Кесарів розтин при недоношеній вагітності

Як відомо, в даний час проблемі «родової травми» в медицині надається велике значення. Тому, незважаючи на великі пізнання в цій області, індивідуальний ризик самовільних пологів при недоношеній вагітності часто недооцінюється тільки тому, що досить важко і незвично розглядати цей складний процес, виходячи з категорії «травми».

Завдяки сучасним методам, застосовуваним в акушерській практиці (ехографія, комп'ютерна томографія) було показано, що ще в антенатальному періоді, до початку пологової діяльності можливі крововиливи в мозок. Одночасно вдалося отримати наукові докази походження внутрішньочерепних крововиливів в результаті безпосереднього впливу родових схваток на череп плода в процесі родового акту. Так, вплив внутрішньоматкового тиску на головку плоду в II періоді пологів може досягати 15 кг.

Деякі зарубіжні автори вважають, що патофизиологически і нейрохірургічних не проходить пологів без прихованої черепно-мозкової травми, т. Е. Без багаторазових змін під тиском в мозковому і особовому черепі, підставі черепа і черепно-шийному переході в осьовий орган хребетного стовпа з супроводжуючими порушеннями макро - і мікрокровообращенія. Ембріональний мозок з моменту своєї появи володіє повністю розвиненим »диференційованими нейронами і ні в якому разі не є безформну однорідну масу. Тому можуть утворюватися незворотні порушення кровообігу у всій черепно-мозкової області з великими субдуральним і внутрішньошлуночковими гематомами і внутрішньоочного крововиливами.

Одночасно з цим наступаючий мікроциркуляторний ацидоз перетворюється в загрожує життю набряк мозку. Величезне навантаження під час пологів на плід може проявитися у вигляді захворювання тільки через багато років.

Залежно від стажу і досвіду роботи лікаря частота виконання кесаревих розтинів при доношеною вагітності має значні коливання. При розгляді питання про розширення показань до операції кесаревого розтину при недоношеній вагітності важливо враховувати смертність породіль при передчасних пологах, яка за даними досліджень склала 26,8% від загального числа померлих в країні вагітних, породіль і породіль. Провідними причинами смерті з'явилися пізній токсикоз (26,8%), екстрагенітальні захворювання (23,4%), кровотеча (21,9%), сепсис (12,4%).

41,4% жінок з пізнім токсикозом були розроджені операцією кесаревого розтину; при екстрагенітальної патології 13.4% розроджені операцією кесаревого розтину. Треба відзначити, що переважна більшість жінок (61,8%) були розроджені операцією кесаревого розтину. У той же час аналіз летальних випадків при передчасних пологах показав, що 93.4% жінок померли після пологів. Таким чином, операція кесаревого розтину при недоношеній вагітності, як і при термінових пологах, залишається втручанням високого ризику в плані материнської смертності та захворюваності.

Результати наукового аналізу перинатальної смертності показують, що основними причинами її є фетоплацентарна недостатність при ряді ускладнень вагітності і зкстрагенітальной захворюваннях (особливо цукровий діабет), родова травма і поєднання родової травми з дихальною недостатністю і ателектазом легких, а також вади розвитку плода. Знання цих основних причин перинатальної смертності дозволяє намітити обґрунтовані шляхи до їх зниження як в анте-, так і интранатальном і постнатальному періодах. Зокрема, робляться спроби вивчити вплив активної фази пологів і способу розродження на частоту внутрішньочерепних крововиливів. У ряді досліджень показано, що загальна частота крововиливів, які розвинулися в перші 7 днів життя, була приблизно однаковою як розроджених операцією кесаревого розтину в ранні та пізні терміни родового акту, однак час їх виникнення відрізнявся. У більшості дітей, витягнутих шляхом кесаревого розтину до активної фази пологів, крововиливи розвивалися в межах 1-ї години життя. У дітей, розроджених при активній фазі пологів, відзначено прогресування крововиливів до III-IV ступеня незалежно від способу розродження.

У більш ранніх роботах обговорювалося питання про виробництво операції кесаревого розтину при тазовому передлежанні при передчасних пологах і наявності двійні з плодами масою менше 2500 г, якщо один з них знаходиться в тазовому передлежанні. Так, наприклад, якщо операція кесаревого розтину при тазовому передлежанні плода і терміні вагітності 32-36 тижнів проводилася з масою плодів 1501- 2500 г, то кількість новонароджених, які померли після операції було в 16 разів менше, ніж при передчасних пологах через природні родові шляхи. Важливо відзначити, що стан новонароджених, які народилися шляхом кесаревого розтину, було значно кращим.

При цьому важка і середній ступінь асфіксії була в 2,5 рази менше в групі дітей, розроджених операцією кесаревого розтину. Тому рекомендується більш широко застосовувати цю операцію при передчасних пологах. Інші автори, незважаючи на зростання частоти операції кесаревого розтину при тазовому передлежанні плода і передчасних пологах, які не виявили відмінностей в стані дітей масою від 1501 до 2500 г в порівнянні з дітьми, народженими через природні родові шляхи. Тому ряд акушерів вважають, що зниження перинатальної смертності має відбуватися за рахунок профілактики передчасних пологів, безперервного моніторного контролю за станом плода.

За сучасними даними, частота операції кесаревого розтину при недоношеній вагітності складає близько 12%. При цьому майже в половині випадків вона проводиться в плановому порядку, у кожної п'ятої жінки - в зв'язку з кровотечею і тазові передлежанням плода або його гіпотрофією. У половини жінок операція проводиться в процесі родового акту. Більшість авторів в даний час схильні розглядати дуже низьку масу тіла (менше 1500 г) при операції кесаревого розтину такою, що заслуговує подальшого вивчення. Заслуговують на увагу результати операції кесаревого розтину до 32 тижнів вагітності. При цьому основними показаннями до операції є: гостре порушення стану плода, хронічна гіпоксія, передчасні пологи самі по собі, багатоплідна вагітність і неминучі передчасні пологи, захворювання матері, поєднані свідчення. Близько 70 % дітей, розроджених до 32 тижнів вагітності, при спостереженні до 5 років мали нормальне психомоторне розвиток. Переконливо показано переваги оперативного абдомінальногорозродження при НЕДОНОШУВАННЯ при наявності тазового передлежання плода. Деякі автори вважають, що на результат операції для новонародженого впливає розріз на матці, так як при термінах вагітності 26-32 тижнів і масі плоду від 501 до 1500 г необхідно надзвичайно дбайливе розродження. У той же час в ці терміни спостерігається погане розгортання нижнього сегмента матки, а окружність голівки при 28 тижнів становить 25 см і близько 30 см при 32 тижнів вагітності, довжина плода відповідно 23 см при 26 тижнів і 28 см при 32 тижнів вагітності.

У той же час деякі автори вважають, що недоношені новонароджені, витягнуті шляхом кесаревого розтину, мають ряд особливостей в перебігу неонатального періоду. Результат операції для плода визначається ускладненнями вагітності, наявністю і станом рубця на матці, екстрагенітальні захворювання матері, а також ступенем зрілості плода. Вважають, що в сучасних умовах кесарів розтин при недоношеній вагітності, і особливо при наявності рубця на матці, має проводитися тільки за суворими показаннями з боку матері.

Незважаючи на те, що багато авторів утримуються від операції кесаревого розтину при тазовому передлежанні і масі плода менше 1500 г, все ж слід зазначити, що частота постнатальної загибелі дітей в 2 рази менше при операції кесаревого розтину, а частота низьких оцінок за шкалою Апгар і внутрішньочерепних крововиливів не відрізняється в обох групах. Найбільша частота операції була при терміні вагітності 29-34 тижнів. У той же час відмічено, що лікарі не мають можливості навчитися приймати пологи при тазовому передлежанні плода, так як на кожного учня в рік припадає двоє пологів при тазовому передлежанні плода. Тому частота кесаревого розтину при тазовому передлежанні може збільшитися в майбутньому і досягти 100%. В даний час при тазовому передлежанні все пологи повинні закінчуватися операцією кесаревого розтину. Однак істотній залежності між показниками перинатальної смертності і частотою кесаревого розтину не було відзначено. Тому і до теперішнього часу гостро стоїть проблема - знижує кесарів розтин ризик розродження при передчасних пологах плодом в тазовому передлежанні.

Таким чином, застосування кесаревого розтину не знижує частоту гіпоксії, пологової травми, енцефалопатії або неонаталь-ної смертності. Тому робиться висновок про те, що при передчасних пологах плодом в тазовому передлежанні застосування кесаревого розтину в 29-36 тижнів не має переваг перед розродження через природні родові шляхи. Операція до 29 тижнів в більшості випадків може бути виправданою. Встановлено також, що потворність плоду і респіраторний дистрес плода частіше відзначаються при тазовому передлежанні плода.

Заслуговує великої уваги питання про захворюваності та смертності серед недоношених дітей, народжених в тазовому передлежанні, з масою тіла при народженні 1500 г і менше в залежності від способу розродження (вагінальний або абдомінальний шляху розродження). У нечисленних дослідженнях, заснованих на невеликій кількості спостережень, робиться висновок про те, що вплив методу розродження на дитячу смертність не виявлено. Причинами дитячої смертності в обох групах були внутрішньочерепні крововиливи і крайня незрілість. Об'єктивні методи дослідження (величина рН в крові пуповини, оцінка за шкалою Апгар і ін.) Показують, що новонароджені, витягнуті оперативним шляхом, мали кращі адаптаційні параметри в порівнянні з дітьми, розродження вагінальним шляхом. Ці роботи вказують на сприятливий вплив своєчасного і щадного розродження шляхом кесаревого розтину на захворюваність дітей з малою масою тіла, народжених в тазовому передлежанні. Зокрема, операція кесаревого розтину може зменшити на 50% перинатальну смертність у новонароджених при тазовому передлежанні і низькою масою тіла плодів. Крім того, у дітей, витягнутих шляхом операції кесаревого розтину, була нижча захворюваність в порівнянні з дітьми, народженими через природні родові шляхи. Тому робляться висновки навіть про розширення показань до абдомінальномурозродження у дітей з малою масою тіла при народженні.

Великої уваги заслуговують питання, що стосуються ведення вагітності та пологів при багатоплідній вагітності. У ряді сучасних робіт ставиться під сумнів питання про те, що підвищення частоти операції кесаревого розтину поліпшило б умови існування дітей при народженні. Необхідно підкреслити ту обставину, що після 35 тижнів вагітності неонатальний результат для другого плода не залежить від способу розродження. Інші автори вважають, що якщо другий плід знаходиться не в головному передлежанні, то необхідно проводити операцію кесаревого розтину, навіть в умовах, якщо перший плід народився через природні родові шляхи. Ряд дослідників вважають, що при масі дітей понад 1500 г пологи через природні родові шляхи також безпечні, як і при операції кесаревого розтину. При цьому деякі автори вважають, що екстракція плода за тазовий кінець другого плода з масою понад 1500 г найбільш доцільна альтернатива операції кесаревого розтину і зовнішньому повороту. Тому оптимальний вибір методу розродження другого з двійні плода залишається спірним питанням сучасного акушерства. Зовнішній поворот другого плода в тазовому передлежанні з двійні є відносно новим досягненням у веденні багатоплідної вагітності. Однак в ряді досліджень було показано, що зовнішній поворот пов'язаний з великою кількістю невдач, ніж екстракція плода за тазовий кінець. При цьому не виявлено відмінностей в неонатальної смертності при цих методах розродження. Таким чином, екстракція плода за тазовий кінець другого плода з двійнят з масою понад 1500 г є альтернативою операції кесаревого розтину або зовнішньому повороту. Однак поки мало порівняльних досліджень з цього питання. Це, ймовірно, обумовлено недостатньою кількістю робіт про розвиток плода при близнецовой вагітності. На розвиток плода при близнецовой вагітності впливають такі параметри, як стан хоріона і присутність межплодних анастомозів в плаценті в разі однояйцевих близнюків. Відзначено, що при близнецовой вагітності на 32-34 тиж починається уповільнення росту плода. Так, маса тіла новонароджених близнюків на 10% менше, ніж маса плода при одноплодной вагітності. Зниження темпів зростання може позначитися як на обох близнюків, так і на одному з них, причому ця різниця може становити 25%. Уповільнення розвитку плода позначається в першу чергу на довжині і масі тіла немовляти. При вивченні статусу новонароджених, витягнутих шляхом кесаревого розтину, необхідно враховувати вплив анестезії та тривалості інтервалу: розріз матки - розродження на стан новонароджених. При цьому, якщо тривалість цього інтервалу була менше 90 с, ацидоз був більш виражений в умовах епідуральної аналгезії. При подовженні цього інтервалу в умовах загальної анестезії також відзначено збільшення ацидозу. Для зменшення травматизації новонароджених, особливо з малою масою, в даний час в техніці операції кесаревого розтину велике значення надається вертикальному розрізу матки в області нижнього її сегмента, особливо при поперечному положенні, передлежанні плаценти, при виробництві гістеректомії і наявності міоми матки в нижньому її сегменті. Особливо актуальним це питання залишається при добуванні плоду масою 1000-1500 г (істміко-корпоральное з поздовжнім розрізом матки).

Істотно визнати, що збільшення частоти операції кесаревого розтину при недоношеній вагітності все більше базується на неонатологічних показниках - незрілість, перинатальна інфекція, ризик пологового травматизму для матері, плода та новонародженого. Тому можна почути на захист того положення, що кесарів розтин не слід робити раніше 32 тижнів вагітності.

При прогностичної оцінки недоношених плодів і плодів з гіпотрофією (різка затримка росту плода): при затримці росту плода виживання дітей при операції кесаревого розтину становить в даний час майже 40%, а при недоношеності - 75%. Головними причинами смерті були передлежання плаценти (30%), пороки розвитку плоду, багатоводдя, резус-конфлікт. В цілому ризик летальності для плодів з масою тіла менше 1500 г значно вище при пологах вагінальним шляхом, ніж при кесаревому розтині. Прогноз для плода при терміні вагітності менше 28 тижнів зазвичай сумнівний, при терміні вагітності 28-32 тижнів - більш сприятливий. Важливо підкреслити, що ризик розвитку у новонароджених респіраторного дистрес-синдрому пропорційний терміну вагітності і, можливо, вище у новонароджених, розроджених операцією кесаревого розтину, ніж при пологах через природні родові шляхи.

У літературі є вказівки про підвищення ризику розвитку респіраторного дистрес-синдрому в залежності від показань до операції кесаревого розтину, включаючи дородові кровотечі, цукровий діабет, патологічну кардіотокограмм у плода, токсикоз вагітних. Респіраторний дистрес-синдром підвищується в міру зниження маси немовляти: при 1000-1499 г - 25%; 1500-1999 р - 14%; 2000-2499 р - 7,1%.

Таким чином, необхідність оперативного розродження при недоношеній вагітності виникає майже в 75% випадків до початку пологової діяльності.

Основними показаннями до кесаревого розтину з боку плода є:

• гіпоксія плода, обумовлена головним чином фетоплацентарной недостатністю внаслідок пізнього токсикозу, особливо в поєднанні з цукровим діабетом;
• тазове передлежання плода при появі симптомів порушення життєдіяльності.

Майже 50% операцій кесаревого розтину при недоношеній вагітності проводиться при почалася родової діяльності. Найбільш частими показаннями до нього є:

• поперечне і косе положення плоду;
• погіршення стану плода на тлі екстрагенітальної патології (головним чином цукрового діабету) у породіль;
• загрозливий розрив матки по рубцю;
• неефективність родовозбуждения при розриві плодових.

На закінчення необхідно відзначити, що перинатальна смертність при кесаревому розтині у жінок з недоношеною вагітністю лише в 1,3 рази перевищує перинатальну смертність при вагінальних пологах (при доношеною вагітності перинатальна смертність в 3-6 разів вище при операції кесаревого розтину, ніж при пологах через природні родові шляхи).

Найбільш високі перинатальні втрати спостерігаються серед новонароджених з масою тіла 1500 г і менше як при оперативному розродженні, так і при пологах через природні родові шляхи, причому показники перинатальної смертності в тому і в іншому випадку практично однакові і перевищують 75% в усі роки спостереження. Це означає, що за відсутності розвиненої висококваліфікованої неонатологічної служби маса дитини 1500 г і менше є відносним протипоказанням до абдомінальномурозродження в інтересах плода, кесарів розтин в таких умовах має здійснюватися головним чином за життєвими показаннями з боку матері.

Таким чином, жінки з передчасними пологами повинні бути віднесені до групи високого ризику. У них в анамнезі порівняно часто спостерігаються невиношування, штучне переривання вагітності, аномалії розвитку статевих органів, екстрагенітальні захворювання. Тому в групі жінок з різними акушерськими ускладненнями частота передчасних пологів вище. Пологи повинні проводитися в спеціалізованому акушерському стаціонарі, де є можливості для профілактики можливих ускладнень з боку матері та плоду.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]