Антифосфоліпідний синдром: причини і патогенез

Причини антифосфоліпідного синдрому не відомі. Найбільш часто антифосфоліпідний синдром розвивається при ревматичних і аутоімунних захворюваннях, головним чином при системний червоний вовчак. Підвищення рівня антитіл до фосфоліпідів спостерігають також при бактеріальних і вірусних інфекціях (стрептококи і стафілококи, мікобактерії туберкульозу, ВІЛ, цитомегаловірус, віруси Епстайна-Барр, гепатитів С і В та інші мікроорганізми, хоча тромбози у таких пацієнтів розвиваються рідко), злоякісних новоутвореннях, застосуванні деяких ліків (гідралазин, ізоніазид, оральні контрацептиви, інтерферони).

Антитіла до фосфоліпідів - гетерогенна популяція антитіл до антигенних детермінант негативно заряджених (аніонних) фосфоліпідів і / або до фосфоліпідсвязивающім (кофакторним) білків плазми. До родини антитіл до фосфоліпідів відносять антитіла, що зумовлюють псевдопозитивну реакцію Вассермана; вовчаковий антикоагулянт (антитіла, що подовжують in vitro час згортання крові в фосфоліпідзалежні коагуляційних тестах); антитіла, що реагують з кардіоліпіну аФЛ і іншими фосфолипидами.

Взаємодія антитіл з фосфоліпідами - складний процес, в реалізації якого центральна роль відводиться білкам-кофакторів. З кофакторних білків плазми, що зв'язують фосфоліпіди, найбільш відомий бета ₂ глікопротеїном 1 (бета ₂ ГП-I), що володіє антикоагулянтними властивостями. В процесі взаємодії бета ₂ ГП-I зфосфоліпідами мембран ендотеліальних клітин і тромбоцитів відбувається формування «неоантигенна», з якими і реагують циркулюючі антитіла до фосфоліпідів, в результаті чого відбуваються активація тромбоцитів, пошкодження судинного ендотелію з втратою ним антітромбогеннних властивостей, порушення процесів фібринолізу і пригнічення активності білків системи природних антикоагулянтів (протеїни С і S). Таким чином, у пацієнтів з антифосфоліпідним синдромом відзначають персистирующую активацію системи гемостазу, що розвивається внаслідок посилення активності протромботичних і депресії антитромботических механізмів і приводить до рецидивуючого тромбоутворення.

Для пояснення причини розвитку тромбозів у хворих з антифосфоліпідним синдромом в даний час запропонована гіпотеза «подвійного удару». Відповідно до неї обертаються антитіла до фосфоліпідів ( «перший удар») сприяють гіперкоагуляції, створюючи передумови для розвитку тромбозу, а індукція тромбоутворення відбувається в результаті дії додаткових факторів ( «другий удар»), які розглядаються як локальні трштерние механізми.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Патоморфологія антифосфоліпідного синдрому

Морфологічна картина нефропатії, асоційованої з антифосфоліпідним синдромом, характеризується поєднанням гострих і хронічних вазоокклюзівних змін.

• Гострі зміни представлені тромботической микроангиопатией з фібриновими тромбами в капілярах клубочків і прегломерулярних судинах, яку відзначають лише в 30% біоптатів нирок хворих на нефропатію, асоційованої з антифосфоліпідним синдромом.
• Ті чи інші ознаки хронічних змін виявляють практично у всіх біоптатах. До них відносять артеріосклероз і артеріолосклероз інтраренального судин, фіброзну гіперплазію інтими междолькових артерій і їх гілок за рахунок проліферації миофибробластов, які купують вид «луковичной лушпиння», організовуються тромби з ознаками реканализации або без неї (див. «Тромботичні микроангиопатии»). Поєднання гострих і хронічних змін в біоптаті нирки відображає рецидивирование тромбоутворення в судинному руслі нирок і свідчить про можливість розвитку гострої тромботической микроангиопатии у пацієнтів з хронічною вазоокклюзівной патологією.

Основні морфологічні зміни при нефропатії, асоційованої з антифосфоліпідним синдромом

Локалізація	Гострі зміни	Хронічні зміни
Клубочки	Розширення мезангия Мезангиолиз Колапс капілярних петель Зморщування базальних мембран Двоконтурний мембран Субендотеліальні депозити Інтракапілярний тромбоз Інфаркт	Потовщення базальної мембрани Ретракция капілярного пучка Розширення простору капсули Боумена Ішемія капілярних петель Сегментарний або глобальний гломерулосклероз
Артерії, артеріоли	Свіжі окклюзирующие тромби Набряк і дегенерація ендотелію Мукоїдне набухання субендотелія Некроз	Організовуються тромби Реканалізація тромбів Мікроаневрізми Субендотеліальний фіброз Концентрична гіперплазія інтими і м'язового шару Проліферація міофібробластів Дифузний фіброз

В результаті прогресування тромботической микроангиопатии розвивається фіброзна оклюзія уражених судин з появою в найбільш важких випадках вогнищ ішемічної атрофії кори в басейні цих судин. В осередках кортикальной ішемії виявляють цілий комплекс змін всіх елементів ниркової паренхіми: масивний фіброз інтерстицію, атрофію канальців, оклюзію судин за рахунок фіброзної гіперплазії інтими і / або організується тромбів (рідше свіжих тромбів). Клубочки зменшені в розмірах, склерозіровани, зібрані в групи або, навпаки, кістозно збільшені, позбавлені капілярних петель або мають виражену ретракцію капілярного пучка. Особливістю морфологічної картини нефропатії, асоційованої з антифосфоліпідним синдромом, служить наявність в одному биоптате склерозованих і «псевдокістозного» клубочків.

Комбінація артеріосклерозу, фіброзної гіперплазії інтими судин і осередкової атрофії кори, а також інтерстиціального фіброзу з атрофією канальців незалежно від наявності або відсутності тромботической микроангиопатии дозволяє з високою ймовірністю припускати діагноз нефропатії, асоційованої з антифосфоліпідним синдромом. Таким чином, тромботична мікроангіопатія є лише морфологічним еквівалентом гострого перебігу тромботичного процесу в інтраренального судинах. Поняття «нефропатія, асоційована з антифосфоліпідним синдромом, включає в себе тромботичну мікроангіопатію, але не обмежується нею.

Поряд з вазоокклюзівнимі змінами в біоптатах нирок при антифосфоліпідним синдромі часто відзначають двоконтурний базальної мембрани капілярів клубочків, іноді - картину фокального гломерулосклероза. При иммуногистохимическом дослідженні в стінках судин і клубочках виявляють відкладення фібрину, в деяких випадках поєднуються з депозитами С3-компонента комплементу і IgM в інтимі артерій.