Базаліома шкіри (базально-клітинний рак)

Базальноклітинна карцинома (син.: базаліома, базальноклітинна епітеліома, ulcus rodens, epithelioma basocellulare) – поширена пухлина шкіри з вираженим деструктивним ростом, схильністю до рецидивування та, як правило, не метастазує, тому в російській літературі частіше використовується термін «базаліома».

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини базаліоми шкіри

Питання гістогенезу не вирішено, більшість дослідників дотримуються дизонтогенетичної теорії походження, згідно з якою базаліома розвивається з плюрипотентних епітеліальних клітин. Вони можуть диференціюватися в різних напрямках. У розвитку раку значення мають генетичні фактори, порушення імунітету та несприятливі зовнішні впливи (інтенсивна інсоляція, контакт з канцерогенними речовинами). Він може розвиватися на клінічно незміненій шкірі, а також на тлі різних шкірних патологій (старечий кератоз, радіодерматит, туберкульозний вовчак, невуси, псоріаз тощо).

Базаліома — це повільно зростаючий і рідко метастазуючий базальноклітинний рак, що виникає в епідермісі або волосяних фолікулах, клітини якого схожі на базальні клітини епідермісу. Його не вважають раком чи доброякісним новоутворенням, а особливим видом пухлини з локально-деструктивним ростом. Іноді під впливом сильних канцерогенів, насамперед рентгенівського випромінювання, базаліома трансформується в базальноклітинну карциному. Питання гістогенезу досі не вирішене. Одні вважають, що базаліоми розвиваються з первинного епітеліального зачатка, інші — з усіх епітеліальних структур шкіри, включаючи ембріональні зачатки та вади розвитку.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Фактори ризику

До провокуючих факторів належать інсоляція, ультрафіолетове випромінювання, рентгенівські промені, опіки та споживання миш'яку. Тому базаліома часто зустрічається у людей з I та II типами шкіри та альбіносів, які тривалий час піддавалися інтенсивній інсоляції. Встановлено, що надмірна інсоляція в дитинстві може призвести до розвитку пухлини через багато років.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Патогенез

Епідерміс дещо атрофічний, іноді виразковується, спостерігається проліферація пухлинних базофільних клітин, подібних до клітин базального шару. Анаплазія виражена слабо, мітозів мало. Базаліома рідко метастазує, оскільки пухлинні клітини, що потрапляють у кровотік, не здатні до проліферації через відсутність фактора росту, що виробляється стромою пухлини.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Патоморфологія базальноклітинного раку шкіри

Гістологічно базальноклітинний рак поділяється на недиференційований та диференційований. Недиференційована група включає солідні, пігментовані, морфеоподібні та поверхневі базаліоми, тоді як диференційована група включає кератичні (з пілоїдною диференціацією), кістозні та аденоїдні (з залозистою диференціацією) та з сальною диференціацією.

Міжнародна класифікація ВООЗ (1996) визначає такі морфологічні варіанти базальноклітинного раку: поверхневий мультицентричний, кодулярний (солідний, аденоїд-кістозний), інфільтруючий, несклерозуючий, склерозуючий (десмопластичний, морфеоподібний), фіброепітеліальний; з придатковою диференціацією - фолікулярний, еккриновий, метатиповий (базосквомозний), кератозний. Однак морфологічна межа всіх різновидів нечітка. Так, незріла пухлина може мати аденоїдні структури і, навпаки, при її органоїдній будові часто виявляються вогнища незрілих клітин. Також немає повної відповідності між клінічною та гістологічною картинами. Зазвичай відповідність є лише в таких формах, як поверхнева, фіброепітеліальна, склеродермоподібна та пігментована.

У всіх типах базаліом основним гістологічним критерієм є наявність типових комплексів епітеліальних клітин з темно забарвленими овальними ядрами в центральній частині та розташованими палісадно по периферії комплексів. За зовнішнім виглядом ці клітини нагадують базальні епітеліальні клітини, але відрізняються від останніх відсутністю міжклітинних містків. Їхні ядра зазвичай мономорфні та не схильні до анаплазії. Сполучнотканинна строма проліферує разом з клітинним компонентом пухлини, розташовуючись у вигляді пучків серед клітинних тяжів, розділяючи їх на часточки. Строма багата на глікозаміноглікани, метахроматично забарвлюючись толуїдиновим синім. Вона містить багато тканинних базофілів. Між паренхімою та стромою часто виявляються ретракційні щілини, які багато авторів розцінюють як артефакт фіксації, хоча ймовірність впливу надмірної секреції гіалуронідази не заперечується.

Солідна базальноклітинна карцинома є найпоширенішою з недиференційованих форм. Гістологічно вона складається з різноформних та розмірних тяжів і клітин компактно розташованих базалоїдних клітин з нечіткими межами, що нагадують синцитій. Такі комплекси базальних епітеліальних клітин оточені витягнутими елементами по периферії, утворюючи характерний «штакетник». Клітини в центрі комплексів можуть зазнавати дистрофічних змін з утворенням кістозних порожнин. Таким чином, поряд із солідними структурами можуть існувати кістозні, що утворюють солідно-кістозний варіант. Іноді деструктивні маси у вигляді клітинного детриту інкрустовані солями кальцію.

Пігментована базальноклітинна карцинома гістологічно характеризується дифузною пігментацією та пов'язана з наявністю меланіну в її клітинах. Строма пухлини містить велику кількість меланофагів з високим вмістом гранул меланіну.

Підвищена кількість пігменту зазвичай виявляється при кістозному варіанті, рідше при солідному та поверхневому мультицентричному. Базаліоми з вираженою пігментацією містять багато меланіну в епітеліальних клітинах над пухлиною, у всій її товщі аж до рогового шару.

Поверхнева базальноклітинна карцинома часто буває множинною. Гістологічно вона складається з дрібних, множинних твердих комплексів, пов'язаних з епідермісом, ніби "підвішених" до нього, займаючи лише верхню частину дерми до ретикулярного шару. У стромі часто виявляються лімфогістіоцитарні інфільтрати. Множинність вогнищ вказує на мультицентричний генез цієї пухлини. Поверхнева базаліома часто рецидивує після лікування по периферії рубця.

Склеродермоподібна базальноклітинна карцинома, або тип «морфеа», характеризується рясним розвитком сполучної тканини склеродермоподібного типу, в якій вузькі тяжі базальних епітеліальних клітин «замуровані», поширюючись глибоко в дерму аж до підшкірної клітковини. Полісадоподібні структури можна побачити лише у великих тяжах і клітинах. Реактивна інфільтрація навколо пухлинних комплексів, розташованих серед масивної сполучнотканинної строми, зазвичай мізерна та більш виражена в зоні активного росту на периферії. Подальше прогресування деструктивних змін призводить до утворення дрібних (крибриформних) та більших кістозних порожнин. Іноді деструктивні маси у вигляді клітинного детриту інкрустовані солями кальцію.

Базальноклітинна карцинома із залозистою диференціацією, або аденоїдний тип, характеризується наявністю, крім твердих ділянок, вузьких епітеліальних тяжів, що складаються з кількох, а іноді 1-2 рядів клітин, що утворюють трубчасті або альвеолярні структури. Периферичні епітеліальні клітини останніх мають кубічну форму, внаслідок чого поліадоподібний характер відсутній або менш чітко виражений. Внутрішні клітини більші, іноді з вираженою кутикулою, порожнини трубок або альвеолярних структур заповнені епітеліальним муцином. Реакція з карциноембріональним антигеном дає позитивне забарвлення позаклітинного муцину на поверхні клітин, що вистилають протокоподібні структури.

Базальноклітинна карцинома з циліндричною диференціацією характеризується наявністю вогнищ зроговіння, оточених клітинами, подібними до шипоподібних, у комплексах базальних епітеліальних клітин. У цих випадках зроговіння відбувається без стадії кератогіаліну, що нагадує кератогенну зону перешийка нормальних волосяних фолікулів і може мати трихомоподібну диференціацію. Іноді зустрічаються незрілі молочні фолікули з початковими ознаками формування волосяного стрижня. У деяких варіантах формуються структури, що нагадують ембріональні зачатки волосся, а також епітеліальні клітини, що містять глікоген, що відповідають клітинам зовнішнього шару волосяної цибулини. Іноді можуть виникати труднощі в диференціації з фолікулярною базалоїдною гамартомою.

Базальноклітинна карцинома з диференціацією сала зустрічається рідко та характеризується появою вогнищ або окремих клітин, типових для сальних залоз, серед базальних епітеліальних клітин. Деякі з них великі, перстеноподібної форми, зі світлою цитоплазмою та ексцентрично розташованими ядрами. При забарвленні Суданом III у них виявляється жир. Ліпоцити значно менш диференційовані, ніж у нормальній сальній залозі; між ними та навколишніми базальними епітеліальними клітинами спостерігаються перехідні форми. Це свідчить про те, що цей тип раку гістогенетично пов'язаний із сальними залозами.

Фіброепітеліальний тип (син.: фіброепітеліома Пінкуса) – рідкісний тип базаліоми, який найчастіше зустрічається в попереково-крижовій ділянці та може поєднуватися з себорейним кератозом та поверхневою базаліомою. Клінічно може виглядати як фібропапілома. Описані випадки множинних уражень.

Гістологічно в дермі виявляються вузькі та довгі тяжі базальних епітеліальних клітин, що відходять від епідермісу, оточені гіперпластичною, часто набряклою мукоїдно-зміненою стромою з великою кількістю фібробластів. Строма багата на капіляри та тканинні базофіли. Епітеліальні тяжі анастомозують один з одним, складаються з дрібних темних клітин з невеликою кількістю цитоплазми та круглими або овальними, інтенсивно забарвленими ядрами. Іноді в таких тяжах є невеликі кісти, заповнені однорідним еозинофільним вмістом або роговими масами.

Невобазоцелюлярний синдром (син. синдром Гордіна-Гольца) – поліорганотропний, аутосомно-домінантний синдром, пов'язаний з факоматозами. В основі його лежить комплекс гіпер- або неопластичних змін, зумовлених порушеннями ембріонального розвитку. Кардинальним симптомом є виникнення множинних базаліом у ранньому періоді життя, що супроводжуються одонтотичними кістами щелеп та аномаліями ребер. Можуть бути катаракта та зміни центральної нервової системи. Він також характеризується частими змінами долонь та підошов у вигляді «заглиблень», у яких гістологічно виявляються також базалоїдні структури. Після ранньої неоїдно-базаліоматозної фази, через кілька років, зазвичай під час статевого дозрівання, у цих ділянках з'являються виразкові та місцево-деструктивні форми як показник початку онкологічної фази.

Гістологічні зміни при цьому синдромі практично не відрізняються від вищезгаданих різновидів базаліом. В області долонно-підошовних «заглиблень» спостерігаються дефекти рогового шару епідермісу з витонченням інших його шарів та появою додаткових епітеліальних відростків з дрібних типових базалоїдних клітин. Великі базаліоми рідко розвиваються в цих місцях. До окремих базаліом лінійного характеру належать усі варіанти органоїдних базаліом.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Гістогенез базальноклітинної карциноми шкіри

Базаліома може розвиватися як з епітеліальних клітин, так і з епітелію пілосебацеального комплексу. На серійних зрізах М. Хундейкер та Х. Бергер (1968) показали, що у 90% випадків пухлина розвивається з епідермісу. Гістохімічне дослідження різних видів раку показує, що глікоген та глікозаміноглікани виявляються в стромі пухлини в більшості клітин, особливо в адамантинних та циліндроматозних візерунках. Глікопротеїни постійно виявляються в базальних мембранах.

Електронна мікроскопія виявила, що більшість клітин пухлинних комплексів містять стандартний набір органел: дрібні мітохондрії з темним матриксом та вільні полірибосоми. У місцях контакту міжклітинні містки відсутні, але виявляються пальцеподібні вирости та невелика кількість десмосомоподібних контактів. У місцях зроговіння відзначаються шари клітин зі збереженими міжклітинними містками та великою кількістю тонофіламентів у цитоплазмі. Зрідка виявляються зони клітин, що містять комплекси клітинних мембран, що можна інтерпретувати як прояв залозистої диференціації. Наявність меланосом у деяких клітинах вказує на пігментну диференціацію. У базальних епітеліальних клітинах відсутні органели, характерні для зрілих епітеліальних клітин, що свідчить про їх незрілість.

Наразі вважається, що ця пухлина розвивається з плюрипотентних клітин зародкового епітелію під впливом різних зовнішніх подразників. Гістологічно та гістохімічно доведено зв'язок між базальноклітинною карциномою та анагеновою стадією росту волосся, а також підкреслено подібність з проліферуючими зачатками ембріонального волосся. Р. Нолунар (1975) та М. Кумакірі (1978) вважають, що ця пухлина розвивається в зародковому шарі ектодерми, де формуються незрілі клітини базального епітелію з потенціалом диференціації.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Симптоми базаліоми шкіри

Базаліома шкіри має вигляд одиничного утворення, напівсферичної форми, часто округлих обрисів, дещо піднятого над рівнем шкіри, рожевого або сірувато-червоного кольору з перламутровим відтінком, але може не відрізнятися від нормальної шкіри. Поверхня пухлини гладка, в її центрі зазвичай є невелике заглиблення, покрите тонкою, пухко прилягаючою серозною лускатою кіркою, при видаленні якої зазвичай виявляють ерозію. Край виразкового елемента потовщений гребенем, складається з дрібних білуватих вузликів, зазвичай позначених як «перлини» та мають діагностичне значення. У такому стані пухлина може існувати роками, повільно збільшуючись.

Базаліоми можуть бути множинними. Первинна множинна форма, за даними К. В. Даніеля-Бека та А. А. Колобякова (1979), зустрічається у 10% випадків, кількість пухлинних вогнищ може сягати кількох десятків і більше, що може бути проявом невобазоцелюлярного синдрому Горліна-Гольца.

Всі симптоми базаліоми шкіри, включаючи синдром Горліна-Гольца, дозволяють виділити такі форми: вузлувато-виразкову (ulcus rodens), поверхневу, склеродермоподібну (тип морфеї), пігментну та фіброепітеліальну. При множинних ураженнях вищезазначені клінічні типи можуть спостерігатися в різних комбінаціях.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Форми

Поверхневий тип починається з появи обмеженої лускатої рожевої плями. Потім пляма набуває чітких контурів, овальної, круглої або неправильної форми. По краю ураження з'являються щільні дрібні блискучі вузлики, які зливаються один з одним і утворюють гребеноподібний край, піднятий над рівнем шкіри. Центр ураження дещо западає. Колір ураження стає темно-рожевим, коричневим. Ураження можуть бути поодинокими або множинними. Серед поверхневих форм виділяють саморубцювальну або пагетоїдну базаліому з зоною атрофії (або рубцювання) в центрі та ланцюжком дрібних, щільних, опалесцентних, пухлиноподібних елементів по периферії. Ураження досягають значних розмірів. Зазвичай має множинний характер і стійкий перебіг. Зростання дуже повільне. За своїми клінічними ознаками може нагадувати хворобу Боуена.

При пігментному типі колір ураження синюватий, фіолетовий або темно-коричневий. Цей тип дуже схожий на меланому, особливо вузликову, але має щільнішу консистенцію. У таких випадках дерматоскопічне дослідження може надати значну допомогу.

Пухлинний тип характеризується появою вузлика, який поступово збільшується в розмірах, досягаючи 1,5-3 см і більше в діаметрі, набуває округлого вигляду, застійного рожевого кольору. Поверхня пухлини гладка з вираженими телеангіектазіями, іноді вкрита сіруватими лусочками. Іноді її центральна частина виразкується та покривається щільними кірками. Рідко пухлина виступає над рівнем шкіри та має ніжку (фіброепітеліальний тип). Залежно від розміру розрізняють дрібно- та великовузлову форми.

Виразковий тип виникає як первинний варіант або в результаті виразки поверхневої чи пухлинної форми новоутворення. Характерною ознакою виразкової форми є лійкоподібна виразка, яка має масивний інфільтрат (пухлинний інфільтрат), зрощений з підлеглими тканинами з нечіткими межами. Розмір інфільтрату значно більший за саму виразку (ulcus rodens). Спостерігається схильність до глибокого виразкування та руйнування підлеглих тканин. Іноді виразкова форма супроводжується папіломатозними, бородавчастими розростаннями.

Склеродермоподібний, або рубцево-атрофічний, тип являє собою невелике, чітко окреслене ураження з ущільненням біля основи, майже не піднімається над рівнем шкіри, жовтувато-білуватого кольору. У центрі можуть виявлятися атрофічні зміни та дисхромія. Періодично по периферії елемента можуть з'являтися ерозивні вогнища різного розміру, покриті легковіддільною кіркою, що дуже важливо для цитологічної діагностики.

Фіброепітеліальна пухлина пінкуса класифікується як різновид базаліоми, хоча її перебіг сприятливіший. Клінічно вона проявляється як вузлик або бляшка шкірного кольору, щільно-еластичної консистенції, практично не схильна до ерозії.

[ 45 ], [ 46 ]

Диференціальна діагностика

Базаліому слід відрізняти від кератоакантоми, спіноцелюлярної епітеліоми, шанкроїдної піодермії, хвороби Боуена, себорейного кератозу, склерозу лишаю, злоякісної меланоми та шкірної лімфоцитоми.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Лікування базаліоми шкіри

Лікування базальноклітинної карциноми полягає в хірургічному видаленні пухлини в межах здорової шкіри. Кріодеструкція часто використовується на практиці. Променева терапія застосовується у випадках, коли хірургічне втручання призводить до косметичного дефекту.

Зовнішньо застосовують мазі з проспідином та колхаміном.