Ведення вагітності та пологів при вузькому тазі

Проблема вузького таза залишається однією з найбільш актуальних і в той же час найбільш важкою в акушерстві, незважаючи на те, що це питання піддавався відомої еволюції.

За останні роки завдяки профілактичному напрямку вітчизняної медицини скоротилося число анатомічно вузьких тазів. При цьому майже не зустрічаються вузькі тази з грубою деформацією і різким звуженням - Плоскорахитический, кифотической. Рідше трапляються общеравномерносуженного тази, і ступінь звуження менше. Акцелерации і збільшення відносини зростання до маси тіла жінок сприяли розвитку тазів більшої місткості. Так, за даними сучасних авторів, заснованим на ультразвуковому і рентгенологічному методах, було показано, що середня величина істинної кон'югати в даний час складає 12 ± 0,8 см, а справжня кон'югату більше 13 см зустрічається лише у кожної десятої жінки і менш 11 см - у 6,1%.

Разом з тим відсутність грубо деформованих тазів, за винятком лише переломів попереково-крижового відділу хребта та кісток тазу в дітородному віці, які є результатом важкої травми, отриманої при автомобільних катастрофах, все ж слід сказати, що проблема вузького таза залишається актуальною, так як в процесі акцелерации з'явилися нові форми вузьких тазів:

• поперечно-звужений;
• асиміляційні або довгий таз по Кірхофу;
• таз із зменшенням прямого діаметру широкої частини порожнини малого таза.

При цьому спостерігається тенденція до збільшення частоти цих форм вузьких тазів.

Зазначені тази не мають грубих анатомічних змін, які зазвичай легко виявлялися б при зовнішньому і внутрішньому дослідженні тазомером і іншими способами. Їх форма і будова представляють різні варіанти тазів плоских, чоловічого типу, інфантильних, так як це обумовлено швидким зростанням сучасних жінок, т. Е. Швидким зростанням в довжину жіночого скелета: зменшилися поперечні розміри таза, одночасно сформувалися вузький, прямовисно стоїть крижі, вузька лонная дуга, прямовисно стоять клубові кістки, так званий поперечно-звужений таз і ін. Тому визначення цих форм вузького таза в даний час немислимо без додаткових об'єктивних методів обстеження - застосування ультразвуко ових методів дослідження, рентгено-пельвиметрія і ін. Одночасно відзначається збільшення частоти народження великих плодів, що призвело до збільшення частоти так званого клінічно вузького таза.

Перш ніж перейти до оцінки вузького таза, необхідно нагадати нормальний биомеханизм пологів. Необхідно враховувати конституцію жінки. У жінок астенічного типу відзначається переважання зростання тіла в довжину при вузькому тулуб. Кістяк тонкий і легкий. Хребет часто утворює кіфоз в шийно-грудному відділі, в результаті чого тіло зігнуте вперед. Кут нахилу тазу становить 44,8, поперековий лордоз - 4,3 см, індекс маси низький.

У жінок гиперстенического типу переважають розміри тіла в ширину. Кістяк широкий і міцний. Відзначається посилений фізіологічний поперековий лордоз, в результаті чого тіло відхилено вкінці. Кут нахилу тазу - 46,2 °, поперековий лордоз - 4,7 см.

При нормостеніческой типі конституції вагітність і пологи протікають нормально.

Необхідно звертати увагу на форму ромба Міхаеліса. Так, при Плоскорахитический тазі верхня точка ромба нерідко збігається з підставою верхнього трикутника. При кососуженних тазах бічні точки ромба відповідним чином зміщуються - одна вище, інша нижче.

Ведення пологів при вузькому тазі

Перебіг і ведення пологів при вузькому тазі залежить не тільки і не стільки від зменшення його розмірів (виключаючи III і IV ступінь абсолютного звуження при істинної кон'югаті 7-5 см і менше), скільки від маси плоду, точніше його головки, її конфігурабельності, а також достатньою родової діяльності. До цього слід додати необхідність максимального збереження плодового міхура, бо несвоєчасне відходження вод тягне зазначені вище ускладнення і значно погіршує результат пологів як для матері, так і для плода. Переважна більшість пологів при I ступеня звуження общеравномерносуженного і плоского тазів (якщо виключити супутню можливу патологію) закінчується самостійно народженням живого доношеного плода в 75-85% і навіть в 90%. Однак в даний час у зв'язку із збільшеним числом великих плодів частіше може проявлятися відносне клінічне невідповідність, яка потребує вагінального оперативного розродження - накладення акушерських щипців або вакуум-екстрактора (бажано вихідних).

З метою розродження в ряді країн і до теперішнього часу пропонують і застосовують тазорасшіряющіе операції - підшкірну сімфізіотомію і пубіотомію, які в нашій країні не застосовуються.

При виявленні абсолютного невідповідності - розродження кесаревим розтином. При II ступеня звуження самостійні пологи можливі, якщо головка невелика, тоді таз може виявитися функціонально достатнім. У цих випадках особливо не слід допускати перенашивания і розвитку слабкості родової діяльності. Ведення пологів при общесуженного-плоскому тазі - надзвичайно відповідальне завдання для лікаря; Протягом їх зазвичай важкий, мимовільні пологи можливі приблизно в половині випадків.

Лікар при спостереженні за вагітною повинен враховувати зазначені вище особливості вузьких тазів, їх функціональні можливості в порівнянні з масою плоду і своєчасно госпіталізувати в пологовий будинок. Для цього слід, поряд з вимірюванням таза і маси плода, використовувати також і деякі інші ознаки, що характеризують функціональні можливості, - ультразвукове обстеження, ознака Гофмейера-Мюллера при дбайливому його застосуванні. Не рекомендується застосовувати метод Гофмейера-Мюллера, використовуючи подібну функціональну пробу (більш безпечну і фізіологічну) під час пологів, пропонуючи породіллі тугіше 2-3 рази зазвичай при значному або повному розкритті маткового зіву під час перейми при введеної в піхву руці лікаря. Відсутність будь-якого просування головки або, навпаки, відоме її опускання говорить про різної функціональної можливості таза.

Друга ознака - Вастена-Генкеля, на думку більшості акушерів, має дуже велике значення, і з цим слід погодитися. Істотно при цьому зазначити, що його застосування особливо цінно, коли головка фіксована не менше ніж малим сегментом у вході в таз, води відійшли і є хороша родова діяльність. Слід вважати, що ознака Вастена-Генкеля дуже показовий і використовувати його акушер може повторно в динаміці перебігу пологів, починаючи від стояння головки малим сегментом до тих пір, поки вона не досягне великого сегмента і не мине цей рубіж, після чого стане досить ясно подолання основних звужень таза найбільшими її розмірами. Оскільки ця ознака не дає переконливою орієнтування при голівці, що стоїть над входом в таз або біля входу в таз, більш доцільно в цих випадках говорити не про ознаку як такому, а про те, чи є нависання голівки над лоном чи ні. Однак при деяких неправильних вставлениях головки (високе пряме стояння стрілоподібного шва - потилично-крижовий позиція - при поперечно-звуженому тазі »; передньо-тім'яної схиляння - при Плоскорахитический тазі; лицьове передлежання) ознака Вастена не дає правильного орієнтування про співвідношення між головкою і тазом. Найчастіше він представляється негативним, хоча функціональна рівновага ще не визначилося.

Лікар-акушер повинен пам'ятати, що клінічний перебіг пологів при вузькому тазі відрізняється більшою тривалістю, ніж зазвичай, і воно тим тривалішим, ніж більше ступінь звуження таза, чим сильніше виявляється клінічне невідповідність між голівкою і тазом в процесі пологів. Це пояснюється необхідним часом для вироблення механізму, властивого кожному різновиді таза. Необхідним є також наявність достатньої родової діяльності і конфігурації голівки. Труднощі формування головки і механізму пологів, тривалість цих процесів призводять до стомлення породіллі. Особливо несприятливим в цьому відношенні є общесуженного плоский таз з тривалістю пологів до 1-2 діб, при цьому частіше виробляється задньо-тім'яної, менш вигідне для просування головки вставляння. При поперечно-звуженому тазі і високому прямому стоянні стрілоподібного шва, що вважається сприятливим для цієї форми тазу, головка нерідко проходить через весь таз в прямому розмірі.

Слід враховувати, що в даний час серед вузьких тазів найбільш часто зустрічається поперечно-звужений таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини малого таза. Нагадаємо, що широкою частиною порожнини малого таза називається той його відділ, який розташовується нижче площини входу, точніше за площиною входу. Цей відділ займає простір, обмежений спереду поперечної лінією, що розділяє на дві рівні частини внутрішню поверхню лобкового симфізу, ззаду - лінією з'єднання II і III крижових хребців, з боків - серединою дна сочленовних вертлюжної западин. Лінія, що з'єднує всі перераховані утворення, є окружність, відповідну площині широкої частини малого таза.

У цій площині визначаються наступні розміри:

1. прямий - від верхнього краю III крижового хребця до середини внутрішньої поверхні лонного зчленування, в нормі він дорівнює 13 см;
2. поперечний між середніми точками вертлюжної западин, він дорівнює 12,5 см;
3. косі - від верхнього краю великого сідничного вирізки одного боку до борозни запирательной м'язи протилежної сторони, вони рівні 13,5 см.

Тут же слід згадати і про поняття площину вузької частини порожнини малого таза, що має величезне значення для акушерства. До вузької частини порожнини малого таза відноситься простір, розташоване між площиною його широкої частини і площиною виходу. Воно має такі обмежують його точки: спереду - нижній край лобкового симфізу, ззаду - верхівку крижової кістки; з боків - кінці сідничних остей. Лінія, що з'єднує перераховані вище утворення, є окружність, яка і відповідає площині вузької частини малого таза.

Ця площина має наступні розміри:

1. прямий - від верхівки крижів до нижнього краю лобкового симфізу, в нормі він дорівнює 11,5 см;
2. поперечний - лінія, що з'єднує сідничного ості, цей розмір дорівнює 10,5 см.

Коли породілля стомлена, їй необхідно надати медикаментозний сон-відпочинок. Ми дотримуємося дозованого сну-відпочинку через 14-16 год перебування жінки в пологах, а у соматично обтяжених породіль або з пізнім токсикозом і раніше, при наявності у них втоми, особливо в нічний і вечірній час. Тривалість сну дозується від 3-4 до 6 ч залежно від акушерської ситуації, зокрема стану плодового міхура і тривалості безводного проміжку, а також наявності або відсутності підвищення температури тіла під час пологів. Доцільно застосування в пологах спазмолітиків.

Часто розвиток слабкості родової діяльності призводить до необхідності застосування родостимуляции, яка вважається допустимою лише за умови повної відсутності ознак перерастяжения нижнього сегмента матки. При веденні пологів із застосуванням родостімулірующіх засобів необхідно звертати увагу на тлі родостимуляции на легкі ступені невідповідності або при знаходженні високо стоїть прикордонної борозенки Шатц-Унтербергера вчасно припинити введення оксітотіческіх засобів. У II періоді пологів може бути застосовано накладення бинта Вербова.

З певною обережністю при слабкості родової діяльності при I ступеня звуження таза і без оксітотіческіх засобів може бути спочатку застосований естроген (на ефірі) - глюкозо-вітаміно-кальцієвий фон з подальшою, після закінчення 1 / 2-1 ч звичайної родостимуляции (касторове масло 30 мл , очисна клізма, хінін по 0,05 г 4 рази, можна до 6-8 порошків хініну через 15 хв). Особливо строго повинно прийматися рішення про активацію родової діяльності у повторнородящих і багато народжують, враховуючи стоншення нижнього сегмента і загрозу його розриву і лише при явній відсутності невідповідності між голівкою і тазом матері.

Необхідно проводити профілактику гіпоксії плода в пологах. Раніше проведена строго консервативно-вичікувальна тактика тепер замінена менш консервативний, щоб уникнути пошкоджень організму матері, для отримання живого і здорового новонародженої дитини. Одним з найбільш безпечних методів родоразрвшенія є операція кесаревого розтину. Особливо ця операція показана при поєднанні анатомічно вузького таза з неправильним вставленим головки, а також при тазах, звужених в порожнині виходу таза (кифотической і воронкоподібний), при тазових передлежання плода, особливо великого і у первісток старшого віку, при наявності рубця на матці.