Саркоїдоз: причини, симптоми, діагностика, лікування

Саркоїдоз (синоніми: хвороба Бен'е-Бека-Шаумана, доброякісний саркоїдоз, хвороба Бека) - системне захворювання невідомої етіології, що вражає самі різні органи і тканини, патоморфологічну основу якого складає епітеліодного-клітинна гранульома без ознак казеозного некрозу.

Захворювання саркоїдоз вперше описано норвезьким дерматологом Беком (1899).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Що викликає саркоїдоз?

Причини і патогенез саркоїдозу не з'ясовані. Протягом декількох десятиліть панувала теорія туберкульозного походження саркоїдозу, т. Е. Вважали, що саркоїдоз є особливою формою туберкульозної інфекції. У розвитку захворювання важлива роль генетичних факторів, на що вказують більші конкордантность монозиготних близнюків по цьому захворюванню в порівнянні з дизиготних, неоднакова в популяціях асоціація саркоїдозу з деякими антигенами тканинної сумісності (наприклад, HLA-B8, DR3), расові відмінності в захворюваності.

Наявність сімейних випадків, ураження моно- і гетерозиготних близнюків підтверджує генетичну схильність до гранулематозного запалення. Деякі автори вважають, що в розвитку саркоїдозу важливу роль відіграє дисбаланс в системі імунітету.

Підсумовуючи все погляди по етіології і патогенезу саркоїдозу, можна прийти до висновку, що він є поліетіологічним синдромом.

Гістопатологія саркоидозу

При всіх формах саркоїдозу відзначаються однотипні зміни. У середніх і глибоких відділах дерми виявляються гранульоми, що складаються з епітеліоїдних гістіоцитів з домішкою лімфоцитів, поодиноких гігантських клітин типу Лангханса або сторонніх тіл. На відміну від туберкульозу казсозниі сирнистий некроз, як правило, відсутня. У стадії вирішення відзначається заміщення гранулематозних острівців сполучною тканиною.

Патоморфологія саркоидозу

Характерна наявність численних однотипно побудованих різко обмежених гранульом, які складаються переважно з гістіоцитарних елементів. Некроз не характерний. У центрі окремих гранулем можна бачити гігантські клітини типу Пирогова-Лангханса, зустрічаються і клітини сторонніх тіл. В цитоплазмі цих клітин нерідко виявляють кристалоїдні включення і астероїдні тільця Шумана, які, однак, не є специфічними для саркоїдозу. Периферичний ободок з лімфоїдних елементів в цій стадії невеликої або зовсім відсутній. Характерно для цих гранульом наявність навколо них концентрично розташованих колагенових волокон, забарвлюються пикрофуксином в червоний колір і дають слабку ШИК-позитивну реакцію. Імпрегнація нітратом срібла за методом Фуга виявляє ретикулінові волокна як навколо гранульоми, так і всередині її. В стадії фіброзних змін клітини гранульоми замішаний фібробластичних елементами, ретикулінові волокна перетворюються в колагенові.

При саркоід Бека-Шумана епітедіоідние острівці локалізуються у верхній третині дерми, ближче до епідермісу, при саркоід Дарині-Руссі - головним чином в підшкірному жировому шарі. Ознобленіе вовчак відрізняється від саркоід Бека-Шумана тільки наявністю різко розширених капілярів у верхній частині дерми. При ерітродерміческой формі інфільтрат складається з маленьких вогнищ епітеліоїдних клітин і деякого числа гистиоцитов і лімфоцитів, що розташовуються навколо поверхневих капілярів.

Саркоїдоз потрібно диференціювати від туберкульозної вовчака, при якій також спостерігаються горбки епітеліоподібно будови, При наявності в гранулемах казеоза і значного числа лімфоїдних елементів відрізнити саркоїдоз від туберкульозу дуже важко. Однак при туберкульозі гранулематоений інфільтрат впритул прилягає до епідермісу, часто руйнуючи його, що час як при саркоїдозі інфільтрат відділений від епідермісу смужкою незмінного колагену. При саркоїдозі в гранулемах, як правило, дуже мало лімфоїдних клітин, відсутня або дуже слабо виражений некроз, епідерміс нормальної товщини або атрофічен. При туберкульозної ж вовчак часто відзначаються акантоз, іноді виразка з явищами псевдоепітеліоматозная гіперплазії. Важливе значення має бактеріологічне дослідження. Важко Диференціювати саркоїдоз від туберкулоідного типу лепри, так як мікобактерії лепри при цьому пік виявляються тільки в 7% випадковий. Однак гранульоми при лепрі розташовуються в основному навколо і по ходу шкірних нервів. В результаті чого вони мають неправильну форму, в їх центрі часто видно некроз.

Гістогенез не з'ясований. В даний час саркоїдоз розглядається як поліетіологічне захворювання, переважно иммунопатологического генезу. Спостерігаються зниження кількості Т-лімфоцитів, дисбаланс їх основних популяції; знижена відповідь Т-клітин на мітогени; ослаблені реакції гіперчутливості уповільненої типу; збільшення кількості і гіперактивація В-лімфоцитів з неспецифічної поликлональной гіпергаммаглобулінеміей, підвищеним рівнем циркулюючих антитіл, особливо при наявності вузлуватої еритеми. В стадії утворення гранульом в них домінують Т-хелпери з відносним збільшенням кількості циркулюючих Т-супресорів.

У розвитку саркоідной гранульоми шкіри К.А. Макарова і Н.А. Шапіро (1973) виділяють три стадії: гіперпластичних, гранулематозний і стадію фіброзно-гіалінозних змін. У гіперпластичної стадії спостерігається проліферація клітин мононуклеарно-макрофагальної системи, серед яких потім з'являються епітеліоїдних елементи. Створювані гранульоми, як правило, ще не чітко опранічеіи. Багатоядерні клітини в цій стадії процесу зазвичай відсутні. Вважається, що гіперпластична і гранулематозная стадії є виразом наростання напруженості клітинного імунітету, а фіброзно-гіалінозние зміни - морфологічним ознакою настання фази імунологічного виснаження. При електронно-мікроскопічному дослідженні показано, що круглі клітини, що знаходяться на периферії гранульоми, що вважаються лімфоцитами, мають лізосоми, в яких знаходиться кисла фосфлтаза і інші лізосомні ферменти. Вони є моноцитами крові, з яких потім утворюються епітеліоїдних клітини. Доказів наявності бактеріальних фрагментів в епітеліоїдних клітинах немає, хоча вони містять електронно-щільні і електронно-світлі лізосоми, кілька аутофагіческіх вакуолей і комплекс резидуальних тел. Гігантські клітини формуються з епітеліоїдних, Тельця Шауманна утворюються з резидуальних гелів лізосом. Астероїдні тільця складаються з грудочок колагену, що мають типову (від 64 до 70 їм) періодичність. Це пов'язано з тим, що колаген виявляється між епітеліоїдних клітинами в момент формування з них гігантських ктсток. При иммуноморфологических дослідженні в деяких випадках показано відкладення IgM в зоні дермо-епідермальної кордону і в стінках судин, а також IgG в самих гранулемах і в навколишньому дермі.

Симптоми саркоїдозу

Ураження шкіри спостерігається менш ніж у 50% хворих, воно може бути поліморфним (типу вузлуватої еритеми, плямисто-еритематозних вогнищ), але частіше зустрічаються різних розмірів горбкові елементи, своєрідність яких покладено в основу виділення таких клінічних варіантів, як шкірний саркоід Бека, ангіолюпоід Брока -Потріе, ознобленіе вовчак Бенье-Теннесеона, підшкірні саркоід Дарині-Руссі. Саркоід Бека може проявлятися у вигляді мелкобугоркових, і зокрема ліхеноідних, крупноузловатих і дифузно-бляшечная висипань. У рідкісних випадках процес може займати весь шкірний покрив (ерітродерміческая форма саркоїдозу). Характерний колір горбків: синюшний, жовтувато-коричневий, при диаскопии з'являються жовтувато-бурі плями. При Ознобленіе вовчак Бенье-Теннесеона зміни спостерігаються переважно на шкірі носа і прилеглих до нього ділянок щік у вигляді дифузно-бляшечная вогнищ синюшно-червоного кольору; при підшкірному саркоід Дарині-Руесі виявляють гіподермальние вузли, шкіра над якими стає рожево-синюшний. Зустрічаються рідкісні (атипові) варіанти саркоїдозу: еритематозний (плямистий), ерітродерміческій, ліхеноїдний (клінічно схожий з червоним плоским лишаєм), прурігоподобний, веррукозного-папілломатозний, кільцеподібний, фігурний (цірцінарний), ерозивно-виразковий. Виразково-гангренозний, папулонекрітіческій, склеродермоподобная, посттравматичний (рубцевий), елефантіатіческій, клінічно подібний з туберкулоидной формою лепри, люпоідний некробіозом, еритематозно-сквамозні (іхтіозо- і псоріазоподібні), атрофічний, ангіоматозний і ін., які можуть нагадувати найрізноманітніші дерматози, в тому числі і такі своєрідні за клінічними проявами, як екзема.

Саркоїдоз частіше зустрічається у жінок і проявляється великим клінічним поліморфізмом. Шкірні висипання можуть бути неспецифічними або специфічними. Останні виявляються при гістологічному дослідженні ураженої шкіри.

Залежно від маніфестації дерматозу розрізняють типові (мелкоузелковий, крупноузелковий, дифузно-інфілипратівний, вузлуватий саркоід, Ознобленіе вовчак Бенье-Тенессона) і атипові форми саркоїдозу.

Мелкоузелковая форма зустрічається найбільш часто і характеризується висипанням численних рожево-червоних плям, які з часом перетворюються у вузлики плотноеластіческойконсистенції буро-синюшного кольору, розмірами від шпилькової головки до горошини, полушаровидной форми, з чіткими кордонами і гладкою поверхнею, що підносяться над навколишньою шкірою. Елементи часто локалізуються на обличчі і верхніх кінцівках. При диаскопии виявляються дрібні жовтувато-бурі плями ( «порошинки», або феномен запиленості). При регресі на місці вузликів залишаються гіперпігментація або поверхнева атрофія, телеангіектазії.

Крупноузелковая форма саркоїдозу проявляється одиничними або множинними, різко відмежовані і чітко виступаючими над рівнем навколишньої шкіри напівкулястими плоскими вузлами фіолетово-бурого або синюшно-бурого кольору, розміром від 10 до 20-копійчаної монети і більш. Елементи мають щільну консистенцію, гладку поверхню, іноді покриті телеангіоектазіями, великі вузли можуть покритися виразками. При диаскопии спостерігається феномен запиленості.

Дифузно-інфільтративний саркоід частіше локалізується на обличчі, рідко - на шиї, волосистої частини голови і проявляється розвитком бляшок щільної консистенції бурого або буро-синього кольору, з гладкою поверхнею, різко відмежованих і злегка виступають над рівнем шкіри. Поверхня може бути покрита мережею капілярів. При диаскопии виявляється жовтувато-коричневе забарвлення (симптом «порошинки»).

Ангіолюпоід Брока-Потpіе зазвичай розвивається на носі, щоках і, виключно рідко, на інших ділянках тіла. На початку захворювання з'являються круглі безболісні плями розміром з квасолю або монету, середньої величини, червоного або фіолетово-червоного кольору. Поступово вони трансформуються в злегка виступаючі бляшки округлої форми з чіткими кордонами, які отримують коричневий або іржавий відтінок, з гладкою поверхнею. Рідко пальпаторно можна відчути легке ущільнення плями, а при диаскопии побачити бурі точки (симптом «яблучного желе»). Іноді на поверхні елементів видно телеангіектазії. Бляшки зберігаються тривалий час.

Ознобленіе вовчак Бенье-Теннесона. На шкірі щік, носа, підборіддя, тильній поверхні пальців і чола виникають невеликі еритема-тозние інфільтровані вогнища ураження. В результаті зростання і злиття елементів утворюються фіолетово-червоні вузли або бляшки, які мають досить чіткі межі. Спостерігаються розширені отвори сальних залоз і волосяних фолікулів. Погіршення процесу відзначається в холодну пору року. У деяких хворих виявляють ураження легень, кісток, суглобів, збільшення лімфатичних вузлів. При диаскопии виявляються жовтуваті точки-цятки.

Вузлуватий саркоід (підшкірний саркоід Дерье-Руссі) клінічно характеризується утворенням на шкірі тулуба, стегон та нижньої частини живота підшкірних вузлів розміром від 1 до 3 см в діаметрі. Вони, як правило, нечисленні, безболісні, рухливі при пальпації і при злитті утворюють бляшечная інфільтрати великих розмірів, нагадуючи кірку апельсина. Шкіра над вузлами має звичайну або злегка синюшного забарвлення, що покриває вогнища, - тьмяно-рожеву.

Атипові форми саркоїдозу. У клінічній практиці зустрічається кілька атипових форм: виразкові, плямисто-папульозні, псоріазіформние, іхтіозіформной, склеродермоподобная, скофуло-дерміческіе, паіілломатозние, ангіоматозние, подібні до базаліома, червоний вовчак та ін.

У хворих саркоїдоз відзначається ураження різних органів і систем. У зв'язку з цим хворим рекомендується зробити рентгенографію і томографію органів грудної клітини, кісток і провести офтальмологічне обстеження.

З неспецифічних уражень шкіри при саркоїдозі відзначається вузлувата еритема, клінічно що виявляється у вигляді щільних вузлів рожево-червоного кольору, локалізуються найчастіше на передній поверхні гомілки. При цьому у хворих відзначаються висока температура, болі в кістках, увеїт, підвищення ШОЕ, двостороння, прикоренева лімфаденопатія.

Диференціальний діагноз

Диференціювати захворювання слід з туберкульозної вовчак, ретікулези шкіри, еозинофільної гранульоми лиця, червоним плоским лишаєм, бугоркового лейшманіозом шкіри.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Лікування саркоидозу

Рекомендують монотерапию або комбіноване лікування нижченаведеними засобами: кортикостероїдні препарати (преднізолон по 30-40 мг на добу протягом декількох місяців), протималярійні препарати (делагіл, резохин), цитостатики (проспидин, циклофосфамід). Хороший ефект спостерігається при застосуванні циклоспорину А, талідоміду та ін. В разі появи гострого неспецифічного ураження специфічне лікування не проводять, так як в більшості випадків настає спонтанне лікування. Доцільно направлення хворих на курорти з мінеральними джерелами.