Антифосфоліпідний синдром

Антифосфоліпідний синдром (АФС) характеризується своєрідним клініко-лабораторних симптомокомплексом, що включає венозні і / або артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології (в першу чергу звичне невиношування вагітності), тромбоцитопенію, а також інші неврологічні, гематологічні, шкірні, серцево-судинні синдроми при наявності в циркулюючої крові антифосфоліпідних антитіл (аФЛ). До аФЛ відносять вовчаковий антикоагулянт (ВА) і антитіла до кардіоліпіну (АКЛ), що реагують з антигенними детермінантами негативно заряджених мембранних фосфоліпідів або фосфоліпідсвязивающіх білків (бета 2 глікопротеїну-1, аннексіну V).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Епідеміологія

За даними американських авторів, частота антифосфоліпідного синдрому в популяції досягає 5%. Серед пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності антифосфоліпідний синдром становить 27-42%, за даними інших дослідників - 30-35%, причому без проведення лікування загибель ембріона / плода спостерігають у 85-90% жінок, що мають аутоантитіла до фосфоліпідів. Частота народження вторинного антифосфоліпідного синдрому у жінок в 7-9 разів вище, ніж у чоловіків, що, ймовірно, пояснюється більшою схильністю жінок до системних захворювань сполучної тканини.

Виняткова важливість лікування антифосфоліпідного синдрому полягає в тому, що основним ускладненням захворювання стають тромбози. Особливо важливо, що:

• 22% жінок з антифосфоліпідним синдромом мають в анамнезі тромбоз, 6,9% - тромбоз мозкових судин;
• 24% всіх тромботичних ускладнень доводиться на період вагітності і післяпологовий період.

Небезпека тромботичних ускладнень зростає протягом вагітності та в післяпологовому періоді, так як виникає фізіологічне підвищення коагуляційного потенціалу крові на тлі гиперволемии.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Причини антифосфоліпідного синдрому

Причини антифосфоліпідного синдрому

Незважаючи на активне вивчення механізмів розвитку АФС, етіологія цього захворювання залишається неясною. Відомо, що інфекційні агенти можуть в ряді випадків виявитися тригерами продукції аФЛ.

Підвищення титрів аФЛ відзначається на тлі вірусних інфекцій [вірус гепатиту С, ВІЛ, цитомегаловірус, аденовірус, вірус оперізувального лишаю (Herpes zoster), краснухи, кору та ін.], Бактеріальних інфекцій (туберкульоз, стафілококові і стрептококові інфекції, сальмонельоз, хламідіоз), спірохетозів (лептоспіроз, сифіліс, бореліоз), паразитарних інфекцій (малярія, лейшманіоз, токсоплазмоз).

В даний час припускають, що значну роль в синтезі аФЛ грає генетична схильність. Гіперпродукція аФЛ, але не клінічні прояви асоційовані з деякими алелями головного комплексу гістосумісності (HLA-DRB1 * 04, HLA-DRBl * 07, HLA-DRBl * 130,1 HLA-DRw53 і ін.).

[17], [18], [19], [20]

Патогенез

Патогенез антифосфоліпідного синдрому

В основі патогенезу знаходяться венозні і артеріальні тромбози (незапальні), які можуть виникнути на будь-якій ділянці судинного русла.

Незважаючи па активне вивчення патогенезу антифосфоліпідного синдрому, залишається невідомим, чи тільки наявність аФЛ призводить до розвитку тромбозів, чому у ряду пацієнтів з підвищеними титрами аФЛ тромбози НЕ маніфестують, чому не у всіх випадках розвивається катастрофічний антифосфоліпідний синдром. Запропонована двухфакторная гіпотеза розглядає наявність аФЛ в якості потенційного фактора ризику тромбозів, який реалізується в присутності іншого чинника тромбофилии.

Виділяють первинні (генетично обумовлені) і вторинні (придбані, симптоматичні) форми тромбофілії, що відрізняються один від одного по етіології, характеру порушень гемостазу, ускладнень і прогнозу, що вимагають диференційованого підходу до профілактики та лікування, проте нерідко протікають з подібними клінічними проявами.

Первинні (генетично обумовлені) і придбані варіанти тромбофілії у хворих венозними тромбозами

Первинна (генетично обумовлена) тромбофілія: -

• поліморфізм G1691А в гені V фактора згортання крові (фактор V Leiden);
• поліморфізм G20210A в гені протромбіну (II фактор згортання крові);
• гомозиготний генотип 677ТТ в гені, що кодує метилентетрагідрофолат редуктазу;
• дефіцит природних антикоагулянтів [антитромбіну III (АТ III) протеїнів С і S];
• синдром «липких» тромбоцитів;
• гіпергомоцистеїнемія;
• підвищення активності або кількості VIII фактора згортання;
• рідкісні причини (дісфібріногенемія, дефіцит факторів XII, XI, кофактора гепарину II, плазміногену).

Придбані стану:

• злоякісні новоутворення;
• хірургічні втручання;
• травма (особливо переломи довгих кісток);
• вагітність і післяпологовий період;
• прийом оральних контрацептивів, замісної терапії в постменопаузальному періоді;
• іммобілізація;
• мієлопроліферативні захворювання (істинна поліцитемія, тромбоцитемія, мієлопроліферативні зміни, есенціальна тромбоцитемія);
• гіпергомоцистеїнемія;
• застійна серцева недостатність;
• нефротичний синдром (втрати АТ III з сечею);
• гіпервязкость;
• макроглобулінемія (хвороба Вальденстрема);
• мієломна хвороба;
• антифосфоліпідний синдром;
• постійний центральний венозний катетер;
• запальні захворювання кишечника;
• ожиріння.

АФС як варіант гематогенной тромбофилии (провідний критерій - венозний тромбоз) є часто зустрічається формою гематогенной тромбофилии. Її частка серед флеботромбозів різної локалізації становить від 20 до 60%. Однак справжня поширеність АФС в популяції хворих венозними тромбозами залишається неуточненої, В даний час АФС - общемедицинская проблема, вивчення якої давно вийшло за рамки ревматичних захворювань, зокрема системного червоного вовчака (ВКВ), при якій дана форма аутоімунної гематогенной тромбофилии вивчена найбільш добре. У зв'язку з непередбачуваністю і різноманіттям клінічних проявів АФС можна назвати однією з найбільш загадкових форм гематогенних тромбофілії в клініці внутрішніх хвороб.

Тромботичні стану при АФС можуть бути обумовлені наступними механізмами.

Придушення активності фізіологічних антикоагулянтів протеїнів С і Б, АТ III (зниження гепарінзавісімой активації), що приводить до тромбінеміі.

Придушення фібринолізу:

• збільшення інгібітора активатора плазміногену (РА1);
• пригнічення фактор ХІІ-залежного фібринолізу /

Активація або пошкодження ендотеліальних клітин:

• посилення прокоагулянтной активності ендотеліальних клітин;
• посилення експресії тканинного фактора і молекул адгезії;
• зниження синтезу простацикліну;
• підвищення вироблення фактора Віллебранда;
• порушення функціональної активності тромбомодулина, індукція апоптозу ендотеліальних клітин.

Активація і агрегація тромбоцитів обумовлені взаємодією аФЛ з білково-фосфоліпідних комплексами мембранних поверхонь тромбоцитів, посиленим синтезом тромбоксану, підвищенням рівня фактора активації тромбоцитів

Здатність антіендотедіальних антитіл і антитіл до бета-глікопротеїну-1 реагувати з різними антигенами мембрани ендотеліальних клітин внутріклапанних капілярів і поверхневого ендокарда з розвитком гістіоцитарно-фібропластіческой інфільтрації клапанів, осередкового фіброзу і кальцифікації, деформації клапанів.

В експериментальній моделі аФЛ-асоційованої втрати плода отримані дані, що підтверджують велике значення в цьому фактора некрозу пухлини а (ФНП-а).

Симптоми антифосфоліпідного синдрому

Симптоми антифосфоліпідного синдрому

Незважаючи на те що кардіальні прояви АФС не включені в діагностичні критерії цього захворювання, ураження серця залишаються важливими проявами нетромботіческій васкулопатії і можуть варіювати від малосимптомних клапанних уражень до жізнеугрожающего інфаркту міокарда.

Кардіологічні маніфестації антифосфоліпідного синдрому

Діагноз	Частота народження при АФС,%
Клапанна патологія Вегетації (псевдоінфекціонний ендокардит) Потовщення, фіброз і кальциноз стулок клапана Клапанна дисфункція (частіше недостатність)	- Більше 1 Більше 10 Більше 10
Інфаркт міокарда: тромбоз великих гілок коронарних артерій інтраміокардіальний тромбоз рестеноз після аортокоронарного шунтування рестеноз після черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики	Більше 1 більше 1
Порушення систолічної або діастолічної функції шлуночків (хронічна ішемічна дисфункція)	Більше 1
Внутрішньосерцевої тромбоз	Менше 1
Артеріальна гіпертензія	Більше 20
Легенева гіпертензія	Більше 1

Артеріальна гіпертензія при антифосфоліпідним синдромі

Частий клінічний ознака антифосфоліпідного синдрому (до 28-30%). Вона може бути обумовлена внутрипочечной ішемією внаслідок тромботической микроангиопатии, тромбозом великих ниркових судин, інфарктом нирок, тромбозом черевного відділу аорти. Нерідко артеріальна гіпертензія при АФС носить лабільний характер, в ряді випадків - стабільний злоякісний. Для клініцистів важливо поєднання артеріальної гіпертензії з таким характерним ураженням шкіри, як сітчасте ливедо, і тромбозом церебральних судин, що отримало назву синдрому Снеддона.

Ураження клапанів серця виявляють у 30-80% хворих як з АФС при ВКВ, так і при первинному АФС. Потовщення стулок клапанів (чаші мітрального) буває найбільш частим кардіологічним проявом у пацієнтів з позитивними аФЛ навіть при відсутності судинної або акушерської патології як при первинному АФС, так і при вторинному (при ВКВ). Потовщення трикуспідального клапана зустрічається приблизно в 8% випадків. Вважається, що клапанні ураження частіше бувають при первинному АФС і асоційовані з титром аФЛ. Ураження клапанів при АФС нагадують такі при ВКВ: потовщення стулок клапанів (більше 3 мм), несиметричні вузлуваті розростання по краю змикання клапанів або на передсердній поверхні мітрального і / або шлуночкової поверхні аортального клапанів. Зміни можуть варіювати від незначних до грубих деформацій клапанів (значно рідше), що супроводжуються нападами серцевої астми і вираженою недостатністю кровообігу, які потребують хірургічного лікування. Незважаючи на те що ураження клапанів серця не входить до переліку сучасних діагностичних критеріїв АФС, при клапанних порушеннях необхідно пильне спостереження лікаря в зв'язку зі значною вірогідністю розвитку інсультів і транзіторпих ішемічних атак у хворих з самого початку наявної гіперкоагуляції, зумовленої дією аФЛ.

Важливим ознакою вважається кальцифікація мітрального і аортального клапанів серця, яку розглядають як маркер і потужний предиктор атеросклеротичного ураження коронарних артерій.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Тромботична або атеросклеротична оклюзія коронарних судин

В основі ураження коронарних артерій при АФС лежить артеріальний тромбоз, який може супроводжувати атеросклероз коронарних артерій або, що найбільш цікаво, бути проявом тромботической васкулопатії при відсутності запального або атеросклеротичного ураження судинної стінки. Частота розвитку інфаркту міокарда при первинному АФС досить низька, при вторинному АФС поширеність атеросклерозу периферичних артерій і коронарних артерій перевищує таку в популяції. Діагностику АФС необхідно проводити у пацієнтів молодою віку з коронарною патологією або інфарктом міокарда, особливо за відсутності об'єктивних чинників ризику ІХС.

Систолическая і / або діастолічна дисфункція

Дослідження нечисленні, справжня поширеність невідома. Є повідомлення, що при ПАФС порушується більшою мірою диастолическая функція лівого або правого шлуночків, тоді як при ВКВ - систолічна функція лівого шлуночка. Дослідники припускають, що в основі систолічної та діастолічної дисфункції знаходиться хронічна ішемічна кардіоміопатія на тлі тромботической васкулопатії.

Легенева гіпертензія частіше розвивається в зв'язку з легеневою тромбоемболічної хворобою у пацієнтів з венозними тромбозами і нерідко призводить до правошлуночкової недостатності та легеневого серця. Особливістю є схильність до рецидивуючого перебігу тромбоемболічних ускладнень у хворих АФС. У пацієнтів з первинною легеневою гіпертензією, поряд з визначенням генетично обумовлених маркерів тромбофілії, також слід проводити скринінг на АФС в зв'язку з можливістю розвитку тромбозу в мікроциркуляторному руслі.

Внутрішньосерцеві тромби можуть утворюватися в будь-який з камер серця і клінічно імітувати пухлини (мікс) серця.

Форми

Класифікація антифосфоліпідного синдрому

Виділяють наступні форми антифосфоліпідного синдрому:

Первинний АФС як самостійне захворювання, що протікає тривалий час без будь-яких ознак іншої переважної патології. Даний діагноз вимагає від лікаря певної настороженості, так як первинний АФС з плином часу може трансформуватися в ВКВ.

Вторинний АФС, що розвивається в рамках ВКВ або іншого захворювання.

Катастрофічний АФС, що характеризується поширеними тромбозами, що призводять до поліорганної недостатності, синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС-синдрому).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Діагностика антифосфоліпідного синдрому

Діагностичні критерії антифосфоліпідного синдрому

У 2006 р, були переглянуті діагностичні критерії антифосфоліпідного синдрому.

[37], [38], [39], [40]

Клінічні критерії

Судинний тромбоз

• Один (або більше) клінічний епізод артеріального, венозного тромбозу або тромбоз дрібних судин в будь-якій тканині або органі. Тромбоз повинен бути документально підтверджений (ангіографічним або допплеровским методом дослідження або морфологічно) за винятком поверхневих тромбозів. Морфологічне підтвердження повинно бути представлено без значного запалення судинної стінки.
• патологія вагітності
  • Один або більше випадків внутрішньоутробної загибелі морфологічно нормального плода після 10-го тижня гестації (нормальні морфологічні ознаки плода документовані за допомогою УЗД або при безпосередньому огляді плода).
  • Один або більше випадків передчасних пологів морфологічно нормального плода до 34-го тижня гестації через вираженої прееклампсії, або еклампсії, або вираженою плацентарної недостатності.
  • Три або більше послідовних випадку спонтанних абортів до 10-го тижня гестації (при виключенні анатомічних дефектів матки, гормональних порушень, материнських або батьківських хромосомних порушень).

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Лабораторні критерії

• Антитіла до кардіоліпіну IgG-ізотипів і / або IgМ-ізотипів, що визначаються в сироватці в середніх або високих титрах по крайней мере 2 рази протягом 12 тижнів за допомогою стандартизованого імуноферментного методу,
• Антитіла до бета 2 глікопротеїну-1 IgG-ізогіпов і / або IgМ-ізотипів, що визначаються в сироватці в середніх або високих титрах по крайней мере 2 рази протягом 12 тижнів за допомогою стандартизованого імуноферментного методу.
• Вовчаковий антикоагулянт в плазмі в двох або більше дослідженнях з проміжком не менше 12 тижнів, що визначається відповідно до рекомендацій Міжнародного товариства тромбозів і гемостазу (дослідницька група по ВА / фосфоліпідзалежні антитіл):
• збільшення часу згортання в фосфоліпдзавісімих коагулогіческіх тестах (АЧТЧ, каолінове час згортання, протромбіновий час, тести з отрутами гадюки Рассела, текстаріновое час);
• відсутність корекції збільшення часу згортання скринінгових тестів при змішуванні з донорської плазмою;
• вкорочення або корекція збільшення часу згортання скринінгових тестів при додаванні фосфоліпідів;
• виключення інших коагулопатій, як, наприклад, інгібітору VIII фактора згортання або гепарину (подовжують фосфолипид залежні тести згортання крові).

Певний АФС діагностують при наявності одного клінічного або лабораторного критерію. У разі виявлення аФЛ без клінічних проявів або клінічних ознак без лабораторного підтвердження в період менше 12 тижнів або більше 5 років діагноз «АФС» повинен бути під сумнівом. Поняття «серонегативного варіанта» АФС обговорюється різними дослідниками, однак цей термін не загальноприйнятий.

Діагностика вроджених (поліморфізм генів, що кодують V фактор згортання, метилентетрагідрофолат редуктазу, протромбін, плазміпоген і т.п.) і набутих факторів ризику тромбозів не виключає можливості розвитку антифосфоліпідного синдрому.

Залежно від присутності тих чи інших аФЛ хворих АФС можна розділити на наступні групи:

• категорія I - позитивність більш ніж по одному лабораторному маркера (в будь-якій комбінації);
• категорія IIа - тільки ВА-позитивні;
• категорія IIb - тільки аКЛ-позитивні;
• категорія IIС - позитивні тільки антитіла до бета 1 глікопротеїну-1.

Діагностика антифосфоліпідного синдрому

При опитуванні пацієнтів доцільно уточнювати наявність тромбозів і акушерської патології у найближчих родичів, наявність або відсутність набутих факторів ризику тромбозів (травма, операція, тривалі авіаперельоти, прийом гормональних контрацептивів та ін.), З'ясовувати акушерський анамнез. У зв'язку з ризиком розвитку АФС необхідно проявляти особливу настороженість по відношенню до пацієнтів молодого і середнього віку, у яких тромбоемболічні ускладнення розвивалися за відсутності можливих придбаних факторів ризику тромбозів, була схильність до рецидивів.

[48], [49], [50], [51], [52], [53]

Фізикальне обстеження

З огляду на різноманіття клінічної картини, огляд пацієнта має бути спрямовано на діагностику ознак захворювання, пов'язаних з ішемією або тромбозом різних органів і систем, пошук основного захворювання, що призвів до розвитку АФС.

Основні і найбільш часті (20-30%) клінічні симптоми антифосфоліпідного синдрому - тромбоз глибоких вен кінцівок, спонтанні аборти на ранніх термінах вагітності, тромбоцитопенія, сітчасте л і вело, мігрень, гостре порушення мозкового кровообігу і транзиторні ішемічні атаки, ТЕЛА, спонтанні аборти на пізніх термінах вагітності, потовщення або дисфункція клапанів серця, гемолітична анемія. За даними НДІ ревматології, з частотою більше 1% зустрічаються: прееклампсія, еклампсія, епісиндром, виразки ніг, минуща сліпота, інфаркт міокарда, тромбоз артерій нижніх кінцівок, тромбоз вен верхніх кінцівок, псевдоваскулітне ураження, гангрена пальців рук і ніг, кардіоміопатія, стенокардія, вегетації на клапанах, ураження нирок, мультиінфарктна деменція, некрози шкіри, аваскулярний некроз кісток, легенева гіпертензія, тромбоз підключичної вени, гостра енцефалопатія, рестеноз після аорто-коронарного шунтування (АКШ), ураження шлунково-кишкового тракту (ішемія стравоходу і кишечника), тромбоз артерій сітківки, інфаркт селезінки, легеневий мікротромбоз, нейропатія зорового нерва. Більш рідкісними проявами антифосфоліпідного синдрому вважають транзиторну амнезію, тромбоз мозкових вен, церебральну атаксію, внутрішньосерцевої тромбоз, інфаркт підшлункової залози, хвороба Аддісона, ураження печінки (синдром Бадда-Кіарі), тромбоз вен сітківки, крововиливи в нігтьове ложе, післяпологовий кардіопульмональний синдром.

Лабораторна діагностика АФС (Міжнародні попередні критерії класифікації АФС, Сідней, 2005) заснована на виявленні антикоагулянту червоного вовчака і визначенні титрів аФЛ. Паралельно на досліджуваній і нормальної плазмах проводять скринінгові тести (АЧТЧ, каолінове час згортання плазми, тест з розведеним отрутою гадюки Рассела, протромбіновий час з розведеним тромбопластином), що підтверджують тести зі змішанням досліджуваної і нормальної плазми (зберігається гипокоагуляция по скринінговим тестам) і досліджуваної плазми з надлишком коміенсірующіх фосфоліпідів (нормалізація часу згортання по скринінговим тестам).

В даний час не доведена асоціація між значеннями сумарних антитіл до комплексу бета2-глікопротеііа-1 з кофакторнимі білками (Фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, фосфотіділ-етаноламіном, фосфотіділхолін, протромбіну та ін.) І розвитком АФС. Клінічно значимими вважають середні і значні підвищення тигрів аКЛ класів IgG і IgМ і антитіла до бета2-гаікопротеіну-1 класів IgG, і IgМ, що визначаються в двох вимірах з проміжком не менше 6 тижнів (відносять до лабораторних критеріям АФС).

У пацієнтів з АФС рекомендується визначати рівень гомоцистеїну - незалежного фактора ризику розвитку атеросклерозу і тромбозів (рецидивні венозні тромбози, інсульт, інфаркт міокарда, ураження сонних артерій). Також можливо обстеження на наявність генетично обумовлених та інших придбаних тромбофилии з метою визначення ризику розвитку тромбозів і їх рецидивів.

Інструментальні методи включають:

• ультразвукове доплерівське сканування судин і венографія: застосовують для топічної діагностики венозних і артеріальних тромбозів;
• доплер-ехокардіографії: дозволяє діагностувати зміни клапанів як при АФС, так і при ВКВ (ендокардит Лібмана-Сакса), внутрішньосерцеві тромби, наявність і ступінь легеневої гіпертензії. Істотна відмінність ураження клапанів від ревматичного вальвулита полягає в потовщенні стулки при АФС, що поширюється на середню частину і на підставу стулки. Ураження хорд при АФС вкрай нехарактерно;
• радіоізотопні сцинтиграфію легенів і ангіопульмонографіческое дослідження: верифікація тромбоемболії легеневої артерії і визначення необхідності лікування тромболітіі;
• ЕКГ, добове холтерівське моніторування (підтвердження ішемії міокарда), моніторування артеріального тиску;
• катетеризацию серця і коронарну ангіографію: показана пацієнтам для оцінки стану коронарного кровотоку, а також наявності атеросклеротичного ураження коронарних артерій;
• магнітно-резонансну томографію серця і великих судин: незамінний метод для диференціювання всередині серцевих тромбозів і пухлин серця (міксома). У ряді випадків може бути альтернативним методом вивчення життєздатності і перфузії міокарда;
• комп'ютерну томографію, мультиспіральному і електронно-променеву томографію серця: діагностика та кількісна оцінка кальцинозу коронарних артерій як маркера коронарного атеросклерозу, а також тромбів в камерах серця.

Лікування антифосфоліпідного синдрому

Лікування антифосфоліпідного синдрому

У зв'язку з гетерогенністю механізмів розвитку антифосфоліпідного синдрому в даний час не запропоновано єдиних міжнародних стандартів лікування і профілактики тромботичних ускладнень, що визначають і першу чергу прогноз цієї форми гематогенної тромбофілії.

Так як в основі розвитку АФС лежить тромботична васкулопатия від капілярів до великих судин, що маніфестує тромбозами з високим ризиком рецидиву, у всіх пацієнтів АФС, особливо з ознаками ураження серцево-судинної системи, навіть за відсутності придбаних факторів ризику тромбозів необхідно проводити профілактичну антикоагулянтну лікування антифосфоліпідного синдрому . При розвитку АФС у пацієнтів з ВКВ в лікуванні, поряд з антикоагулянтним впливом, використовують глюкокортикоїди і цитостатичні препарати. Однак тривале лікування глюкокортикоїдами володіє прокоагулянтной активністю, тобто збільшує ризик тромбозу.

В даний час більшість авторів рекомендують при відсутності клінічних симптомів у пацієнтів з клапанною патологією, обумовленою АФС, призначати дезагрегантну лікування - низькі дози ацетилсаліцилової кислоти. У разі розвитку тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з ураженням клапанних структур, внутрішньосерцевої тромбоз, легеневою гіпертензією, порушеннями систолічної або діастолічної функції лівого шлуночка необхідні більш активні заходи, спрямовані на формування стійкої гіпокоагуляції. Цього можна досягти тривалим призначенням антагоністів вітаміну К. При наявності поєднаних форм гематогенной тромбофилии (АФС + генетично обумовлені), а також придбаних факторів ризику тромбозів профілактичне антикоагулянтну лікування може бути невизначено довгим, нерідко - довічним.

Головним препаратом для профілактичного антикоагулянтного лікування служить варфарин, похідне кумарину. Дозу варфарину підбирають індивідуально, так само як і при інших гематогенних тромбофілії, в залежності від стандартизованого МНО, що визначається по протромбінового часу з урахуванням чутливості використовуваного тромбопластину. У разі розвитку гострого тромбозу варфарин призначають одночасно з гепарином в мінімальному дозуванні до досягнення МНО 2,0 за добу до відміни гепарину. В подальшому оптимальні значення МНО при АФС складають 2,0-3,0 при відсутності додаткових факторів ризику тромбозів і 2,5-3,5 - при високому ризику рецидиву тромбозу (наявність придбаних і спадкових факторів ризику тромбозів). Основною проблемою тривалого застосування варфарину є ризик розвитку геморагічних ускладнень, в ряді випадків вимагають корекції дози даного лікарського засобу або його скасування. Також при АФС може підвищуватися ризик розвитку варфарінових некрозів (рикошетні тромбози на 3-8-й день початку застосування кумаринів), в основі яких лежить тромбоз дрібних судин шкіри. Дане важке ускладнення посилюється у пацієнтів із спочатку порушеною активністю природних антикоагулянтів - протеїнів С і S, зокрема за рахунок поліморфізму V Leiden, що призвів до резистентності V фактора згортання до активованого протеїну, що еше раз підкреслює необхідність цілеспрямованого обстеження на наявність інших варіантів тромбофілії у пацієнтів з АФС. У разі виявлення зазначених сполучень тромбофилии переважно орієнтуватися на призначення НМГ (НМГ).

Головна відмінна риса НМГ полягає в переважанні в них фракцій з молекулярною масою менше 5400 Та й майже повній відсутності круппомолекулярних компонентів, що превалюють в звичайному (нефракціонований) гепарині. НМГ переважно інгібують фактор Ха (анти-Ха активність), а не тромбін (анти-IIа активність), в зв'язку з чим обумовлений саме противотромботическое ефект на тлі слабкої ангікоагулянтной активності. Дана характеристика цих препаратів дозволяє застосовувати такі дози, які ефективно попереджають венозні тромбози та тромбоемболічні ускладнення при мінімально вираженою гіпокоагуляції (лімітуючий фактор тривалого лікування хворих венозними тромбозами).

Висока біодоступність (близько 90%) і середня тривалість антитромботического ефекту після одноразової ін'єкції (близько доби) дозволяють обмежуватися однією чи двома ін'єкціями на добу і полегшують застосування НМГ саме тим пацієнтам, яким необхідна тривала профілактика тромбозів. Значно меншу спорідненість НМГ до антігепарінового фактору тромбоцитів визначає їх менш виражену здатність викликати таке грізне ускладнення, як гепарин-індукована тромботическая тромбоцитопенія.

• I тип гепариніндукованої тромботической тромбоцитопенії (зниження числа тромбоцитів не більше ніж на 20%) розвивається протягом перших годин або днів після призначення гепаринів, зазвичай протікає безсимптомно і не відноситься до протипоказань для подальшого лікування.
• II тип гепариніндукованої тромботической тромбоцитопенії - серйозне ускладнення, обумовлене імунною реакцією у відповідь на призначення гепарину, що протікає з серйозними геморрагическими ускладненнями, що вимагає негайної відміни гепаринов і перекладу на непрямі антикоагулянти.

НМГ, як і звичайні гепарини, не здатні проникати через плаценту в плід, і це дозволяє використовувати їх при вагітності для профілактики і лікування тромбозів у вагітних у комплексній терапії гестозів, невиношування плоду у жінок з генетично обумовленою тромбофілією, АФС.

Амінохінолінові препарати, поряд з протизапальною активністю, імуномодулюючою, антипроліферативними властивістю, володіють антитромботичні і гиполипидемическим ефектом, що актуально в лікуванні АФС як при ВКВ, так і при первинному варіанті. На тлі прийому амінохінолінові препаратів зменшується частота загострень ВКВ і активність захворювання. Гидроксихлорохин (плаквенил) призначають в дозі 200-400 мг / сут, при порушеннях функції печінки і нирок дозу необхідно зменшити. Найбільш значущі побічні ефекти гідроксихлорохіну пов'язані з порушеннями органів зору; розладами акомодації або конвергенції, диплопії, відкладенням препарату в рогівці, токсичним ураженням сітківки. Після початку лікування кожні 3 міс необхідний офтальмологічний контроль. Крім того, для контролю потрібно 1 раз на місяць проводити клінічний і біохімічний аналізи крові.

Біологічні агенти знайшли своє місце і в лікуванні ВКВ. Використовується раніше для лікування лімфом і ревматоїдного артриту препарат ритуксимабу (химерні моноклональні антитіла до СD 20-антигену В-клітин) також виявився ефективним у пацієнтів з високою активністю ВКВ при катастрофічному АФС.

Препаратами вибору для лікування артеріальної гіпертензії і недостатності кровообігу у пацієнтів з АФС служать інгібітори АПФ і блокатори ангіотензинових рецепторів.