Дослідження підшкірної жирової клітковини

Підшкірний жировий шар досліджується майже одночасно зі шкірою. Ступінь розвитку жирової тканини часто відповідає масі тіла та визначається розміром шкірної складки на животі в області пупка; при різкому її зменшенні шкіру легше взяти в складку, при значних жирових відкладеннях це часто зробити неможливо.

Виявлення набряку має велике клінічне значення.

Набряк

Набряк (затримка рідини) виникає переважно в підшкірній клітковині через її пористу структуру, особливо там, де тканина більш пухка. Гідростатичні та гідродинамічні фактори пояснюють виникнення набряків у низько розташованих ділянках тіла (нижні кінцівки). Останній фактор відіграє важливу роль у розвитку набряків при серцевих захворюваннях, що супроводжуються застійною серцевою недостатністю. Набряк частіше виникає до кінця дня, коли пацієнт тривалий час перебуває у вертикальному положенні. Водночас при захворюваннях нирок незначні набряки часто з'являються переважно на обличчі (в області повік) і зазвичай вранці. У зв'язку з цим пацієнта можуть запитати, чи відчуває він важкість або набряк повік вранці. Родичі пацієнта можуть першими помітити появу таких набряків.

При захворюваннях серця, нирок, печінки, кишечника, ендокринних залоз набряки можуть бути поширеними. При порушеннях венозного та лімфатичного відтоку, алергічних реакціях набряки часто бувають асиметричними. У рідкісних випадках, у людей похилого віку, вони можуть з'являтися під час тривалого перебування у вертикальному положенні, що (як і набряки у жінок у спекотну погоду) не має великого клінічного значення.

Пацієнти можуть звертатися за медичною допомогою зі скаргами на набряк суглобів, набряк обличчя та ніг, швидке збільшення ваги та задишку. При загальній затримці рідини набряки виникають переважно, як уже зазначалося, в низько розташованих частинах тіла: у попереково-крижовій ділянці, що особливо помітно у людей у вертикальному або напівлежачому положенні. Така ситуація типова для застійної серцевої недостатності. Якщо пацієнт може лежати в ліжку, набряки виникають переважно на обличчі та руках, як це буває у молодих людей із захворюваннями нирок. Затримка рідини спричинена підвищенням венозного тиску в будь-якій ділянці, наприклад, при набряку легень внаслідок лівошлуночкової недостатності або при розвитку асциту у пацієнтів з підвищеним тиском у системі ворітної вени ( портальна гіпертензія ).

Зазвичай розвиток набряків супроводжується збільшенням маси тіла, але навіть початкові набряки в ногах і попереку легко виявляються пальпаторно. Найзручніше притиснути тканину до щільної поверхні великогомілкової кістки двома-трьома пальцями, і через 2-3 секунди, якщо набряк є, виявляються ямки в підшкірній жировій клітковині. Слабкий ступінь набряку іноді називають «пастозністю». Ямки на гомілці утворюються від тиску лише в тому випадку, якщо маса тіла збільшилася щонайменше на 10-15%. При хронічному лімфоїдному набряку, мікседемі (гіпотиреозі) набряк більш щільний, і ямка від тиску не утворюється.

Як при загальних, так і при місцевих набряках важливу роль у їх розвитку відіграють фактори, що беруть участь в утворенні інтерстиціальної рідини на капілярному рівні. Інтерстиціальна рідина утворюється в результаті її фільтрації через стінку капіляра – своєрідну напівпроникну мембрану. Частина її повертається назад у судинне русло завдяки дренажу інтерстиціального простору через лімфатичні судини. Окрім гідростатичного тиску всередині судин, на швидкість фільтрації рідини впливає осмотичний тиск білків в інтерстиціальній рідині, що має значення в утворенні запальних, алергічних та лімфатичних набряків. Гідростатичний тиск у капілярах варіюється в різних частинах тіла. Так, середній тиск у легеневих капілярах становить близько 10 мм рт. ст., тоді як у ниркових капілярах – близько 75 мм рт. ст. Коли тіло знаходиться у вертикальному положенні, через силу тяжіння тиск у капілярах ніг вищий, ніж у капілярах голови, що створює умови для появи легких набряків ніг до кінця дня у деяких людей. Тиск у капілярах ніг людини середнього зросту в положенні стоячи досягає 110 мм рт. ст.

Сильний загальний набряк (анасарка) може виникати при гіпопротеїнемії, при якій онкотичний тиск, головним чином пов'язаний з вмістом альбуміну в плазмі, падає, а рідина затримується в інтерстиціальній тканині, не потрапляючи в судинне русло (часто спостерігається зменшення кількості циркулюючої крові - олігемія, або гіповолемія).

Причинами гіпопротеїнемії можуть бути різноманітні стани, клінічно об'єднані розвитком набрякового синдрому. До них належать наступні:

1. недостатнє споживання білка (голодування, неправильне харчування);
2. розлади травлення (порушення секреції ферментів підшлунковою залозою, наприклад, при хронічному панкреатиті, інших травних ферментів);
3. порушення всмоктування харчових продуктів, насамперед білків (резекція значної частини тонкої кишки, пошкодження стінки тонкої кишки, глютенова ентеропатія тощо);
4. порушення синтезу альбуміну (захворювання печінки);
5. значна втрата білка з сечею при нефротичному синдромі;
6. втрата білка через кишечник (ексудативна ентеропатія ).

Зменшення внутрішньосудинного об'єму крові, пов'язане з гіперпротеїнемією, може спричинити вторинний гіперальдостеронізм через ренін-ангіотензинову систему, що сприяє затримці натрію та утворенню набряків.

Серцева недостатність викликає набряки з таких причин:

1. порушення венозного тиску, яке можна виявити за розширеними венами на шиї;
2. ефект гіперальдостеронізму;
3. порушення ниркового кровотоку;
4. підвищена секреція антидіуретичного гормону;
5. зниження онкотичного тиску через застій крові в печінці, зниження синтезу альбуміну, зниження споживання білка через анорексію, втрата білка з сечею.

Набряк нирок найбільш виражений при нефротичному синдромі, коли через виражену протеїнурію втрачається значна кількість білка (перш за все альбуміну), що призводить до гіпопротеїнемії та гіпоонкотичної затримки рідини. Остання посилюється розвитком гіперальдостеронізму зі збільшенням ниркової реабсорбції натрію. Механізм розвитку набряку при гострому нефритичному синдромі складніший (наприклад, на піку типового гострого гломерулонефриту ), коли, очевидно, більш значну роль відіграє судинний фактор (підвищена проникність судинної стінки), крім того, важливе значення має затримка натрію, що призводить до збільшення об'єму циркулюючої крові, «набряку крові» (гіперволемії, або повнокров'я). Як і при серцевій недостатності, набряк супроводжується зниженням діурезу (олігурією) та збільшенням маси тіла пацієнта.

Місцевий набряк може бути спричинений венозними, лімфатичними або алергічними факторами, а також місцевими запальними процесами. При зовнішньому стисканні вен, венозному тромбозі, недостатності венозного клапана, варикозному розширенні вен капілярний тиск у відповідній ділянці підвищується, що призводить до застою крові та набряку. Найчастіше тромбоз вен ніг розвивається при захворюваннях, що потребують тривалого постільного режиму, включаючи стани після операцій, а також під час вагітності.

Коли лімфодренаж затримується, вода та електроліти реабсорбуються назад у капіляри з інтерстиціальної тканини, але білки, що фільтруються з капілярів в інтерстиціальну рідину, залишаються в інтерстиції, що супроводжується затримкою води. Лімфатичний набряк також виникає в результаті закупорки лімфатичних шляхів філяріями ( філяріоз – тропічне захворювання). Можуть уражатися як ноги, так і зовнішні статеві органи. Шкіра в ураженій ділянці стає шорсткою, потовщеною, розвивається слоновість.

При локальному запальному процесі, внаслідок пошкодження тканин (інфекція, ішемія, вплив певних хімічних речовин, таких як сечова кислота), вивільняються гістамін, брадикінін та інші фактори, які викликають вазодилатацію та підвищення проникності капілярів. Запальний ексудат містить велику кількість білка, що порушує механізм руху тканинної рідини. Часто одночасно спостерігаються класичні ознаки запалення, такі як почервоніння, біль та локальне підвищення температури.

Підвищена проникність капілярів спостерігається також при алергічних станах, але на відміну від запалення, при цьому немає болю та почервоніння. При набряку Квінке – особливій формі алергічного набряку (зазвичай на обличчі та губах) – симптоми зазвичай розвиваються так швидко, що життя опиняється під загрозою через набряк язика, гортані, шиї (асфіксія).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Порушення розвитку підшкірної жирової тканини

При дослідженні підшкірної жирової тканини зазвичай звертається увага на її посилений розвиток. При ожирінні надлишок жиру відкладається в підшкірній тканині досить рівномірно, але більшою мірою в області живота. Можливе також нерівномірне відкладення надлишку жиру. Найбільш типовим прикладом є синдром Кушинга (спостерігається при надмірній секреції кортикостероїдних гормонів корою надниркових залоз), часто відзначається кушингоїдний синдром, пов'язаний з тривалим лікуванням кортикостероїдними гормонами. Надлишок жиру в цих випадках відкладається переважно на шиї, обличчі та верхній частині тіла, обличчя зазвичай виглядає округлим, а шия повною (так зване місяцеподібне обличчя).

Шкіра живота часто значно розтягується, що проявляється утворенням ділянок атрофії та рубців фіолетово-блакитного кольору, на відміну від білуватих ділянок атрофії шкіри від розтягування після вагітності або великих набряків.

Можливі прогресуюча ліподистрофія та значна втрата підшкірного жиру (а також брижового), що спостерігається при ряді серйозних захворювань, після великих хірургічних втручань, особливо на шлунково-кишковому тракті, під час голодування. Локальна атрофія підшкірного жиру спостерігається у пацієнтів з цукровим діабетом у місцях ін'єкцій інсуліну. Нерідко одночасно зменшується м'язова маса тіла. Крайній ступінь такої втрати ваги називається кахексією.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]