Розацеа

Розацеа одне з найпоширеніших шкірних захворювань, з яким доводиться стикатися практикуючому дерматолога. Історія вивчення розацеа тривала і витіювата. Основні симптоми захворювання відомі з античних часів і практично не зазнали патоморфозу, проте до цих пір не існує загальноприйнятого визначення цієї хвороби.

За кордоном прийнято клінічне визначення розацеа як захворювання, який проявляється стійкою еритемою центральній частині лиця, особливо виступаючих поверхонь, з добре помітними на її тлі розширеними судин шкіри, нерідко супроводжується появою папулезних і папулопустулезних висипань, а також можливим розвитком шишковидних деформацій ступають частин обличчя.

[1]

Причини розацеа

Розацеа найчастіше визначають як ангіоневроз переважно венозного ланки судинного сплетення дерми, виходячи з найбільш широко прийнятої гіпотези патогенезу хвороби.

Захворювання частіше розвивається у осіб жіночої статі, другого-четвертого декаді життя, мають генетично певну схильністю транзиторному почервоніння шкіри обличчя, рідше шиї і так званій зоні декольте.

Оскільки патологічні зміни шкіри хворих розацеа локалізуються в основному на обличчі, косметична значимість захворювання і виникнення вторинних психосоматичних проблем пацієнтів з розацеа привели до вельми активної участі суспільства в питаннях дослідженні цієї хвороби. В результаті в розвинених країнах утворилися національної товариства з вивчення розацеа, що представляють досить впливові комісії професіоналів, які відстежують періодику з проблеми, що здійснюють, в тому числі, і фінансову підтримку досліджень в цій області. Будучи своєрідними інформаційними центрами, ці товариства регулярно публікують сучасні узагальнені погляди експертів з питань класифікації, патогенезу і методів лікування. Часто ці погляди не відповідають історично сформованим.

[2], [3]

Патогенез

Патогенез розацеа до сих пір залишається незрозумілим. Існує безліч теорій, але жодна з них не претендує на чільну роль, оскільки не є в повній мірі доведеною. Одні з цих теорій засновані на результатах систематизованих досліджень про зв'язок розвитку розацеа з різними ініціювали факторами і порушеннями, інші - на результатах окремих спостережень.

Основними етіопатогенетичних механізмів вважаються вазодилатация судинного сплетення дерми внаслідок реалізації вродженої особливості гіпоталамо-гіпофізарної судинно діяльності, як одного з механізмів терморегуляції головного мозку в умовах підвищення температури (в результаті дії фізичних або психоемоційних чинників), і пов'язаного з цим припливу крові в басейні сонних артерій.

Вплив ультрафіолетового опромінення, яке, на думку багатьох дослідників, призводить до раннього виникнення телеангіоектазій, не отримало повного пояснення, і роль його в патогенезі розацеа продовжує дискутуватися. Сукупність паретичних розширених судин і тривалого УФО призводить до дистрофічних змін міжклітинної матриксу дерми і часткової дезорганізації волокнистих структур сполучної тканини внаслідок накопичення метаболітів і прозапальних медіаторів. Цей механізм вважається одним з основних у розвитку гіпертрофічною розацеа.

Колонізація травної системи однієї з субпопуляцій Helicobacter руlory, яка продукує цитотоксические речовини, що стимулюють викид вазоактивних субстанцій, таких як гістамін, лейкотрієни, простагландини, фактор некрозу пухлини і деякі інші цитокіни, вважається однією з основних причин розвитку еритематозно-телеангіектатіческая розацеа.

Надмірне вживання алкоголю, гострої їжі і прянощів на сьогоднішній день вважається лише фактором, що підсилює прояви захворювання, але не має етіологічного значення. Так само, як і роль Demodex folliculorurn, що є типовим комменсалом, на даному етапі визнається як фактор екзацербаціі шкірного процесу переважно при папульозно-пустульозний типі розацеа.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Симптоми розацеа

Клінічна картина еритематозно-телеангіектатіческая розацеа характеризується виникненням еритеми, спочатку транзиторною, посилюється приливами, а потім перетворюється в стійку, переважно на щоках і бічних поверхнях носа. Колір еритеми може варіювати від яскраво-рожевого до синюшно-червоного в залежності від тривала хвороби. На тлі такої еритеми у хворих з'являються телеангіектазії різного діаметру, убоге або помірне лущення і набряклість шкіри. Велика частина пацієнтів скаржаться на відчуття печіння і поколювання в області еритеми.

Прояви захворювання посилюються при впливі низьких і високих температур, алкоголю, гострої їжі і психоемоційного напруження. Для пацієнтів з цим типом розацеа характерна підвищена чутливість шкіри до зовнішніх препаратів і УФО. Навіть індиферентні креми і сонцезахисні препарати можуть викликати посилення запальних проявів. В анамнезі більшості з пацієнтів страждають цим типом розацеа, немає перенесених вульгарних вугрів.

Форми

Питання класифікації розацеа по теперішній час залишається предметом дискусій. Історично вважається, що для хвороби характерно стадийное перебіг. Однак в класифікація експертного комітету американського Національного товариства з вивчення розацеа від 2002 року вказується на існування 4 основних типів розацеи (еритематозно-телеангіектатіческая тип, папульозно-пустульозний тип, фіматозний і очної типи, відповідні гіпертрофічною стадії і офтальморозацеа у вітчизняній класифікації). Там же піддається сумніву трансформація одного типу в інший, за винятком випадків розвитку рінофіми у хворих папулопустулезних типом розацеа.

Папулопустулезних розацеа характеризується аналогічною клінічною картиною, однак при цьому типі розацеа немає такої кількості скарг на відчуття з боку еритеми, як при еритематозно-телеангіектатіческая типі. Хворих переважно турбують папульозні висипання. Вони характеризуються яскраво-червоним забарвленням і періфоллікулярное розташуванням. Окремі папули можуть бути увінчані невеликий округлої пустулой, проте таких папулопустулезних елементів небагато. Лущення зазвичай відсутня. Можливе формування стійкого набряку за місцем поширеною еритеми, що частіше зустрічається у чоловіків.

Фіматозний, або гіпертрофічний, тип розацеа характеризується значним потовщенням тканини і нерівномірним бугристостью поверхні шкіри. Виникнення таких змін на шкірі носа називають Рінофіма, метафімой - якщо вражена шкіра лоба; гнатофіма - це шишковидне зміна підборіддя, отофіма - вушних раковин (буває і монолатеральною); значно рідше процес захоплює повіки - блефарофіма. Розрізняють 4 гістопатологічних варіанти шишковидних утворень: гланділярний, фіброзний, фіброангіоматозний і актинічний.

Окулярний тип, або офтальморозацеа, клінічно переважно представлений поєднанням блефарити і кон'юнктивіту. Рецидивуючий халязион і мейбоміт часто супроводжують клінічну картину. Нерідко зустрічаються кон'юнктивальні телеангіектазії. Скарги пацієнтів неспецифічні, часто відзначаються печіння, свербіж, світлобоязнь, відчуття стороннього тіла. Офтальморозацеа може ускладнюватися кератитом, склеритом і ірит, але на практиці такі зміни зустрічаються рідко. У рідкісних випадках розвиток очних симптомів випереджає шкірну симптоматику.

Виділяють особливі форми захворювання: люпоідний, стероїдна, конглобатні, фульмінантна, грамнегативна розацеа, розацеа з солідним персистуючим набряком (хвороба Морбігана) і ін.

Зокрема, люпоідний розацеа (rosacea lupoides, гранулематозная розацеа, туберкулоід Левандовського) характеризується утворенням гранульоми по типу чужорідних тіл. При диаскопии помітний жовтувато-коричневий колір папул. Вирішальну роль в діагностиці грає гістологічне дослідження характерного елементу.

[11]

Діагностика розацеа

Діагноз, на думку американського комітету з вивчення розацеа, грунтується на анамнестичних даних, що свідчать, в першу чергу, про існуючу не менше 3 міс стійкою еритеми центральної частини обличчя. Скарги на печіння і поколювання в області такої еритеми, на сухість шкіри і поява телеангіоектазій, на виникнення папул на тлі застійної еритеми, гіпертрофію виступаючих частин обличчя і виявлення ураження очей дозволяють визначити тип розацеа.

[12], [13]

Диференціальна діагностика

У плані диференціального діагнозу необхідно в першу чергу виключити справжню поліцитемія, хвороби сполучної тканини, карциноїд і мастоцітоз. Крім того, необхідно диференціювати розацеа від періоріфіцального або стероїдного дерматиту і контактних дерматитів, в тому числі і фотодерматиту. Лабораторна діагностика переважно йде шляхом виключення інших хвороб, оскільки до цих пір не існує будь-яких специфічних тестів для верифікації розацеа.

[14], [15], [16], [17], [18]

Лікування розацеа

На сьогоднішній день проблема лікування розроблена набагато краще, ніж патогенез і етіологія розацеа. Терапевтична тактика в великій мірі залежить від клінічного типу захворювання. Однак в основі успіху лікування розацеа лежать спільні зусилля лікаря і пацієнта за визначенням провокуючих чинників, які строго індивідуальні. Найчастіше до них відносять метеорологічні чинники: вплив сонячного випромінювання, високих і низьких температур, вітер і пов'язане з ним абразивну дію; аліментарні: вживання гарячих і газованих напоїв, алкоголю, гострих страв і надлишкового обсягу їжі; нейроендокринні: емоційні впливу, клімактеричний синдром і інші ендокринопатії, що супроводжуються посиленням кровообігу в басейні сонних артерій; ятрогенні, що включають як препарати системного застосування, що викликають еритему лиця (наприклад, препарати нікотинової кислоти, аміодарон), так і зовнішні препарати, в тому числі косметичні препарати та миючі засоби, що володіють дратівливою дією (водостійка косметика і тонують препарати, видалення яких вимагає застосування розчинників , а також миючі засоби, що містять мило). Виняток або зменшення дії цих факторів суттєво впливає на перебіг хвороби і скорочує витрати на медикаментозну терапію.

В основі лікувальних заходів лежить забезпечення адекватного щоденного догляду за шкірою. В першу чергу він включає сонцезахисні препарати. Вони повинні підбиратися з урахуванням підвищеної чутливості шкіри хворих розацеа. Найменшим подразнюють мають індиферентні препарати (діоксид титану, оксид цинку), що блокують ультрафіолетове опромінення шкіри за рахунок своїх фізичних властивостей. Препарати, що містять хімічні фільтри ультрафіолету, які можна рекомендувати пацієнтам з розацеа, не повинні містити лаурил-сульфату натрію, ментолу і камфори і, навпаки, повинні містити силікони (диметикон, циклометикон), що значно зменшують подразнюючу дію сонцезахисних препаратів і забезпечують їх водостійкість і низьку комедогенних.

В основі рекомендацій по щоденному догляду за шкірою лежить регулярне застосування легких по консистенції, забарвлених в зелений колір, ожірівающіх препаратів для щоденного використання. Бажано наносити їх тонким шаром 2 рази на день і в якості основи для макіяжу, якою переважно представлений у формі пудри або колоти суміші. Необхідно пам'ятати, що відновлення бар'єрних функцій є дуже важливою складовою терапії розацеа, яка характеризується підвищеною чутливістю шкіри.

В даний час вважається, що зовнішнє лікування є кращим для всіх типів розацеа, за винятком гипертрофического, при якому найбільш ефективними виявляються хірургічне лікування і системні синтетичні ретиноїди. Численні порівняльні дослідження, проведені в незалежних центрах з дотриманням принципів доказової медицини, продемонстрували відсутність статистично достовірних даних про перевершує ефективності системного лікування. Наприклад, показано, що ефективність системного застосування тетрациклінових антибіотиків не залежить від дози і частоти застосування препарати, і, мабуть, не пов'язана з їх антимікробну дію. Те ж стосується системного застосувань метронідазолу, хоча він може служити альтернативою тетрациклінового антибіотиків у випадках, коли останні протипоказані. Неспроможним виявилися припущення про ефективність метронідазолу щодо Demodex spp., Які виживають в умовах високих концентрацій метронідазолу. Ці препарати, проте, продовжують широко використовуватися, але застосування їх не санкціоновано такими організаціями, як Федеральне управління з контролю над якістю медикаментів і харчових продуктів (FDA) США. При люпоідний розацеа призначають системні тетрациклін, є вказівки на ефективність фтивазиду.

Найбільш ефективним визнається комбіноване застосування зовнішніх препаратів азелаїнової кислоти з зовнішніми препаратами метронідазолу або кліндаміцину. Є численні публікації про фективности такролімусу або пимекролимуса. Зберігають свою актуальне сірковмісні препарати і бензоилпероксид, хоча відзначається возможн) побічна подразнюючу дію цих лікарських засобів. При початкових проявах фіматозного типу розацеа найбільш ефективною виявилася монотерапія ізотретиноїном в звичайних дозах. Тоді як в лікуванні сформувалася рінофіми не обійтися без методів пластичної хірургії, які часто комбінуються з різними термовоздействія. У зв'язку з цим на окрему увагу заслуговує сучасна фото- і лазеротерапія. Використовуються джерела некогерентного інтенсивного світлового випромінювання (IPL), діодні, КТР, олександритовий і, найбільш сучасні, Длінноімпульсний неодимові лазери на алюмоітрієвому гранаті (Nd; YAG-лазери). Лазерне лікування видається більш ефективним і менш дорогим як по відношенню до телеангіектазії (селективний фототермоліз), так і по відношенню до реорганізації колагену за рахунок теплової стимуляції фібробластів, хоча нерідко використання IPL-джерел переноситься краще. У лікуванні гіпертрофічного типу розацеа лазерна дермабразія останнім часом займає одну з провідних позицій в сидячи своєї безпеки.

Як фізіотерапевтичного лікування широко використовується метод мікрострумової терапії. Його ефективність переважно пов'язана з перерозподілом рідини в тканинах лиця та відновленням лімфатичного відтоку. Відзначено також, що мікроструми ефективно сприяють відновленню пошкодженого шкірного бар'єру і перешкоджають дисоціації сапрофитной мікрофлори.