище, називають вторинною.

Слабкість потуг (первинна або вторинна) характеризується їх недостатністю внаслідок слабкості м'язів черевного преса або втоми. У практичному акушерстві слабкість потуг відносять до вторинної слабкості родової діяльності.

Частота слабкості пологової діяльності становить приблизно 10%. Нерідко тривалі пологи, обумовлені іншими аномаліями родової діяльності, необгрунтовано відносять до слабкості.

Первинна слабкість пологової діяльності може виникати в результаті як недостатності імпульсів, що викликають, підтримують і регулюють родову діяльність, так і нездатності матки сприймати або відповідати достатніми скороченнями на ці імпульси.

У патогенезі слабкості родової діяльності важливу роль відіграє зниження рівня естрогенної насиченості, порушення синтезу простагландинів, білкового (гіпопротеїнемія), вуглеводного, ліпідного і мінерального обмінів, низький рівень ферментів пентозофосфатного циклу вуглеводів.

Серед аномалій пологової діяльності найбільш вивчена слабкість родової діяльності.

В даний час слабкість родової діяльності має тенденцію до збільшення з 7,09% до 12,21%.

Змінився питома вага первинної слабкості пологової діяльності по відношенню до вторинної. Виявлено, що первинна слабкість пологової діяльності становить 55% загального числа випадків.

Ряд авторів відзначають велику частоту слабкості родової діяльності у первісток в порівнянні з повторнородящими. Е. Т. Михайленко вважає, що слабкість родової діяльності у первісток зустрічається в 4,4 рази частіше, ніж у повторнородящих.

На частоті виникнення слабкості пологової діяльності важливу роль відіграє і вік породіль.

Ще в 1902 р B. А. Петров писав, що вона частіше зустрічається у юних первородящих (16-17 років) і у жінок старше 25-26 років. За даними сучасних авторів, ця патологія частіше зустрічається в молодому віці - 20-25 років. Слабкість родової діяльності частіше зустрічається у юних породіль і у первісток старше 30 років. Істотно, що порушення скорочувальної діяльності матки спостерігається у породіль у віці старше 30 років в 4 рази частіше, ніж у більш молодому віці.

Первинна слабкість пологової діяльності

Клінічна картина пологів при первинній слабкості родових сил різноманітна. Перейми можуть бути дуже рідкісними, але задовільною сили; досить частими, але слабкими і короткими. Більш сприятливими є рідкісні і задовільною сили перейми, так як тривалі паузи сприяють відпочинку маткової мускулатури. Сглаженность шийки матки і розкриття маткового зіву йдуть уповільненими темпами, що чітко видно при веденні партограми.

При первинній слабкості пологової діяльності передлежачої частина тривалий час залишається рухомий, або притиснутою до входу в малий таз при її відповідно до розмірів тазу. Тривалість пологів різко збільшується, що призводить до стомлення породіллі. Нерідко спостерігається несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, а це сприяє подовженню безводного проміжку, інфікування породіллі і страждання плода.

Тривале нерухоме стояння перед частини в одній з площин малого таза, супроводжуючись здавленням і анемізації м'яких тканин, може призвести до подальшого виникнення сечостатевих і кишково-статевих нориць.

У післяпологовому періоді нерідко спостерігається гіпотонічна кровотеча, як наслідок зниженою скорочувальної здатності матки, а також затримки в матці плаценти і її частин; після народження посліду з тієї ж причини спостерігаються гало- або атонічні кровотечі. У післяпологовому періоді нерідко виникають запальні захворювання.

Діагноз слабкості родової діяльності встановлюють на підставі:

• недостатньою маткової активності;
• сповільненій швидкості згладжування шийки матки і розкриття маткового зіву;
• тривалого стояння перед частини у вході малого тазу і уповільненої просування при відповідно до розмірів тазу;
• збільшеної тривалості пологів;
• стомлення породіллі і нерідко внутрішньоутробного страждання плода.

Діагноз слабкості родової діяльності слід ставити при динамічному спостереженні за породіллею протягом 2-3 ч. При моніторному спостереженні діагноз можна встановити вже через 1-2 ч. У диференціальному відношенні важливо виключити патологічний прелімінарний період, дістопію шийки матки, дискоординированную родову діяльність, клінічне невідповідність між розмірами тазу і голівкою плода.

Таким чином, основним клінічним проявом слабкості родової діяльності є подовження тривалості пологів. Однак до теперішнього часу в літературі є суперечливі дані про тривалість як нормальних пологів, так і пологів, ускладнених слабкістю родової діяльності. Зокрема, за даними досліджень, середня тривалість нормальних пологів становить 6 год, при слабкості родової діяльності вона збільшується до 24 год і навіть до 30 год.

За відомостями, тривалість нормальних пологів становить 6-12 год, у первісток вони можуть подовжуватися до 24 год.

За даними сучасних авторів, загальна тривалість пологів з фізіологічним перебігом становить у первородящих 16-18 год, у повторнородящих - 12-14 год.

Тривалість пологів при первинній слабкості пологової діяльності становить 33 год 15 хв у первісток і 20 год 20 хв у повторнородящих.

Тривалість пологів при вторинної слабкості родової діяльності становить 36 год у первісток і 24 ч у повторнородящих.

Т. А. Старостіна (1977) запропонувала класифікацію слабкості родової діяльності в залежності від тривалості пологів. Автор розрізняє три ступені слабкості родової діяльності: I - до 19 год; II - від 19 до 24 год і III - понад 24 год.

Клінічна характеристика перебігу пологів дається на підставі пальпаторной оцінки скорочувальної діяльності матки (інтенсивності та тривалості сутичок, їх частоти, тривалості інтервалу між переймами), динаміки розкриття маткового зіву і просування плода по родовому каналу. На думку Н. С. Бакшеева (1972), тривалість ефективної перейми, яка визначається пальпаторно, від початку скорочення до початку розслаблення матки становить 35-60 с. Одна перейма повинна виникати не частіше, ніж через 3-4 хв. Більш часті і менш тривалі перейми малоефективні.

При первинній слабкості пологової діяльності перейми часті, тривалі, але слабкі; розкриття маткового зіву йде дуже повільно. На думку Л. С. Персіанінова (1975), найбільш несприятливі перейми слабкі, короткочасні та нерегулярні, аж до повного припинення скоротливої діяльності матки.

Важливим критерієм клінічного перебігу пологів є темп розкриття шийки матки. За даними Л. С. Персіанінова (1964), якщо від початку пологів пройшло 12 год у первісток і 6 ч у повторнородящих і не настало розкриття маткового зіву до трьох пальців (6 см), в цьому випадку є слабкість родової діяльності. Вважають, що при нормальному перебігу пологів розкриття шийки матки на 8-10 см відбувається за 10-12 год родової діяльності, при слабкості родової діяльності за цей же час матковий зів розкривається на 2-4 см, рідко - на 5 см.

Втома мускулатури матки, порушення її моторної функції при слабкості родової діяльності - одна з головних причин виникнення різних ускладнень пологів, послідовно і післяпологового періодів, а також негативного впливу на організм матері, плода та новонародженого. Відзначається висока частота несвоєчасного відходження навколоплідних вод при слабкості родової діяльності від 27,5% до 63,01%. У 24-26% породіль збільшується частота оперативних втручань (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода, кесарів розтин, плодоразрушающие операції).

При слабкості пологової діяльності значно частіше відзначаються патологічні кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періодах: понад 400 мл у 34,7-50,7% породіль. Слабкість родової діяльності одна з причин виникнення післяпологових захворювань. При тривалості безводного проміжку до 6 ч післяпологові захворювання зустрічаються в 5,84%, 6-12 год - в 6,82%, 12-20 ч - в 11,96% і понад 20 год - в 41,4% випадків.

Вторинна слабкість пологової діяльності

Вторинна слабкість пологової діяльності найчастіше спостерігається в кінці періоду розкриття шийки матки і в періоді вигнання. Ця аномалія пологової діяльності зустрічається приблизно в 2,4% по відношенню до загальної кількості пологів.

Причини вторинної слабкості родової діяльності різноманітні. Фактори, що призводять до первинної слабкості пологової діяльності, можуть стати причиною вторинної слабкості родової діяльності, якщо вони менш виражені і виявляють своє негативне дію лише в кінці періоду розкриття і в періоді вигнання.

Вторинна слабкість пологової діяльності найчастіше відзначається в результаті значного перешкоди для розродження при:

• клінічно вузькому тазі;
• гідроцефалія;
• неправильних вставлениях головки;
• поперечному і косому положенні плода;
• неподатливих тканинах родових шляхів (незрілості і ригідності шийки матки, її рубцевих змінах);
• стенозі піхви;
• пухлини в малому тазу;
• тазовому передлежанні;
• вираженої хворобливості сутичок і потуг;
• несвоєчасному розтині плодового міхура через надмірну щільності оболонок;
• ендометриті;
• невмілому і безладному використанні утеротоніческіх засобів, спазмолітиків, знеболюючих і інших засобів.

Симптоми вторинної слабкості родової діяльності характеризується збільшенням тривалості родового акту, головним чином, за рахунок періоду вигнання. Перейми, колишні спочатку досить інтенсивними, тривалими і ритмічними, стають слабше і коротше, а паузи між ними збільшуються. У ряді випадків перейми практично припиняються. Просування плода по родовому каналу різко сповільнюється або зупиняється. Пологи приймають затяжний характер, приводячи до стомлення породіллі, що може сприяти виникненню ендометриту в пологах, гіпоксії і загибелі плоду.

Діагностика. Діагноз вторинної слабкості родової діяльності ґрунтується на наведеній клінічній картині, велику допомогу при цьому надають об'єктивні методи її реєстрації (гістеро- і кардіотокографія) в динаміці пологів.

Для вирішення питання про лікарську тактику необхідно спробувати встановити причину вторинної слабкості.

Дуже важливо диференціювати вторинну слабкість родової діяльності з клінічним невідповідністю між розмірами тазу і голівкою плода.

Ведення пологів при вторинної родової слабкості

Питання про лікарську тактику вирішують після встановлення причини вторинної слабкості родової діяльності. Так, при вторинної слабкості родової діяльності, що настала внаслідок надмірної щільності оболонок, показано їх негайне розтин. Дуже важливо диференціювати вторинну слабкість родової діяльності з клінічним невідповідністю між розмірами тазу і голівкою плода.

Кращим засобом боротьби з вторинною слабкістю родової діяльності в I періоді пологів є надання відпочинку породіллі (електроаналгезія, ГОМК); після пробудження простежити за характером пологової діяльності протягом 1-1 % ч і в разі її недостатності показана родостимуляция одним з вищевказаних засобів (окситоцин, простагландин). Необхідно введення спазмолітичних і аналгетичних засобів, проведення профілактики гіпоксії плоду. В періоді вигнання, при голівці, що стоїть у вузькій частині порожнини малого тазу або у виході, вводять окситоцин (0,2 мл під шкіру) або дають таблетку окситоцину (25 ОД) за щоку.

При відсутності ефекту від консервативних заходів показано оперативне розродження (накладення акушерських щипців, вакуум-екстрактора, витягання плоду за тазовий кінець та ін.), В залежності від наявних умов, не чекаючи появи ознак гострої гіпоксії плода, бо в таких випадках операція буде більш травматичною для страждає плода.

Якщо просування головки, що знаходиться на тазовому дні, затримується через ригидной або високої промежини, слід провести перінео або епізіотомія.

При вторинної слабкості родової діяльності в поєднанні з іншими несприятливими факторами і відсутністю умов для розродження через природні родові шляхи, слід провести операцію кесаревого розтину. При наявності інфекції у породіль методом вибору є екстраперітонеалиюе кесарів розтин або кесарів розтин з тимчасовим відмежуванням черевної порожнини.

У разі наявності ознак розвивається інфекції, а також при безводному проміжку більше 12 годин, якщо не очікується закінчення пологів в найближчі 1-1 % ч, показано застосування антибіотиків (ампіцилін, ампіокс та ін.)

З метою профілактики кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періодах необхідне введення утеротоніческіх засобів (метілергометріна, окситоцину, простагландину).