Змішане вигодовування дитини

Штучне і змішане вигодовування можуть і повинні втілюватися в життя виключно за життєвими показаннями, т. Е. При переконаності медпрацівників, бажано їх консиліуму, в нездатності матері до адекватної лактації і високий ризик хронічного голодування дитини.

Всі медпрацівники повинні бути переконані в безумовній неоптимальности, нефізіологічна штучного вигодовування дітей першого року життя, в наявності ризику як найближчих, так і віддалених негативних наслідків відмови від природного вигодовування. Відповідно до Декларації, прийнятої на нараді ВООЗ / ЮНІСЕФ в грудні 1979 року (Хроніка ВООЗ, 1980, № 4): «Грудне вигодовування є природним і ідеальним способом харчування немовляти. Тому суспільство несе відповідальність за заохочення грудного вигодовування і захист матерів-годувальниць від будь-яких впливів, здатних пошкодити грудному вигодовуванню. Всі жінки повинні бути забезпечені інформацією, що стосується підготовки до грудного вигодовування і способів, якими можна підтримувати грудне вигодовування. Вся постнатальная допомога повинна бути орієнтована на можливо більш тривале підтримання природного вигодовування ... Торгівля замінниками грудного молока повинна проводитися так, щоб не сприяти відмові від грудного вигодовування. Засоби системи охорони здоров'я ніколи не повинні використовуватися для заохочення штучного вигодовування. В силу цього рекламування замінників грудного молока по каналах служби охорони здоров'я не допустимо. Штучне вигодовування не слід відкрито демонструвати в установах охорони здоров'я ».

Разом з цим слід визнати, що у 4-10% породіль виявляється нездатність до адекватної лактації незалежно від всього комплексу профілактичних заходів. Тому проблема годування грудних дітей без участі матері завжди буде актуальною для педіатрії. Найбільш перспективним виходом з положення, що несе мінімальний збиток для дитини, є створення банків нативного жіночого молока, аналогічно існуючим банкам крові, і імітаційні методи вигодовування (соска-накладка на груди з ніпелем- «молокопроводом»).

Слід також мати на увазі, що, незважаючи на явну нефізіологічность і якісь навіть значущі ризики для якості життя дитини штучного вигодовування його, сучасні «замінники» жіночого молока не можуть вважатися облигатно инвалидизирующими або небезпечними для життя. Цілі покоління людей в сучасному цивілізованому світі (розвинені країни Європи та США) виросли майже виключно або переважно на штучному вигодовуванні і на продуктах - замінниках жіночого молока, набагато менш досконалих, ніж сучасні. Розвиток науки і техніки, мистецтва і ремесла збереглися, люди продовжували здійснювати і подвиги, і злочини, бути щасливими і нещасними нерідко незалежно від того, яке вигодовування вони отримали на першому році життя. Тому неправильно говорити про неминучу і тотальної приреченості тих дітей, матері яких не змогли їх вигодувати грудьми.

Історія створення штучних продуктів харчування для дітей грудного віку багата драматичними подіями і пошуками від спроб вигодовування розведеними водою курячими яйцями до вигодовування собачим молоком і молоком інших домашніх тварин. У наших містах довго зберігалися «молочні кухні», де готувалися суміші А, Б, В (або № 2, 3, 5) як прості розведення коров'ячого молока різними круп'яними відварами з додаванням в це розведення 5% глюкози. Розведення коров'ячого молока виконали свою задачу - вони забезпечили виживання багатьох мільйонів дітей, позбавлених материнських грудей в найбільш важкі воєнні та повоєнні роки. У 60-80-ті роки вітчизняна промисловість дитячого харчування змогла освоїти випуск наступного покоління сумішей для штучного вигодовування ( «Малюк», «Малютка», «Агу 1 і 2», «Молочко», «Біфіллін», «Кисломолочний» «Бебілак 1 »,« Бебілак 2 »і т. Д.). У цих продуктах послідовно здійснюється наближення до кращих зразків сумішей для дитячого харчування, що випускаються в світі.

В даний час в досить розвинених країнах штучне і змішане вигодовування здійснюються виключно на основі використання сучасних адаптованих продуктів - сухих або рідких молочних сумішей промислового виробництва. Випускається широкий асортимент сумішей для харчування як абсолютно здорових дітей, так і дітей з особливостями (наявність кольок, обмежена толерантність до лактози, схильність до зригування, до алергічних реакцій і т. Д.). Розрізняють суміші, орієнтовані на дітей першого або другого півріччя життя, а також для харчування дітей маловесних при народженні. Нутріентний складу сумішей регламентується прийнятими міжнародними або державними стандартами. До міжнародних належать Codex Alimentarius, рекомендації Європейського товариства педіатрії, гастроентерології та харчування (ESPGAN) і директиви країн Європейського Союзу, до державних для Росії - СанПіН. Нижче наводяться регламентації, що містяться в цих документах.

Суміші, що виготовляються за сучасними технологіями, можуть бути засновані на переробці коров'ячого молока. При цьому використовують переважно сироваткові білки з відношенням їх до казеїну близько 60: 40. В останні роки альтернативу становлять суміші на основі козячого молока і рослинних білків, насамперед соєвих.

Жири істотно доповнюються рослинними носіями есенціальних поліненасичених жирних кислот або їх метаболічних попередників (лінолева для ω6- і α-ліноленова для ω3-жирних кислот). Вуглеводи представлені лактозою і нерідко доповнюються або полімерами глюкози, або кукурудзяної патокою. Головним достоїнством штучних сумішей є широке коло есенціальних мікронутрієнтів - вітамінів, солей і мікроелементів.

Склад сучасних сумішей для дитячого харчування збагачується і умовно ессенціальними нутриентами, до яких відносяться амінокислоти (таурин, холін, аргінін), нуклеотиди, інозитол, карнітин. Вимоги до складу продуктів дитячого харчування (на 1 л)

Нутрієнти	СанПіН 2.3.2.560-96	ESPGAN	Codex Alimentarius	Директиви країн Європейського Союзу
Енергія, ккал	600-720	640-720		600-750
Білок, г	15-18	12-20	12,2-27,2	11-20,5
Жир, г	33-38	28-43	22,4-40,8	19,8-48,8
Лінолева кислота, г	14-16% від суми жирних кислот	3,2-8,2	Мінімум 2,0	1,8-9,0
Вуглеводи, г	70-75	54-86		42-105
Вітамін А	500-800 мкг	1600-3600 ME	1700-3400 мені	1200-4500 ME
Вітамін D	8-12 мкг	256-576 ME	272-680 ME	242-750 ME
Вітамін Е	4000-12000 мкг	Мінімум 4,5 МЕ	Мінімум 4,8 МЕ	Мінімум 4,5 МЕ
Вітамін До	25-30 мкг / л	Мінімум 25,6 МО	Мінімум 27,2 МО	Мінімум 24 МО
Тіамін, мкг	350-600	Мінімум 256	Мінімум 272	Мінімум 240
Рибофлавін, мкг	500-1000	Мінімум 384	Мінімум 408	Мінімум 360
Вітамін В6, мкг	300-700	Мінімум 224	Мінімум 238	Мінімум 210
Вітамін В-12, мкг	02-06	Мінімум 0,6	Мінімум 1,02	Мінімум 0,6
Ніацин, мкг	3000-5000	Мінімум 1600	Мінімум 1700	Мінімум 1500
Фолієва кислота, мкг	50-100	Мінімум 25,6	Мінімум 27,2	Мінімум 16,3
Біотин, мкг	10-20	Мінімум 9,6	Мінімум 10,2	Мінімум 9
Вітамін С, мг	25-50	Мінімум 51,2	Мінімум 54,4	Мінімум 48
Холін, мг	50-80		Мінімум 47,6
Інозит, мг	20-30
Кальцій, мг	450-650	Мінімум 320	Мінімум 340	Мінімум 300
Фосфор, мг	250-400	160-648	Мінімум 170	150-675
Магній, мг	40-70	32-108	Мінімум 40,8	30-112,5
Залізо, мг	3-12	3,2-10,8	Мінімум 1,0	3-11,3
Цинк, мг	3-5	3,2-10,8	Мінімум 3,4	3-11,3
Марганець, мкг	20-50	Мінімум 22	Мінімум 34
Мідь, мкг	300-500	128-570,6	Мінімум 408	120-600
Йод, мкг	30-50	Мінімум 32	Мінімум 34	Мінімум 30
Натрій, мг	200-300	128-432	136-408	120-450
Калій, мг	500-700	384-1044	545-1360	360-1087,5
Хлориди, мг	600-800	320-900	374-1020	300-937,5

Нові можливості збільшення фізіологічної цінності штучних продуктів для вигодовування дітей виникають при збагаченні їх пробіотиками та (або) пребіотиками. 

Прибуток - харчові добавки, що містять живі бактеріальні культури. Їх вводять для модифікації власної мікробіоти шлунково-кишкового тракту дитини для її нормалізації або позитивного впливу на здоров'я.

Культури вводять частіше через ферментовані молочні продукти. Використовують головним чином певні штами молочнокислих і біфідум-бактерій. Особливо часто застосовують:

• Lactobacillus reuterii;
• Lactobacillus rhamnosis GG;
• Lactobacillus acidophilus;
• Lactobacillus casei;
• Lactobacillus bifldus LA 7.

Пребіотики - неперетравлювані або неметаболізіруемие організмом дитини компоненти харчових продуктів, які сприяють підтримці найбільш сприятливих для здоров'я бактерій шлунково-кишкового тракту. Найчастіше - це харчові волокна, оліго- і полісахариди, імуноглобуліни.

Синбіотики - добавки, що включають в себе поєднання про- і пребіотиків. Наявність про- і пребіотиків надає продуктам харчування можливості більшої біологічної засвоюваності нутрієнтів. Але головним чином збільшує ступінь стійкості шлунково-кишкового тракту по відношенню до патогенних мікроорганізмів. Про- і пребіотики не можуть підмінити собою основні есенціальні нутрієнти. Переваги випускаються промисловістю сумішей визначаються насамперед їх мультикомпонентних збалансованістю по нутрієнтів і вже після цього наявністю або відсутністю прибутків.

В останні роки асортимент продуктів для штучного вигодовування розширюється за рахунок немолочних сумішей на основі сої. Соєві суміші почали свою історію як спеціалізовані продукти для дітей з непереносимістю молочного білка і лактози, але зараз займають місце фізіологічних продуктів харчування.

Харчова цінність соєвих сумішей для дитячого харчування нічим не поступається сумішей на основі коров'ячого молока, але дозволяє вирішити питання харчування багатьом дітям з атопічною спадковістю і ризиком формування алергічних захворювань. Промисловість випускає і інші молочні суміші для «здорових, але трохи особливих» дітей. Це гіпоалергенні суміші, суміші для дітей, схильних до відрижки, для дітей, схильних до нестійкого стільця або кишковим колік, суміші, використовувані при ризику виникнення анемії. Підвищився інтерес до козячого молока в якості основи для адаптованих сумішей. Це пов'язано з тим, що за певними дієтологічних позиціях козяче молоко краще коров'ячого. Його білковий компонент не містить α-Is-казеїну - головного алергенного білка коров'ячого молока. Жири цього виду молока володіють високою біологічною цінністю за рахунок підвищених концентрацій незамінних жирних кислот і среднецепочечних жирних кислот. Козяче молоко - пре червоний джерело добре засвоюваних кальцію, фосфору, заліза, міді.

Склад козячого молока (за даними літератури останніх років)

Нутрієнти	Зміст в 100 мл	Нутрієнти	Зміст в 100 мл
Енергія, кДж	289	Мінеральні речовини:
Білок, г	3,56	Кальцій, мг	133,5
Амінокислоти:		Фосфор, мг	110,7
Аланін, д	0,119	Магній, мг	13,97
Аргінін, д	0,119	Калій, мг	204,4
Аспартат, д	2,209	Натрій, мг	49,8
Цистин, г	0,045	Хлориди, мг	127,0
Глутамат, д	0,627	Залізо, мг	0,049
Гличин, д	0,049	Цинк, мг	0,299
Гістидин, г	0,090	Мідь, мг	0,045
Ізолейцин, г	0,209	Селен, мкг	1,40
Лейцин, г	0,315	Марганець, мг	0,016
Лізин, д	0,291	Вітаміни:
Метіонін, д	0,082	Вітамін А, МЕ	185
Фенілаланін, д	0,156	Вітамін А, с.	56
Пролін, д	0,369	A-ретинол, р. Є	56
Серін, г	0,180	Тіамін, мг	0,049
Треонін, д	0,164	Рибофлавін, мг	0,139
Триптофан, д	0,045	Ніацин, мг	0,278
Тіросин, д	0,180	Ніацин, н. Екв.	1,008
Валін, д	0,242	Піридоксин, мг	0,045
Жири		Вітамін В-12, мкг	0,065
Жири всього, г	4,24	Біотин, мкг	0,3
Жири насичені, г	2,67	Вітамін С, мг	1,29
Жири мононенасичені, г	1,11	Витамин D, мкг	0,3
Жири поліненасичені, г	0,15	Вітамін D, МО	12,00
ω6-жирні кислоти, г	0,11	Вітамін Е, а-екв.	0,09
ω3-жирні кислоти, г	0,04	Вітамін E, ME	0,135
Транс-жирні кислоти, г	0,12	Вітамін Е, мг	0,09
Холестерин, мг	11,40	Фолієва кислота, мкг	0,598
Органічні кислоти, мг	130,0	Пантотенова кислота, мг	0,311
Сухий залишок, г	0,82	Холін, мг	15,0
		Інозітол, мг	21,0

Вже з'явилися і добре себе зарекомендували кілька «козячих» сумішей. Для дітей від 1 року призначена суміш «Ненні» (Vitacare, Нова Зеландія), для дітей першого півріччя - «МЕміл Козочка 1», другого півріччя - «МЕміл Козочка 2» (Енфагрупп Нутрішінал). Промислова корекція козячого молока довела ці продукти до високої харчової цінності, а біологічні властивості компонентів козячого молока надали їм не тільки хорошу переносимість, але і лікувальний ефект по відношенню до різних захворювань шлунково-кишкового тракту і алергічних захворювань, пов'язаних з непереносимістю білків коров'ячого молока.

Є тенденція до все більш точному орієнтування адаптованих сумішей до віку дитини. Прикладом може служити лінія молочних сумішей NAN (Nestle Nutrition): preNAN - для недоношених дітей, NAN-1 - для здорових дітей від 0 до 6 міс, NAN-2 - з 6 міс, NAN-3 - з 10 міс, «Молочко розчинне »і« Клінутрен-Юніор »- з 1 року.

Бажано використання одночасно тільки одній суміші при змішаному вигодовуванні і не більше двох сумішей при штучному. Підкислені суміші можна поєднувати з прісними або солодкими, займаючи ними 1 / 3-1 / 2 добового обсягу харчування.

При необхідності щодо раннього переходу на змішане вигодовування, т. Е. Раніше 3-5 міс життя, доцільно збільшити кількість прикладань до грудей для стимуляції лактації, і після прикладання здійснювати протягом декількох днів неповний догодовування сумішшю, а потім вже повертатися до вихідного числа годувань з повним докормом. При стійкому, але обмеженому обсязі лактації, коли добовий обсяг грудного молока становить 250-400 мл, можна чергувати прикладання до грудей з годуваннями сумішшю.

Для змішаного, а особливо штучного, вигодовування доцільна двоступенева система орієнтовного розрахунку харчування. Перший ступінь - визначення обсягу харчування на основі об'ємного методу, другий ступінь - вибір продуктів (сумішей), що забезпечують необхідну кількість інгредієнтів в даному обсязі.

Розрахункові підходи є орієнтиром для початкового призначення харчування. Надалі його необхідно коригувати відповідно до кривої маси тіла та індивідуальної реакцією дитини на запропонований раціон харчування.

Щодо режиму годування і обсягу на одне годування існує деяке неспівпадіння вітчизняного та американо-європейського підходів. Вітчизняні педіатри вважають за краще трохи більшу частоту годування при обмеженні добового обсягу харчування, що не перевищує 1 л протягом всього першого року життя. Можливо, що обидва підходи однаково правомочні.

Після 3 міс життя діти на штучному вигодовуванні можуть отримувати не тільки солодкі, але і кислі суміші. При цьому бажано, щоб на останні припадало не більше 1/3 загального обсягу сумішей і для приготування кислих сумішей використовувалися початково збалансовані продукти промислового виробництва.

Штучне вигодовування дітей першого року життя

Вік	Американська і європейська школи	Вітчизняна школа
Приблизна кількість годувань протягом дня
Перший тиждень життя	6-10	7-8
1 тиждень - 1 міс	6-8	7-8
1-3 міс	5-6	7-6
3-7 міс	4-5	6-5
4-9 міс	3-4	6-5
8-12 міс	3	5
Обсяги сумішей на одне годування, мл
Перші 2 тижні	60-90	70
3 тижнів - 2 міс	120-150	100
2-3 міс	150-180	120
3-4 міс	180-210	160
5-12 міс	210-240	200

При корекції змішаного і штучного вигодовування слід враховувати практично вичерпні потреби дитини в збагаченні солями і вітамінами промислових продуктів харчування. Можуть зберігатися показання до корекції по фтору, а при сумішах, бідних залізом, - по залізу. Підвищена осмолярність сумішей може стати основою для появи підвищеної потреби в рідині. Бажано компенсувати її несолодкої водою після годування або в проміжку між годуваннями.

Введення прикорму при штучному вигодовуванні необхідно перш за все для стимуляції навичок жування і ковтання густий їжі, пізніше (після 8-9 міс) прикорм будуть доповнювати молочне харчування по білках, вуглеводах та енергії. Витіснення багатьох мікронутрієнтів молочних сумішей густим прикормом (овочеві пюре і каші) домашнього приготування може погіршити ступінь збалансованості раціону. Це вимагає розрахунку забезпеченості.

[1], [2], [3],