Базаліома шкіри (базально-клітинний рак)

Базально-клітинний рак (син.: базаліома, базально-клітинна епітеліома, ulcus rodens, epithelioma basocellulare) - часто зустрічається пухлина шкіри з вираженим деструктивним ростом, схильністю до рецидиву, як правило, не метастазує, в зв'язку з чим у вітчизняній літературі більш прийнято термін "базаліома".

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Причини базаліоми шкіри

Питання про гістогенез не вирішене, більшість дослідників дотримуються дизонтогенетична теорії походження, згідно з якою базаліома розвивається з плюрипотентних епітеліоцитів. Вони можуть диференціюватися в різних напрямках. У розвитку раку надається значення генетичних факторів, імунним порушень, несприятливих зовнішніх впливів (інтенсивна інсоляція, контакт з канцерогенними речовинами). Може розвиватися на клінічно незміненій шкірі, а також на тлі різноманітної шкірної патології (старечий кератоз, радіодерматіт, туберкульозний вовчак, невуси, псоріаз та ін.).

Базаліома являє собою повільно зростаючий і рідко метастатичний базально-клітинний рак, що виникає в епідермісі або волосяних фолікулах, клітини яких схожі з базальними клітинами епідермісу. Його розглядають не як рак або доброякісне новоутворення, а як особливого роду пухлина з местнодеструктівним зростанням. Іноді під впливом сильних канцерогенів, перш за все рентгенівських променів, базаліома переходить в базально-клітинну карциному. Питання про гістогенез ще не вирішене. Деякі вважають, що базаліоми розвиваються з первинного епітеліального зачатка, інші - з усіх епітеліальних структур шкіри, в тому числі з ембріональних зачатків і пороків розвитку.

[7], [8], [9], [10], [11]

Фактори ризику

Провокуючими факторами є інсоляція, УФ, рентгенівські промені, опіки, прийом миш'яку. Тому базаліома часто зустрічається у лиць с I і II типом шкіри і альбіносів, які тривалий час піддаються інтенсивної інсоляції. Встановлено, що надмірна інсоляція в дитинстві здатна через багато років привести до розвитку пухлини.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Патогенез

Епідерміс злегка атрофічен, іноді мучений, відзначається розростання пухлинних базофільних клітин, схожих з клітинами базального шару. Анаплазія маловиражена, митозов мало. Базаліома рідко метастазує, так як пухлинні клітини, що потрапили в потік крові, не здатні до проліферації через відсутність фактора росту, що виробляється стромой пухлини.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Патоморфологія базаліоми шкіри

Гістологічно базально-клітинний рак ділять на недиференційований і диференційований. До недиференційованої групи відносять солідну, пігментну, морфеаподобную і поверхневу базаліоми, до диференційованої - кератотіческіе (з пілоідной дифференцировкой), кістозна і аденоїдну (з залозистої диференціюванням) і з сальної диференціюванням.

У міжнародній класифікації ВООЗ (1996) виділені наступні морфологічні варіанти базально-клітинного раку: поверхневий мультицентричний, кодулярний (солідний, аденокістозная), инфильтрирующий, несклерозірующій, склерозуючий (десмопластіческой, морфеаподобний), фібро-епітеліальний; з прідаткових дифференцировкой - фолікулярної, еккрінних, метатіпіческого (базосквамозний), кератотіческіе. Однак морфологічна межа всіх різновидів нечітка. Так, в незрілої пухлини можуть бути аденоїдні структури і, навпаки, при Органоїдність її будові часто виявляють вогнища незрілих клітин. Також не спостерігається повної відповідності між клінічної та гістологічної картинами. Звичайно є відповідність тільки при таких формах, як поверхнева, фіброепітеліальний, склеродермоподобная пігментного.

При всіх типах базаліом головним гістологічним критерієм є наявність типових комплексів з епітеліоцитів з темно-пофарбованими овальними ядрами в центральній частині і розташованих палісадообразно по периферії комплексів. За своїм виглядом ці клітини нагадують базальні епітеліоцити, але відрізняються від останніх відсутністю міжклітинних містків. Їх ядра, як правило, мономорфні і не схильні до анаплазии. Сполучнотканинна строма проліферує разом з клітинним компонентом пухлини, розташовуючись у вигляді пучків серед клітинних тяжів, розділяючи їх на часточки. Строма багата глікозаміногліканами, забарвлюючись метахроматічно толуїдиновим синім. У ній міститься багато тканинних базофілів. Між паренхімою і стромою часто виявляються ретракціонние щілини, які багатьма авторами розцінюються як артефакт фіксації, хоча і не заперечується можливість впливу надлишкової секреції гіалуронідази.

Солідний базально-клітинний рак серед недиференційованих форм зустрічається найбільш часто. Гістологічно він складається з різної форми і величини тяжів і осередків компактно розташованих базалоідних клітин з нечіткими межами, що нагадують синцитій. Подібні комплекси базальних епітеліоцитів по периферії оточені витягнутими елементами, що утворюють характерний "частокіл". Клітини в центрі комплексів можуть піддаватися дистрофічних змін з формуванням кістозних порожнин. Таким чином, поряд з солідними структурами можуть існувати кістозні, формуючи солідно-кістозний варіант. Іноді деструктивні маси у вигляді клітинного детриту інкрустуються солями кальцію.

Пігментований базально-клітинний рак гістологічно характеризується дифузійної пігментацією і зв'язку з наявністю в його клітинах меланіну. В стромі пухлини є велика кількість меланофаги з високим вмістом гранул меланіну.

Підвищена кількість пігменту виявляють зазвичай при кістозному варіанті, рідше при солідній і поверхневому мультицентричний. Базаліоми з вираженою пігментацією містять багато меланіну і в епітеліоцитах над пухлиною, у всій його товщі аж до рогового шару.

Поверхневий базальноклітинний рак часто буває множинним. Гістологічно складається з дрібних, множинних солідних комплексів, пов'язаних з епідермісом, як би "підвішених" до нього, займає лише верхню частину дерми до ретикулярного шару. В стромі часто виявляють лімфогістіоцитарні інфільтрати. Множинність вогнищ свідчить про мультицентричний генезі цієї пухлини. Поверхнева базаліома часто рецидивує після лікування по периферії рубця.

Склеродермоподобная базально-клітинний рак, або тип "Морфея" ', відрізняється рясним розвитком сполучної тканини склеродермоподобная виду, в якій як би "замуровані" вузькі тяжі базальних епітеліоцитів, що поширюються глибоко в дерму аж до підшкірної клітковини. Полісадообразние структури можна бачити тільки в великих тяжах і осередках. Реактивна інфільтрація навколо пухлинних комплексів, розташованих серед масивної сполучнотканинної строми, як правило, убога і більш виражена в зоні активного зростання на периферії. Подальше прогресування деструктивних зміні призводить до утворенню маленьких (кріброзоформних) і більших кістозних порожнин. Іноді деструктивні маси у вигляді клітинного детриту інкрустуються солями кальцію.

Базально-клітинний рак з залозистої диференціюванням, або аденоїдний тип, характеризується наявністю, крім солідних ділянок, вузьких епітеліальних тяжів, що складаються з декількох, а іноді 1-2 рядів клітин, що утворюють тубулярні або альвеолярні структури. Периферичні епітеліоцити останніх мають кубічну форму, в результаті чого полісадообразний характер відсутній або виражений менш чітко. Внутрішні клітини більші, іноді з вираженою кутикулою, порожнини трубок або альвеолярних структур заповнені епітеліальних муцином. Реакція з Карциноембріональний антигеном дає позитивний фарбування екстрацелюлярного муцина на поверхні клітин, що вистилають протокообразние структури.

Базально-клітинний рак з цілоідной дифференцировкой характеризується наявністю в комплексах базальних епітеліоцитів вогнищ зроговіння, оточених клітинами, подібними з шипуватими. Зроговіння в цих випадках відбувається минаючи кератогіаліновие стадію, що нагадує кератогенную зону перешийка нормальних волосяних фолікулів і може мати тріхоподобную диференціювання. Іноді зустрічаються незрілі подоенние фолікули з початковими ознаками формування волосяних стрижнів. У деяких варіантах формуються структури, що нагадують ембріональні волосяні зачатки, а також епітеліоцити, що містять глікоген, відповідні клітинам зовнішнього шару цибулини волоса. Іноді можуть бути труднощі при диференціюванні з фолікулярної базалоідних гамартома.

Базально-клітинний рак з сальної днфференціровкой зустрічається рідко, характеризується появою серед базальних епітеліоцитів вогнищ або окремих клітин, типових для сальних залоз. Деякі з них великі, персневидноклітини, зі світлою цитоплазмою і ексцентрично розташованими ядрами. При фарбуванні Суданом III в них виявляється жир. Ліпоціти значно менше диференційовані, ніж в нормальній сальної залозі, між ними і оточуючими базальними епітеліоцитами спостерігаються перехідні форми. Це свідчить про те, що даний тип раку гістогенетіческі пов'язаний з сальними залозами.

Фіброепітеліальний тип (син.: фіброепітеліома Пінкус) - рідкісний різновид базаліоми, що виникає найчастіше в попереково-крижової області, може поєднуватися з себорейний кератозом і поверхневої базаліома. Клінічно може виглядати як фібропапіллома. Описані випадки множинного ушкодження.

Гістологічно в дермі виявляють вузькі і довгі тяжі базальних епітеліоцитів, що відходять від епідермісу, оточені гиперплазированной, часто набряку мукоїдного-зміненої стромой з великою кількістю фібробластів. Строма багата капілярами і тканинними базофілами. Епітеліальні тяжі анастомозируют між собою, складаються з дрібних темних клітин з невеликою кількістю цитоплазми і округлими або овальними, інтенсивно забарвленими ядрами. Іноді в подібних тяжах зустрічаються дрібні кісти, заповнені гомогенним еозинофільним вмістом або роговими масами.

Невобазоцеллюлярний синдром (син. Синдром Гордіна-Гольця) являє собою поліорганотропний, аутосомно-домінантний синдром, що відноситься до факоматозах. В основі лежить комплекс гіпер- або неопластичних змін на грунті порушень ембріонального розвитку. Кардинальним симптомом є поява в ранньому періоді життя множинних базаліом, що супроводжуються одонтотеннимі кістами щелеп і аномалією ребер. Мот бути катаракта і зміни в ЦНС. Характеризується також частими змінами долонь і підошов у вигляді "вдавлений", в яких гістологічно також знаходять базалоідних структури. Після ранньої невоїдного-базаліоматозной фази через кілька років, зазвичай в пубертатний період, на цих ділянках виникають виразкова і місцево деструірующім форми як показник початку онкологічної фази.

Гістологічні зміни при цьому синдромі практично нічим не відрізняються від перерахованих вище різновидів базаліом. В області долонно-підошовних "вдавлений" є дефекти рогового шару епідермісу з тонкою інших його верств і поява додаткових епітеліальних відростків з дрібних типових базалоідних клітин. Великі базаліоми в цих місцях розвиваються рідко. Окремі базально-клітинні осередки лінійного характеру включають в себе всі варіанти Органоїдність базаліом.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Гістогенез базаліоми шкіри

Базаліома може розвиватися як з епітеліоцитів, так і з епітелію пілосебацейного комплексу. На серійних зрізах М. Hundeiker і Н. Berger (1968) показали, що в 90% випадків пухлина розвивається з епідермісу. Гистохимическое дослідження різних різновидів раку показує, що в більшості клітин виявляють глікоген, глікозаміноглікани в стромі пухлини, особливо при адамантіноідной і ціліндроматозной картинах. Глікопротеїди постійно виявляються в базальних мембранах.

При електронній мікроскопії виявлено, що більшість клітин пухлинних комплексів містить стандартний набір органел: дрібні мітохондрії з темним матриксом і вільні полірібосоми. У місцях контакту міжклітинні містки відсутні, але виявляють пальцеподібні вирости і невелика кількість десмосомоподобних контактів. У місцях кератинізації відзначаються пласти клітин з зберіганню міжклітинними містками і великою кількістю тонофиламентов в цитоплазмі. Зрідка виявляють зони клітин, що містять пористі мембранні комплекси, що можна трактувати як прояв залізистої диференціювання. Наявність в деяких клітинах меланосом свідчить про пігментного диференціювання. В базальних епітеліоцитах органели, характерні для зрілих епітеліоцитів, відсутні, що вказує на їх незрілість.

В даний час вважають, що ця пухлина розвивається з плюрипотентних гермінативних епітеліоцитів під впливом різного роду зовнішніх подразників. Гістологічно і гистохимически доведено зв'язок базально-клітинного раку з анагенной стадією росту волосся і підкреслено подібність з проліферуючими ембріональними зачатками волосся. R. Ноlunar (1975) і М. Kumakiri (1978) вважають, що ця пухлина розвивається в гермінативному шарі ектодерми, де утворюються незрілі базальні епітеліоцити з потенцією до диференціювання.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Симптоми базаліоми шкіри

Базаліома шкіри має вигляд одиночного утворення, полушаровидной форми, частіше округлих обрисів, незначно підноситься над рівнем шкіри, рожевого або сірувато-червоного кольору з перламутровим відтінком, але може і не відрізнятися від нормальної шкіри. Поверхня пухлини гладка, в центрі її зазвичай є невелика западання, покрите тонкою, пухко прилеглої сукровичної чешуйко-кіркою, при знятті якої зазвичай виявляється ерозія. Край звиразкованого елемента валікообразно потовщений, складається з дрібних вузликів білястого кольору, що позначаються звичайно як "перлини" і мають діагностичне значення. В такому стані пухлина може існувати роками, повільно збільшуючись.

Базаліоми можуть бути множинними. Первинно-множинна форма, за даними К.В. Даніель-Бек і А.А. Колобякова (1979), зустрічається в 10% випадків, кількість пухлинних вогнищ може досягати декількох десятків і більше, що може з'явитися проявом невобазоцеллюлярного синдрому Горліна-Гольця.

Всі симптоми базаліоми шкіри, включаючи синдром Горліна-Гольця, дозволяють виділити наступні форми: узловато-виразкову (ulcus rodens), поверхневу, склеродермоподобная (тип Морфея), пігментну і фіброепітеліальний. При множинних осередках ушкодження зазначені клінічні види можуть спостерігатися в різних поєднаннях.

[41], [42], [43], [44], [45]

Форми

Поверхневий вид починається з появи обмеженого лущиться плями рожевого забарвлення. Потім пляма набуває чіткі контури, овальну, округлу або неправильну форму. По краю вогнища з'являються щільні дрібні блискучі вузлики, які зливаються між собою і утворюють піднятий над рівнем шкіри валикоподібний край. Центр вогнища незначно западає. Колір вогнища стає темно-рожевим, коричневим. Вогнища ушкодження можуть бути солітарні або множинними. Серед поверхневих форм виділяють саморубцующуюся або педжетоідную Базалія з зоною атрофії (або рубцювання) в центрі і ланцюжком дрібних, щільних, опалесцирующих, пухлиноподібних елементів по периферії. Вогнища ушкодження досягають значної величини. Зазвичай має множинний характер і персистуючий перебіг. Зростання дуже повільний. За своїми клінічними ознаками може нагадувати хвороба Боуена.

При пігментному вигляді колір вогнища ушкодження має синюватого, фіолетову або темно-коричневе забарвлення. Даний вид дуже схожий па меланому, особливо на вузлову, але має більш щільну консистенцію. Істотну допомогу в таких випадках може надати дерматоскопічне дослідження.

Пухлинний вид характеризується виникненням вузлика, який поступово збільшується в розмірах, досягаючи 1,5-3 см і більше в діаметрі, набуває округлий вигляд, застійно-рожеве забарвлення. Поверхня пухлини гладка з вираженими телеангіектазії, іноді покрита сіруватими лусочками. Іноді центральна частина її із'язвляется і покривається щільними кірками. Рідко пухлина виступає над рівнем шкіри і має ніжку (фіброепітеліальний тип). Залежно від величини розрізняють дрібно- та крупноузелковую форми.

Виразковий вид виникає як первинний варіант або в результаті виразки поверхневої або пухлинної форми новоутворення. Характерною ознакою виразкової форми є воронкообразное виразка, яке має масивний, спаяний з підлеглими тканинами інфільтрат (пухлинна інфільтрація) з нечіткими межами. Розміри інфільтрату значно більше самої виразки (ulcus rodens). Відзначається схильність до глибоких виразки і руйнування прилеглих тканин. Іноді виразкова форма супроводжується папілломатознимі, бородавчастими разрастаниями.

Склеродермоподобная, або рубцево-атрофічний, вид являє собою невеликий, чітко відмежований осередок ушкодження з ущільненням в підставі, майже не піднімається над рівнем шкіри, жовтувато-білястого кольору. У центрі можуть виявлятися атрофічні зміни, дисхромия. Періодично по периферії елемента можуть виникати осередки ерозії різного розміру, покриті легко відділяється скоринкою, що має велике значення для проведення цитологічної діагностики.

Фіброепітеліальний пухлина Пінкус відносять до різновиду базаліом, хоча її протягом більш сприятливе. Клінічно вона проявляється у вигляді вузлика або бляшки кольору шкіри, плотноеластіческойконсистенції, практично не піддається ерозії.

[46], [47]

Диференціальна діагностика

Базалія необхідно відрізнити від кератоакантоми, спінноцеллюлярной зпітеліоми, шанкріформной піодермії, хвороби Бауен, себорейного кератозу, Склероатрофіческій ліхена, злоякісної меланоми, лімфоцітоми шкіри.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56]

Лікування базаліоми шкіри

Лікування базально-клітинного раку - це хірургічне видалення пухлини в межах здорової шкіри. На практиці часто застосовують кріодеструкцію. Променева терапія використовується в тих випадках, коли операція призводить до косметичного дефекту.

Зовнішньо застосовують проспідіновой, Колхаміновая мазі.