Дослідження шкіри

Основною скаргою хворих, яка змушує звертати увагу на стан шкірного покриву, є свербіж. Найчастіше він виникає одночасно зі змінами шкіри, які виявляються під час огляду (наприклад, при псоріазі). Однак свербіж може бути вторинним проявом захворювання внутрішніх органів, що спостерігається, наприклад, при захворюваннях печінки і жовчних шляхів, лімфогранулематозі. Сверблячка може бути також першою ознакою непереносимості лікарського препарату, інших алергічних станів (кропив'янка у відповідь на деякі харчові продукти і т.п.). Свербіж шкіри може бути настільки нестерпним, що втратили сну хворі вдаються до крайніх заходів, можливі суїцидальні спроби. При тривалому вираженому свербінні зазвичай на шкірі виявляються сліди расчесов.

[1], [2], [3],

Візуальний огляд шкіри

Зміни кольору шкіри носять місцевий або поширений характер. Збліднення і почервоніння шкіри можуть чергуватися в зв'язку з коливаннями кровонаповнення у людей з лабільною вегетативною нервовою системою. Постійна і найчастіше наростаюча блідість спостерігається при зниженні вмісту гемоглобіну в крові (недокрів'я, анемія ), наприклад при гострій крововтраті або при різних захворюваннях крові. Побіління з відчуттям оніміння, наприклад, пальців рук (симптом «мертвих пальців») спостерігають при спазмах судин - хвороба Рейно. Шкіра і слизові оболонки можуть набувати синюшного відтінку (ціаноз) при серцевій недостатності із застоєм крові у великому колі кровообігу і збільшенням у зв'язку з цим вмісту відновленого гемоглобіну в крові. Своєрідний блідо-кавовий відтінок (колір «кави з молоком») набуває шкіра при нелеченом підгострому інфекційному ендокардиті, при уремії колір шкіри блідо-зелений (анемія з затримкою в шкірі урохрома).

Жовтяничне забарвлення шкіри спостерігається при захворюваннях печінки і жовчних шляхів в результаті накопичення в крові білірубіну (гіпербілірубінемія), який може утворюватися у великій кількості також при розпаді еритроцитів (гемоліз). Перш за все жовтушність з'являється на склер, потім поширюється на слизову оболонку ротової порожнини, шкіру долонь, інші ділянки. При тривалій вираженою гипербилирубинемии жовтяниця може набувати зеленуватий або темний ( «землистий») відтінок.

При надниркової недостатності шкіра виглядає засмаглою, що відзначається і при гемохроматозі (затримка в тканинах заліза). Вживання великої кількості деяких продуктів (наприклад, що містять каротини моркви, томатів) або прийом окремих лікарських засобів можуть також викликати зміни кольору шкіри.

Втрата пігменту на окремих ділянках шкіри зустрічається у вигляді вітіліго - депігментовані білі плями, нерідко розташовані на симетричних ділянках.

Характерний вид набуває шкіра лиця у багатьох хворих, що зловживають алкоголем: шкіра носа і щік має багряно-синюшного відтінку, відзначається виражене розширення судин склер.

Велике діагностичне значення набувають різні шкірні висипання. Так, при ряді інфекційних захворювань вони часто «відкривають» діагноз, в інших випадках допомагають диференціювати захворювання. Крововиливи і дрібні геморагічні (петехіальні) висипання виникають при різній патології і не тільки в зв'язку з порушенням згортання крові. Крупнопятнистой почервоніння шкіри (еритеми) мають різне походження. Так звана вузлувата еритема на передній поверхні гомілок з болючим ущільненням еритематозного ділянки шкіри спостерігається найчастіше при саркоїдозі, а також при пухлинах, лікарської непереносимості, туберкульозі. Наприклад, для діагностики велике значення має геморагічний висип як прояв геморагічного васкуліту - первинного ( хвороба Шенлейна - Геноха ) і вторинного (при хронічних захворюваннях печінки, деяких пухлинах).

При огляді шкіри можна виявити трофічні порушення, пролежні на ділянках, які піддаються тривалому тиску, а також родимки, пухлинні утворення ( базаліоми, більш рідкісні пухлини, метастази пухлин). Слід звертати увагу на татуювання, при виконанні якої можливе попадання в організм вірусів гепатиту В і С, що допомагає зрозуміти етіологію виявлених змін печінки, інших органів. Післяопераційні рубці після розтину абсцесів, Свищева ходів також необхідно фіксувати. Сліди невеликих опіків на шкірі нерідко виявляються у лиць, які страждають на алкоголізм.

Різноманітні зміни шкіри спостерігаються при системних захворюваннях сполучної тканини. При системний червоний вовчак характерно поява еритематозних висипань на щоках у вигляді крил метелика, переніссі. При системній склеродермії відзначають маскоподібність лиця, зникнення міміки, поява складок навколо рота у вигляді кисета.

Livedo (лат. Синяк) - особливий стан шкіри, що характеризується її синюшної забарвленням за рахунок сітчастого або деревовидного малюнка просвічують через шкіру судин. Виділяють такі різновиди (стадії) livedo:

1. мармуровість шкіри;
2. сетчатое livedo - livedo reticularis;
3. деревоподібна livedo - livedo racimosa.

Найбільш часто livedo спостерігається при системний червоний вовчак, синдромі Снеддона, вузликовому периартеріїт, крім того, може спостерігатися і при інших захворюваннях: дерматомиозите, системної склеродермії, інфекціях (туберкульоз, малярія, дизентерія ); відзначена зв'язок з гіперпродукцією антитіл до фосфоліпідів (кардіоліпіну, фосфатидилсерину), обговорюється патогенетичне значення останніх у розвитку ливедо.

Ксантоми у вигляді білуватих плям, що піднімаються над поверхнею шкіри, пов'язані з відкладенням холестерину.

Своєрідні розширення судин шкіри ( телеангіектазії ) у вигляді «судинних зірочок» спостерігаються при хронічних захворюваннях печінки ( цироз печінки ).

Шкірні реакції гіперчутливості (алергія) до різних речовин, перш за все до лікарських препаратів і харчових продуктів, можуть проявлятися різними висипаннями і свербінням, наприклад так званої кропив'янкою.

Швидке випадання волосся спостерігається, наприклад, при системний червоний вовчак. Гірсутизм, т. Е. Надлишковий ріст волосся на лиці, тулуб, ногах, спостерігається у молодих жінок в результаті надлишку циркулюючих андрогенів (чоловічих статевих гормонів). При гіпогонадизмі, тобто зниженні функції статевих залоз, як у чоловіків, так і у жінок спостерігається недостатній ріст волосся в області пахвових ямок, лобка.

Нігті можуть видозмінюватися при різних захворюваннях. Найбільш добре відомі зміни кінцевих фаланг пальців, які купують вид так званих барабанних паличок, при цьому нігті виглядають опуклими, як вартові скла (пальці Гіппократа). Подібні зміни спостерігаються при хронічних гнійних захворюваннях ( бронхоектатична хвороба, остеомієліт ), а також при інфекційному ендокардиті, хронічних захворюваннях печінки, вроджених вадах серця. При тривалому дефіциті заліза нігті можуть ставати плоскими, а потім ложкоподібний (койлоніхія).

Обмацування шкіри

Обмацування шкіри виробляють зазвичай разом з її оглядом. При цьому можна виявити підвищену сухість або, навпаки, вологість шкіри. Надмірне потовиділення спостерігається при підвищенні температури тіла, гіпертиреозі, гіпоглікемії, при припливах у жінок в період клімаксу, деяких нервових станах, при болях, страху. Підвищена пітливість спостерігається при туберкульозі, інфекційний ендокардит. Іноді з посиленим потовиділенням з'являється особлива висип ( пітниця ) у вигляді бульбашок величиною з макове зернятко, що покривають шкіру, немов та роса. Піт містить більшість електролітів крові, але в концентрації, значно меншою, ніж плазма. Іноді вивчення складу поту може дати цінну діагностичну інформацію. Так, при кістозному фіброзі відзначають характерне збільшення концентрації хлориду натрію в поті, при цукровому діабеті в поті збільшується вміст глюкози, що призводить до інфікування шкіри ( фурункульоз ).

При обмацуванні можна виявити також локальне підвищення або пониження температури шкіри. Підвищення температури може бути пов'язано з посиленим кровотоком при запаленні, наприклад, бешиховому, з тромбофлебітом глибоких вен гомілок. Зниження температури кінцівок спостерігається при порушенні артеріального кровотоку.

При обмацуванні шкіри визначається її пружність або еластичність, яка залежить від стану її колоїдів і кровонаповнення. При старінні і деяких хронічних захворюваннях з втратою рідини пружність шкіри знижується, її легко взяти в складку. Особливо різко пружність шкіри знижена при хворобі Елерса - Данлоса.

[4], [5], [6], [7], [8]

Оцінка зовнішнього вигляду шкіри

Візуальний аналіз шкірного покриву важливий для первинної діагностики і для тестування косметичних препаратів. Сьогодні існує кілька видів систем, що дозволяють швидко і комфортно проводити об'єктивну оцінку зовнішнього вигляду шкіри. Оцінка будується на двох основних параметрах: 

• топографія поверхні і 
• колір шкіри.

[9], [10], [11]

Метод зліпків (метод реплік)

Зліпок з шкіри отримують шляхом нанесення на неї тонкого шару спеціального складу (нітроцелюлози або силіконового). Склад, затвердевая, утворює плівку, внутрішня поверхня якої повторює поверхню шкіри. Після зняття зліпка рельєфну поверхню сканують, дані оцифровує і аналізують. Так визначають щільність зморшок (число зморшок на одиницю поверхні), їх площа і глибину. Поверхня зліпка збільшують під мікроскопом і фотографують; отримане сіре зображення оцифровує і розраховують параметри, що характеризують рельєф шкіри.

[12], [13], [14], [15]

Пряме оптичне сканування шкіри

Ще кілька років тому метод зліпків був, мабуть, найпоширенішим способом дослідження топографії шкіри. Проте він має ряд незручностей, пов'язаних в першу чергу з виготовленням самого зліпка. Тому пошуки альтернативних методів не припинялися. Сьогодні на зміну приходить нове покоління технологій - безконтактних, швидких, безпечних і точних, що здійснюють пряме оптичне сканування поверхні шкіри.

Сучасні прилади оснащені потужними комп'ютерами зі спеціально розробленим комп'ютерним забезпеченням, що дозволяє крім усього іншого редагувати об'ємні кольорові зображення.

Як приклад наведемо PRIMOS - систему для оптичного тривимірного аналізу шкіри, розроблену німецькою компанією GFMessetechnik GmbH. Сканер PRIMOS являє собою складний оптичний прилад, що складається з безлічі мікродзеркал, які під різними кутами "зчитують" інформацію зі сканується поверхні. Вимірювальна точність сканера вражає: він розрізняє точки, що знаходяться один від одного на відстані від декількох міліметрів до декількох мікрометрів! PRIMOS робить топографічний знімок поверхні шкіри і за отриманим зображенню оцінює рельєф, наприклад, визначає ступінь шорсткості, "оцифровує" зморшки, рубці та ін.

Інший приклад системи прямого сканування - "SIAScope", що представляє собою вдосконалений метод  дерматоскопія  (Astron Clinica Ltd., Великобританія). SIAScope на підставі спектрального аналізу відбитого від поверхні шкіри світла отримує інформацію про її стан. Для цього SIAScope висвітлює шкіру безпечним для організму видимим або ближнім червоним світлом, а потім реєструє відбите світло, послідовно отримуючи 8 зображень при довжинах хвиль від 450 до 950 нм (від синього до ближнього червоному). Отримане поєднане зображення являє собою коло діаметром 11 мм з роздільною здатністю більше 900 точок / мм ². Далі зображення аналізується відповідно до оптичної моделлю шкіри, згідно з якою колір шкіри залежить від основних хромофоров - пігментів меланіну і гемоглобіну; свій внесок в тон шкіри вносить і міжклітинний речовина дер-мального шару, що складається переважно з колагенових волокон. Початкове дермоскопіческое зображення розкладається по спектральних характеристиках на кілька так званих SIAграфов (SIAgraphs), аналіз яких дозволяє робити висновки про рівень пігментації шкіри, про кровопостачанні і про стан дермального матриксу. Метод високочутливий і пройшов апробацію в ряді найбільших клінік, де добре зарекомендував себе, зокрема, для експрес-діагностики меланоми.

[16], [17], [18], [19]