Саркоїдоз легенів: причини і патогенез

Причини саркоїдозу легенів

Причини саркоїдозу невідомі. Довгий час існувало уявлення про те, що саркоїдоз є своєрідною формою туберкульозу і, отже, викликається мікобактеріями туберкульозу. Однак в даний час ця точка зору непопулярна, її дотримуються лише окремі дослідники. Проти туберкульозної природи саркоидоза свідчать три найважливіших обставини - негативні туберкулінові реакції у більшості хворих саркоїдоз, відсутність ефекту від лікування протитуберкульозними засобами та висока ефективність лікування глюкокортикоїдними препаратами.

Однак не виключено, що в ряді випадків саркоїдоз викликається незвичайними, зміненими мікобактеріями, про що свідчать подібність саркоідной і туберкульозної гранульоми, а також виявлення у багатьох хворих саркоїдоз дуже дрібних форм мікобактерій.

В даний час розглядається роль наступних можливих етіологічних факторів саркоїдозу: ієрсиніозу, вірусної і бактерійної інфекції, грибів, паразитарної інвазії, соснової пилку, берилію, цирконію, деяких лікарських препаратів (сульфаніламідів, цитостатиків).

Найбільш поширене припущення про поліетіологічним генезі захворювання. Не виключається вроджена схильність до саркоїдоз (описані сімейні форми саркоїдозу, а також більш часто виявлення антигенів HLA-A1, В8, В13 у хворих саркоїдоз в порівнянні із загальною популяцією).

[1], [2], [3], [4], [5]

Патогенез саркоїдозу легенів

В даний час саркоїдоз розглядається як первинне імунне захворювання, що виникає у відповідь на вплив невідомого етіологічного фактора і характеризується розвитком альвеоліту, формуванням гранульом, які можуть фіброзіроваться або розсмоктуватися.

Певною мірою патогенез саркоїдозу подібний до патогенезу ідіопатичного фиброзирующего альвеолита.

У відповідь на вплив етіологічного фактора розвивається початковий етап хвороби - скупчення в альвеолах, інтерстиціальної тканини легенів альвеолярнихмакрофагів і імунокомпетентних клітин. Величезна роль належить альвеолярним макрофагам. Функціональна активність їх різко збільшується. Альвеолярнімакрофаги гіперпродукують ряд біологічно активних речовин:

• інтерлейкін-1 (стимулює Т-лімфоцити і привертає їх у вогнище запалення, тобто інтерстиціальну тканину легенів і альвеоли);
• активатор плазміногену;
• фибронектин (сприяє збільшенню кількості фібробластів, посилення їх біологічної активності);
• медіаторів, що стимулюють активність моноцитів, лимфобластов, фібробластів, В-лімфоцитів (докладніше див. «Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт»).

В результаті активації альвеолярнихмакрофагів відбувається скупчення лімфоцитів, фібробластів, моноцитів, а також значно активуються Т-лімфоцити. Активовані Т-лімфоцити виділяють інтерлейкін-2, під впливом якого Т-ефекторні лімфоцити активуються і продукують ряд лімфокінів. Поряд з цим Т-лімфоцити, як і альвеолярнімакрофаги, виробляють ряд речовин, що стимулюють проліферацію фібробластів і, отже, розвиток фіброзу.

Внаслідок розвитку зазначених клітинних взаємин розвивається перший морфологічний етап захворювання - лімфоїдної-макрофагальна інфільтрація ураженого органу (в легеневої тканини - це розвиток альвеоліту). Потім під впливом медіаторів, що продукуються активованими Т-лімфоцитами і макрофагами, виникають епітеліоїдноклітинні гранульоми. Вони можуть формуватися в різних органах: лімфовузлах, печінці, селезінці, слинних залозах, очах, серці, шкірі, м'язах, кістках, кишечнику, центральної і периферичної нервової системи, легенів. Найбільш часта локалізація гранульом - внутрігрудного лімфатичні вузли і легкі.

Гранульоми мають наступну будову. Центральна частина гранульоми складається з епітеліоїдних і гігантських багатоядерних клітин Пирогова-Лангенганса, вони можуть формуватися з моноцитів і макрофагів під впливом активованих лімфоцитів. По периферії гранульоми розташовуються лімфоцити, макрофаги, плазматичні клітини, фібробласти.

Гранульоми присаркоїдозі схожі з туберкульозними гранульомами, але на відміну від останніх для них не характерний казеозний некроз, проте в деяких саркоїдозні гранулемах можуть спостерігатися ознаки фибриноидного некрозу.

У гранулемах виробляється ряд біологічно активних речовин. У 1975 р Liebermann встановив, що гранульоми при саркоїдозі виробляють ангиотензинпревращающий фермент. Він продукується ендотелієм судин легенів, а також альвеолярними макрофагами і епітеліоїдних клітинами саркоїдозні гранульоми. Встановлено, що високий рівень ангіотензинперетворюючого ферменту корелює з високою активністю патологічного процесу при саркоїдозі. Можливо, що продукція клітинами гранульоми ангіотензинперетворюючого ферменту грає певну роль у формуванні фіброзу. Високий рівень ангіотензинперетворюючого ферменту призводить до підвищеного утворення ангіотензину-II, який стимулює процеси фіброзоутворення. Встановлено, що саркоїдозні гранульоми продукують також лізоцим, що корелює з активністю патологічного процесу і продукцією ангіотензинперетворюючого ферменту.

При саркоїдозі встановлено також порушення обміну кальцію, що проявляється гаперкальціеміей, кальцуріей, відкладенням кальцію і формуванням кальцинатів в нирках, лімфатичних вузлах, тканинах нижніх кінцівок та інших органах. Передбачається, що в розвитку гаперкальціеміі має значення підвищена продукція вітаміну Д, в якій беруть участь альвеолярнімакрофаги і клітини гранульоми. У гранулемах підвищена також активність лужної фосфатази, зазвичай це передує стадії фиброзирования гранульоми.

Саркоїдозні гранульоми розташовуються переважно в субплевральних, периваскулярних, перібронхіальних відділах легких, в інтерстиціальної тканини.

Гранульоми можуть повністю розсмоктуватися або фіброзіроваться, що призводить до розвитку дифузного інтерстиціального фіброзу легенів (III стадія саркоїдозу легких) з формуванням «стільникової легені». Розвиток інтерстиціального фіброзу легенів спостерігається у 5-10% хворих, однак Basset (1986) знаходив розвиток фіброзу в 20-28% випадків.

Гранульоми, що розвиваються при саркоїдозі, необхідно диференціювати від гранульом при екзогенному алергічному альвеоліті.

Відсутність трансформації гранулематозной стадії в фіброз можна пояснити підвищеною продукцією альвеолярними макрофагами і лімфоцитами чинників, що пригнічують ріст фібробластів і фіброзоутворення.