Дослідження підшкірної жирової клітковини

Підшкірний жировий шар досліджується практично одночасно зі шкірою. Ступінь розвитку жирової клітковини частіше знаходиться у відповідності з масою тіла і визначається величиною шкірної складки на животі в області пупка; при різкому її зменшенні шкіру легше взяти в складку, при значному відкладенні жиру цього часто зробити не вдається.

Велике клінічне значення має виявлення набряків.

Набряки

Набряки (затримка рідини) виникають насамперед саме в підшкірній клітковині через її пористу структуру, особливо там, де клітковина більш рихла. Гідростатичні і гідродинамічні фактори пояснюють появу набряків в низько розташованих ділянках тіла (нижні кінцівки). Останній фактор відіграє важливу роль у розвитку набряків при хворобах серця, що супроводжуються застійної серцевої недостатністю. Набряки з'являються частіше до кінця дня, при тривалому перебуванні хворого у вертикальному положенні. У той же час при хворобах нирок невеликі набряки частіше з'являються перш за все на обличчі (в області століття) і зазвичай вранці. У зв'язку з цим хворому може бути поставлено питання про те, чи не відчуває він вранці тяжкість, набряклість вік. Вперше на появу такої набряклості можуть звернути увагу родичі хворого.

При захворюваннях серця, нирок, печінки, кишечника, ендокринних залоз набряки можуть носити поширений характер. При порушенні венозного і лімфатичного відтоку, алергічних реакціях набряки нерідко асиметричні. У рідкісних випадках у літніх людей вони можуть з'являтися при тривалому перебуванні у вертикальному положенні, що (як і набряки у жінок в жарку пору року) не має великого клінічного значення.

Хворі можуть звертатися до лікаря зі скаргами на припухлість суглобів, набряки обличчя, ніг, швидке збільшення маси тіла, задишку. При загальній затримці рідини набряки виникають перш за все, як уже говорилося, в низько розташованих частинах тіла: у люмбо-сакральної області, що особливо помітно у осіб, що займають вертикальне або напівлежаче положення. Така ситуація є типовою для застійної серцевої недостатності. Якщо хворий може лежати в ліжку, набряки виникають насамперед на обличчі, руках, як це буває у молодих людей із захворюванням нирок. До затримці рідини призводить підвищення венозного тиску в будь-якій області, наприклад, при набряку легенів у зв'язку з лівошлуночковою недостатністю при при виникненні асциту у хворих з підвищенням тиску в системі ворітної вени ( портальна гіпертензія ).

Зазвичай розвиток набряків супроводжується збільшенням маси тіла, але вже початкові набряки на ногах і попереку легко виявляються при пальпації. Найзручніше двома - трьома пальцями притиснути тканину до щільної поверхні великогомілкової кістки, і через 2-3 с при наявності набряків виявляються ямки в підшкірній жировій клітковині. Слабка ступінь набряклості іноді позначається як «пастозність». Ямки на гомілки утворюються при натисканні лише в тому випадку, якщо маса тіла збільшилася не менше ніж на 10-15%. При хронічному лимфоидном набряку, мікседемі (гіпотиреоз) набряки носять більш щільний характер, і при натисканні ямка не утворюється.

Як при загальних, так і місцевих набряках важливе значення в їх розвитку відіграють фактори, які беруть участь в утворенні інтерстиціальноїрідини на рівні капілярів. Інтерстиційна рідина утворюється в результаті фільтрації її через капілярну стінку - своєрідну напівпроникну мембрану. Деяка її частина повертається назад в судинне русло завдяки дренажу інтерстиціального простору по лімфатичних судинах. Крім гідростатичного тиску всередині судин на швидкість фільтрації рідини впливає осмотичнийтиск білків в інтерстиціальній рідині, що має значення при утворенні запальних, алергічних та лімфатичних набряків. Гідростатичний тиск в капілярах варіює в різних ділянках тіла. Так, середній тиск у легеневих капілярах близько 10 мм рт. Ст., тоді як в ниркових капілярах близько 75 мм рт. Ст. При вертикальному положенні тіла в результаті сили тяжіння тиск в капілярах ніг вище, ніж в капілярах голови, що створює умови для появи легких набряків ніг до кінця дня у деяких людей. Тиск в капілярах ніг у людини середнього зросту в положенні стоячи досягає 110 мм рт. Ст.

Виражені загальні набряки (анасарка) можуть виникати при гіпопротеїнемії, при якій падає онкотичноготиск, в основному пов'язане з вмістом в плазмі альбуміну, і рідина затримується в інтерстиціальної тканини, не вступаючи в судинне русло (нерідко при цьому відзначається зменшення кількості циркулюючої крові - олігемія, або гіповолемія).

Причинами гипопротеинемии можуть бути самі різні стани, що об'єднуються клінічно розвитком набрякового синдрому. До них належать такі:

1. недостатнє споживання білка (голодування, неякісне харчування);
2. порушення травлення (порушення секреції ферментів підшлунковою залозою, наприклад, при хронічному панкреатиті, інших травних ферментів);
3. порушення всмоктування продуктів харчування, перш за все білків (резекція значної частини тонкої кишки, ураження стінки тонкої кишки, глютенова ентеропатія і т. П.);
4. порушення синтезу альбуміну (захворювання печінки);
5. значна втрата білків з сечею при нефротичному синдромі;
6. втрата білка через кишечник (ексудативні ентеропатія ).

Зменшення внутрішньосудинного об'єму крові, пов'язане з гіgопротеінеміей, може зумовити вторинний гіперальдостеронізм через систему ренін - ангіотензин, що сприяє затримці натрію і утворення набряків.

Серцева недостатність обумовлює набряки внаслідок наступних причин:

1. порушення венозного тиску, яке може бути виявлено по розширенню вен на шиї;
2. ефект гиперальдостеронизма;
3. порушення ниркового кровотка;
4. підвищення секреції антидіуретичного гормону;
5. зниження онкотичного тиску в зв'язку з застоєм крові в печінці, зниженням синтезу альбуміну, зменшенням споживання білка через анорексію, втратою білка з сечею.

Ниркові набряки найбільш яскраво проявляються при нефротичному синдромі, коли в зв'язку з вираженою протеїнурією втрачається значна кількість білка (перш за все альбуміну), що призводить до гіпопротеїнемії і гіпоонкотіческой затримці рідини. Остання посилюється розвиваються гиперальдостеронизмом з підвищенням реабсорбції нирками натрію. Більш складний механізм розвитку набряків при гостронефритичного синдромі (наприклад, в розпал типового гострого гломерулонефриту ), коли, по-видимому, більш істотну роль грає судинний фактор (підвищення проникності судинної стінки), крім того, має значення затримка натрію, що призводить до збільшення об'єму циркулюючої крові, «набряку крові» (гіперволемія, або плетора). Як і при серцевій недостатності, набряки супроводжуються зменшенням діурезу (олігурія) і наростанням маси тіла хворого.

Місцеві набряки можуть бути обумовлені причинами, пов'язаними з венозним, лімфатичних або алергічних факторами, а також місцевим запальним процесом. При здавленні вен зовні, тромбозі вен, недостатності венозних клапанів, варикозному розширенні підвищується капілярний тиск у відповідній області, що призводить до застою крові і появі набряку. Найбільш часто тромбоз вен ніг розвивається при хворобах, що вимагають тривалого постільного режиму, в тому числі станах після операції, а також при вагітності.

При затримці відтоку лімфи вода і електроліти реабсорбируются назад в капіляри з інтерстиціальної тканини, проте профільтрувати з капілярної в інтерстиціальну рідину білки залишаються в інтерстиції, що супроводжується затримкою води. Лімфатичні набряки виникають також у результаті обструкції лімфатичних шляхів філяріями ( філяріатоз - тропічна хвороба). При цьому можуть дивуватися обидві ноги, зовнішні статеві органи. Шкіра в ураженій області стає грубою, потовщеною, розвивається слоновість.

При місцевому запальному процесі в результаті пошкодження тканини (інфекція, ішемія, вплив деяких хімічних речовин, таких як сечова кислота) відбувається звільнення гістаміну, брадикініну та інших факторів, які зумовлюють вазодилатацію і підвищення проникності капілярів. Запальнийексудат містить велику кількість білка, в результаті порушується механізм переміщення тканинної рідини. Нерідко одночасно відзначаються класичні ознаки запалення, такі як почервоніння, біль, місцеве підвищення температури.

Збільшення проникності капілярів спостерігається також при алергічних станах, проте на відміну від запалення не буває болю і відсутня почервоніння. При набряку Квінке - особливій формі алергічного набряку (частіше на обличчі і губах) - симптоми зазвичай розвиваються так швидко, що створюється загроза життю внаслідок набряку язика, гортані, шиї (асфіксія).

[1], [2], [3], [4]

Порушення розвитку підшкірно-жирової клітковини

При дослідженні підшкірної жирової клітковини зазвичай звертається увага на підвищений її розвиток. При ожирінні надлишок жиру відкладається в підшкірній клітковині досить рівномірно, але в більшій мірі в області живота. Можливо і нерівномірне відкладення надлишку жиру. Найбільш характерним прикладом є синдром Кушинга (спостерігається при надмірній секреції кортикостероїдних гормонів корою наднирників), часто відзначається кушингоїдний синдром, пов'язаний з тривалим лікуванням кортикостероїдними гормонами. Надлишок жиру в цих випадках відкладається переважно на шиї, обличчі, а також верхньої частини тулуба, обличчя зазвичай виглядає округлим, а шия повної (так зване місяцеподібне обличчя).

Шкіра живота нерідко значно розтягується, що проявляється утворенням ділянок атрофії і рубців багряно-синюшного кольору на відміну від білястих ділянок атрофії шкіри від розтягування після вагітності або великих набряків.

Можливі прогресуюча ліподистрофія і значна втрата підшкірного жирового шару (як і жирової клітковини мезентериальной області), яка спостерігається при ряді важких захворювань, після великих оперативних втручань, особливо на шлунково-кишковому тракті, при голодуванні. Локальна атрофія підшкірного жиру спостерігається у хворих на цукровий діабет в місцях введення інсуліну. Нерідко одночасно зменшується і м'язова маса тіла. Крайній ступінь такого схуднення називається кахексией.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]