Діагностика вузького тазу

У клінічному аспекті діагностика вузького тазу повинна складатися з ретельно зібраного анамнезу, загального огляду вагітної або породіллі і внутрішнього дослідження. Найбільш суттєві дані лікар отримує при зборі анамнезу - з'ясування віку, перенесених загальних і інфекційних захворювань, що можуть несприятливо позначитися на загальному розвитку організму (інфантилізм, гіпоплазія) і правильному формуванні таза (рахіт, кістковий туберкульоз).

З акушерського анамнезу найбільш істотними є - пізній початок місячних, порушення їх ритму, затяжні попередні пологи зі слабкістю родової діяльності, оперативне розродження, особливо кесарів розтин, перфорація матки і консервативна міомектомія, плодоразрушающие операції, пологи великим плодом.

При загальному зовнішньому огляді звертають увагу на зростання - малий - 155-145 см і нижче, як передумова до общеравномерносуженного тазу; великий - 165 см і вище - воронкоподібні тазу; ознаки рахіту - Плоскорахитический, а також до простого плоского тазу; кульгавість, вкорочення ноги, зміна форми тазостегнових суглобів (одного або двох) - наявності кососуженних тазів.

Найбільш важливим для уточнення форми і особливо ступеня звуження таза є вагінальне дослідження для визначення діагональної кон'югати при найбільш часто зустрічаються формах тазів - общеравномерносуженном і плоскому: для рідко зустрічаються тазів (неправильної форми) - виявлення ємності половин таза, поряд з вимірюванням і діагональної кон'югати.

Для судження про ступінь звуження кифотической таза необхідно вимір прямого і поперечного розмірів виходу таза - останній в нормі має округлу форму з діаметром зазначених розмірів 10,5-11 см.

Механізм або биомеханизм пологів при вузьких тазах, особливо типових і найбільш часто зустрічаються, добре вивчений. Він носить досить специфічний характер, що полягає в пристосувальних рухах головки для подолання окремих перешкод або загального звуження таза. Крім цього відбувається утворення родової пухлини і конфігурації голівки, що зменшує розміри її, полегшуючи проходження через звужений для неї таз. Без знання цих особливостей неможливо ні зрозуміти протягом, ні вести пологи при тій або іншій формі вузького таза.

Серед абсолютних показань до кесаревого розтину слід назвати анатомічно вузький таз III ступеня (справжня кон'югата менше 7 см), іноді II ступеня при наявності великого плода, а також клінічне невідповідність тазу жінки і голівки плоду.

Серед відносних показань може бути анатомічно вузький таз I і II ступеня з істинною кон'югатів від 11 до 7 см. Для вирішення питання про абдомінальному розродженні може мати значення і поєднання анатомічно вузького таза з літнім віком жінки, мертвонародження в анамнезі, тазові передлежанням, великим плодом, неправильним вставленим головки та ін .; подібних жінок груп високого ризику лікар своєчасно направляє в кваліфіковане родопомічний установа.

За останній час, внаслідок більш часто зустрічається розвитку великих плодів, часто спостерігається несприятлива акушерська ситуація при нормальних розмірах таза і тим більше при початкових його звуженнях. Створюється картина відносної, а іноді і більш вираженою клінічною недостатності. Велика головка відносно довго залишається рухомий або слабо притиснутою до входу в таз. Це зайве розтягує нижній сегмент при переймах, не даючи йому належним чином скорочуватися, що вважається в даний час необхідним для нормального перебігу пологів, приводячи до уповільненого розкриття шийки матки. При цьому нерідко виникає дискоординированная родова діяльність, що супроводжується несвоєчасним відходженням навколоплідних вод і розвитком слабкості родової діяльності. Відсутність утворення родової пухлини і достатньою конфігурації голівки для подолання відомого опору з боку таза створює передумови до розвитку клінічно вузького таза. У той час як раніше переважна більшість пологів навіть при I ступеня звуження таза закінчувалися в 80-90% самостійно, в даний час у зв'язку з великою кількістю великих плодів проходження великої головки зустрічає значні, важко подолати перешкоди, навіть при нормальних розмірах таза.

Застосування спазмолітиків, своєчасне надання сну-відпочинку з подальшим або попереднім створенням естроген-глюкозо-вітаміно-кальцієвого фону, а також застосування вагінально гелю з простагландинами і застосуванням родостимуляции, поряд з профілактикою інфекції та заходами, які поліпшують життєдіяльність внутрішньоутробного плода, дозволяє закінчити пологи через природні родові шляхи.

Нерідко для якнайшвидшого розкриття шийки матки і усунення хворобливих і мало продуктивних сутичок і нормалізації пологової діяльності благотворний (спазмолітичну і болезаспокійливу) дію надає епідуральна аналгезія, яка повинна проводитися висококваліфікованим анестезіологом. Для профілактики розвитку великих плодів слід більш активно регулювати надлишкову масу великих плодів дієтичними та іншими заходами, бо наявна акцелерации внутрішньоутробного плода, при збережених нормальних розмірах таза у жінок, створює певні труднощі під час пологів.

Відзначаються велика частота і прояв різних ускладнень під час пологів при вузькому тазі. Є загальні ускладнення, які спостерігаються при всіх вузьких тазах, і деякі з них, властиві окремим видам (різновидам) вузьких тазів, пов'язані зі специфікою механізму пологів.

Загальним ускладненням вузьких тазів є несвоєчасне (як передчасне, так і раннє) відходження вод, що спостерігається в 5 разів частіше, ніж зазвичай. Пояснюється це, як правило, тривалим стоянням голівки, рухомий над входом в таз або біля входу в малий таз. Найчастіше це спостерігається при плоских тазах, де недостатньо утворюється пояс дотику головки з площиною входу в таз, і рідше - при общеравномерносуженном тазі. Цим же пояснюється більш часте випадання дрібних частин плода і особливо несприятливий - випадання петель пуповини; більш уповільнене відкриття шийки матки (спадання її країв після відходження вод і відсутність проходження головки), що веде до затяжних пологів і тривалого безводному проміжку і стомлення породіллі. Ще більш несприятливий ускладнення - це приєднання інфекції (лихоманка під час пологів і ендометрит) і асфіксія внутрішньоутробного плода. Часто відзначається розвиток первинної слабкості пологової діяльності, особливо у первісток. Це обумовлено необхідністю тривалого подолання перешкод звуженого таза. У первісток це ускладнення нерідко пов'язане із загальним недорозвиненням і інфантилізмом, у повторнородящих - з перерастяжением мускулатури матки, зміненої попередніми затяжними пологами. Часто розвивається вторинна слабкість родової діяльності.

При високо стоїть або тільки притиснутою голівці і неповному відкритті маткового зіва відзначається поява несвоєчасних або помилкових потуг як вираз наявності перешкоди до просування головки. Це, за висловом французьких авторів, «крик» вузького таза. Тривале стояння голівки в одній площині таза викликає хворобливі, інтенсивні, іноді судомні перейми, що часом загрожує перерастяжением нижнього сегмента матки з високим стоянням прикордонного валика (борозенка Шатц-Унтербергера). Це ж є і сигналом загрозливого або розриву матки (поява сукровичних виділень). Чи не байдуже відсутність просування голівки і для здавлювання м'яких тканин (ішемізація їх), сечового міхура (поява крові в сечі), і при відсутності належної уваги до цих загрозливим симптомам з боку лікаря в подальшому можуть спостерігатися некроз тканин і утворення сечостатевих свищів.

Обмеження передньої губи шийки матки, що виявляється кров'яними виділеннями, хворобливими мимовільними потугами, вимагає своєчасного заправління шийки матки щоб уникнути її травмування та полегшення просування головки. Різко утруднене проходження головки, особливо великої, через звужений таз, а також застосування при цьому родоразрешающих операцій (накладання щипців, особливо порожнинних, або вакуум-екстрактора) можуть повести до розриву лонного зчленування.

Нерідко вузький таз є причиною неправильних положень плода і вставлений головки (переважно розгинальних), проходження її великими розмірами, що зазвичай створює додаткові труднощі і може повести до явищ клінічно вузького таза.

Є дуже багато і інших ускладнень при вузькому тазі, про які лікар не повинен забувати. Так, особливо велике число випадків несвоєчасного відходження вод (більш ніж у кожної третьої породіллі), лихоманки під час пологів (у кожної десятої), внутрішньоутробної асфіксії плоду (майже у половини жінок з вузьким тазом).

Велике число порушень життєдіяльності плода частково пояснюється тим, що воно в сучасних умовах встановлюється з використанням апаратних методів дослідження (кардіотокографія) без явних клінічних проявів змін аускультативно (акушерським стетоскопом) характеру серцебиття плода або наявності домішки меконію в навколоплідних водах.

Інструментальне вимірювання таза. Тазомером в лежачому положенні жінки вимірюють відстань між певними точками скелета - виступами кісток. Вимірюють три поперечних розміру:

1. відстань між остюками (distantia spinarum), рівне 25-26 см;
2. відстань між гребінцями (distantia cristarum), рівне 28-29 см;
3. відстань між великими вертелами (distantia trochanterica), рівне 30-31 см.

При цьому кінці циркуля ставлять на найвидатніші точки передневерхніх остей, на найвидатніші точки гребішковою кісток і видатні точки зовнішньої поверхні великих крутився.

При вимірюванні зовнішнього прямого розміру тазу жінка перебуває в положенні на боці, при цьому нога, на якій лежить жінка, повинна бути зігнута в тазостегновому і колінному суглобах, а інша нога - витягнута. Одну ніжку тазомера ставлять на передню поверхню симфізу поблизу його верхнього краю, а іншу - в поглиблення між останнім поперековим і I крижового хребцями - у верхній кут ромба Міхаеліса. Це зовнішній прямий розмір, або зовнішня кон'югата, рівна в нормі 20-21 см. По ній можна судити і про розмір внутрішньої істинної кон'югати, для чого необхідно з розміру зовнішньої кониогати відняти 9,5-10 см. Внутрішній прямий розмір дорівнює 11 см.

Існує ще один розмір - бічна кон'югату. Це відстань між передневерхней і задневерхней остюкамиклубових кісток однієї і тієї ж боку, яке дозволяє судити про внутрішні розмірах таза; в нормі він дорівнює 14,5-15 см, а при плоских тазах - 13-13,5 см.

При вимірюванні поперечного розміру виходу таза кінчики тазомера встановлюють на внутрішніх краях сідничних горбів і до отриманої цифри 9,5 см додають 1-1,5 см на товщину м'яких тканин. При вимірі прямого розміру виходу таза кінчики циркуля поміщають на вершину куприка і на нижній край симфізу і з отриманої величини 12-12,5 см віднімають 1,5 см на товщину крижової кістки і м'яких частин. Про товщину кісток таза можнр судити за індексом Соловйова - області окружності лучезапястного зчленування, який при нормальному статурі жінки дорівнює 14,5-15,5 см.

Далі необхідно прийомами Леопольда визначити положення плода, вид, позицію і передлежачої частини. Дуже істотним є визначення положення голівки по відношенню до площини входу і порожнини таза, що важливо для розуміння біомеханізма пологів.

1. Головка високо над входом в таз або «балотування» головки вказують на те, що остання вільно переміщається в сторону при зміщенні рукою акушера.
2. Головка притиснута до входу в таз - подібних зсувів головки зробити не вдається, переміщення головки рукою утруднено. Далі розрізняють вставляння головки в таз малим, середнім і великим сегментом. Вираз: «головка великим сегментом у вході в таз» деякі акушери замінюють виразом «головка в верхній частині порожнини таза». Головка малим сегментом - коли нижче площини входу в таз знаходиться тільки незначна частина або полюс голівки. Головка великим сегментом - у вході в таз встановиться подзатилочной ямкою і лобовими буграми і окружність, проведена через зазначені анатомічні кордону, буде підставою великого сегмента. Головка знаходиться в порожнині тазу - головка знаходиться вся в порожнині малого тазу.

[1], [2], [3], [4],