Задишка

Оцінку скарг на задишку слід починати зі спостереження за дихальними рухами пацієнта у стані спокою та після фізичного навантаження.

Визначення поняття задишки викликає суперечки та неоднозначні тлумачення. Задишка визначається як відчуття недостатнього дихання, утруднення виконання дихальних рухів, нестача повітря тощо. Важливо підкреслити, що задишка є суто суб'єктивним явищем і не може бути визначена в термінах, що використовуються для оцінки газів крові або вентиляційних порушень. Задишка часто зустрічається при невротичних розладах, вона може бути компонентом гіпервентиляційного синдрому або передувати його розвитку. Задишка є центральним явищем у клінічних проявах психогенної задишки. Ступінь її тяжкості може варіюватися: зі збільшенням відчуття задишки виникають прояви гіпервентиляції, які вносять численні симптоми в клінічну картину. Задишка, або диспное, є найпоширенішим, провідним симптомом панічних атак. Згідно з попередніми дослідженнями, у пацієнтів з різними вегетативними розладами неприємні відчуття в дихальній сфері, респіраторний дискомфорт, включаючи задишку, виникають у понад 80% випадків.

Американське торакальне товариство запропонувало таке визначення: задишка – це поняття, яке характеризує суб’єктивне відчуття дихального дискомфорту та включає якісно різні відчуття, що відрізняються за інтенсивністю. Це суб’єктивне відчуття є результатом взаємодії фізіологічних, психологічних, соціальних та екологічних факторів і може призвести до вторинних фізіологічних та поведінкових реакцій.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Найпоширеніші причини задишки

1. Захворювання легень та дихальних шляхів
   • Хронічний бронхіт та емфізема
   • Бронхіальна астма
   • Бронхоектазія
2. Захворювання паренхіми легень
   • Дихальна недостатність будь-якої етіології
   • Пневмонія
   • Пухлини легень
   • Альвеоліт
   • Саркоїдоз (I, II стадії)
   • Стан після обширної пневмонектомії
3. Інші умови
   • Пневмоторакс
   • Легенева емболія
4. Серцево-судинні захворювання
   • Серцева недостатність будь-якої етіології
   • ІХС: стенокардія, інфаркт міокарда
   • Аритмії різної етіології
   • Міокардит
   • Вади серця.
5. Патологія грудної клітки
   • Плевральний випіт
   • Нейром'язові захворювання (включаючи ті, що супроводжуються парезом або паралічем діафрагми)
6. Анемія
7. Тяжке ожиріння
8. Психогенні фактори

Як розвивається задишка?

Задишка (диспное) – це порушення частоти, ритму та глибини дихання, що супроводжується посиленою роботою дихальних м’язів та, як правило, суб’єктивними відчуттями нестачі повітря або утрудненого дихання, часто ціанозом (при легеневих захворюваннях зазвичай «теплим» через вторинний компенсаторний еритроцитоз та розширення дрібних судин внаслідок гіперкапнії). Об’єктивною ознакою задишки є почастішання дихання (більше 18 за хвилину). Задишка часто відчувається як відчуття стиснення в грудях при вдиху, неможливість глибоко вдихнути та повністю випустити повітря при видиху.

Будь-яка задишка має основу в надмірній або патологічній активності дихального центру. Вона виникає в результаті подразнення рецепторів, розташованих у дихальних шляхах, самих легенях та дихальних м'язах. Однак загалом причини неприємних суб'єктивних відчуттів під час задишки залишаються нез'ясованими.

У пацієнтів із захворюваннями легень задишка тісно пов'язана з порушенням дихального механізму. У цьому випадку велике зусилля під час вдиху, що спостерігається, наприклад, при підвищеній ригідності бронхів і легень (утруднення бронхіальної прохідності, легеневий фіброз) або при великому об'ємі грудної клітки (емфізема легень, напад бронхіальної астми), призводить до посилення роботи дихальних м'язів (в деяких випадках із включенням додаткових м'язів).

При захворюваннях дихальних шляхів задишка має різне походження. Вона може бути пов'язана з перешкодою для нормального проходження повітря в дихальних шляхах. Іншою причиною може бути зменшення дихальної поверхні легень (стиснення через накопичення рідини або повітря в плевральній порожнині, виключення частини легені з газообміну через запальні інфільтрати, ателектаз, інфаркт, пухлина, торакопластика, резекція легені, часткова втрата пластичності легень). Все це призводить до зниження вентиляції, зменшення ЖЕЛ. В результаті підвищується концентрація вуглекислого газу в крові, розвивається ацидоз. При інтерстиціальній пневмонії, набряку легень ситуація може погіршитися появою альвеолярно-капілярного блоку.

При захворюваннях серця задишка є проявом недостатності кровообігу та викликається низкою факторів, що збуджують дихальний центр. Задишка виникає при порушенні газообміну та накопиченні в крові недоокислених продуктів. Це призводить до збільшення частоти та глибини дихання. Особливо важкі порушення газообміну виникають при застої крові в малому колі кровообігу. При гострій лівошлуночковій недостатності спочатку розвивається інтерстиціальний набряк, а потім альвеолярний.

Можна виділити три патофізіологічні механізми дихальної недостатності.

1. Гіпервентиляція зі зниженим насиченням артеріальної крові киснем (гіпоксемія) або перенасиченням вуглекислим газом (гіперкапнія) під час фізичного навантаження, перебування на великій висоті, серцевої недостатності, а також при підвищеному потребі в кисні при тиреотоксикозі та лихоманці.
2. Відносна гіпервентиляція зі зменшенням дихальної поверхні легень.
3. Порушення механічної вентиляції легень (стеноз верхніх дихальних шляхів, бронхіальна обструкція, емфізема, парез діафрагмального нерва та інші ураження дихальних м'язів, серцева недостатність, кіфосколіоз).

На бульбарний центр впливають як підвищення напруги вуглекислого газу, зниження вмісту кисню, так і зсув pH у кислий бік. Переважне значення має накопичення вуглекислого газу. При тривалій гіпоксемії активується механізм впливу кисню на каротидний синус. Окрім хімічних факторів, об'єм дихання регулюється рефлекторними впливами з легень, плеври, діафрагми та інших м'язів.

Зрештою, відчуття нестачі повітря може формуватися такими механізмами: посиленням дихального зусилля, подразненням подразнюючих рецепторів дихальних шляхів, гіпоксемією, гіперкапнією, динамічним стисненням дихальних шляхів, порушенням аферентного балансу, подразненням барорецепторів легеневих судин та правого передсердя.

Епідеміологія

У Сполучених Штатах щороку понад 17 мільйонів пацієнтів звертаються за медичною допомогою через задишку. Поширеність задишки серед населення в цілому варіюється та залежить від віку. У віці 37-70 років вона коливається від 6 до 27%. У дітей, через патофізіологічні особливості дитинства, задишка може досягати 34%. Протягом перших місяців життя задишка зустрічається дуже рідко. Після двох місяців життя частота виникнення задишки значно зростає, досягаючи максимуму між другим і п'ятим місяцями життя, і в більшості випадків задишка протягом перших трьох місяців життя пов'язана з респіраторно-синцитіальним вірусом. Епідеміологічні дослідження дітей визначили, що до шести років задишка зберігається приблизно у 40% дітей, які страждали на неї в перші три роки життя.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Види задишки

Задишка може бути суб'єктивною та об'єктивною: можливе також поєднання обох. Суб'єктивна задишка розуміється як суб'єктивне відчуття нестачі повітря під час дихання. Об'єктивна задишка визначається об'єктивними методами дослідження та характеризується зміною частоти, глибини або ритму дихання, а також тривалості вдиху або видиху.

Тип задишки можна припустити вже шляхом вивчення анамнезу; фізикальне обстеження дозволяє отримати важливу додаткову інформацію. Розрізняють інспіраторну (утруднений вдих), експіраторну (утруднений видих) та змішану задишку.

• Інспіраторна задишка виникає при виникненні перешкод для надходження повітря в трахею та великі бронхи (набряк голосових зв'язок, пухлини, стороннє тіло в просвіті бронхів).
• Експіраторна задишка найбільш типова для емфіземи легень або бронхоспазму (наприклад, під час нападу бронхіальної астми). При емфіземі задишка пов'язана з так званим експіраторним колапсом бронхів: оскільки під час вдиху тиск легеневої паренхіми (з великим залишковим об'ємом повітря) на бронхи середнього та малого калібру значно менший, ніж під час видиху, то при недостатній жорсткості тканинного каркаса бронхів, що дуже типово для емфіземи легень, вони колабуються, що призводить до утруднення виведення повітря з альвеолярних відділів легень. При бронхоспазмі видалення повітря з альвеол утруднене, що пов'язано зі збільшенням тиску повітря на вже звужені (спазмовані) бронхи середнього та малого калібру під час видиху.
• Змішаний варіант задишки спостерігається найчастіше; він характерний для хронічної дихальної та хронічної серцевої недостатності, що розвивається на пізніх стадіях захворювань органів дихання та кровообігу.

Спеціально виділяється особливий варіант задишки, який називається задухою – напад крайньої задишки, коли всі параметри дихання (частота, ритм, глибина) порушуються максимально. Найчастіше така задишка супроводжує напад бронхіальної астми та гострої лівошлуночкової недостатності (серцевої астми).

Слід згадати ще один вид порушення дихання – його тимчасове припинення (апное), яке іноді спостерігається у людей з ожирінням, зазвичай під час сну, що супроводжується гучним хропінням (синдром Піквіка). Цей стан зазвичай виникає за відсутності первинного захворювання легень і пов'язаний з глибокою гіповентиляцією альвеол внаслідок крайнього ожиріння.

За частотою дихання розрізняють задишку зі збільшеною частотою дихання (тиф), з нормальною частотою дихання та зі зниженою частотою дихання (брадипное).

Задишка в положенні лежачи на спині називається ортопное (зазвичай пов'язана з легеневим венозним застоєм). Платипное - це задишка в положенні стоячи або сидячи (зазвичай пов'язана з внутрішньосерцевими та внутрішньолегеневими шунтами та пошкодженням м'язів грудної клітки); трепопное - в положенні лежачи на боці (зазвичай виникає при застійній серцевій недостатності).

Задишка може бути фізіологічною (через підвищену фізичну активність) і патологічною (через хвороби та отруєння певними токсинами).

Ступінь задишки при хронічних захворюваннях оцінюється за допомогою міжнародної шкали оцінки тяжкості задишки (Medical Research Count II Dyspnea Scale).

Як розпізнається задишка?

Дані анамнезу при різних захворюваннях насамперед відображають основну патологію.

Задишка при захворюваннях серця відображає недостатність кровообігу, тому її тяжкість може бути використана для оцінки ступеня недостатності. Так, на початкових стадіях серцевої недостатності задишка виникає лише при фізичному навантаженні, підйомі сходами або вгору, або швидкій ходьбі. Часто найпершою ознакою наближення лівошлуночкової недостатності є напади болісного кашлю вночі. У міру прогресування захворювання задишка виникає при мінімальній фізичній активності (під час розмови, після їжі, під час ходьби). У важких випадках спостерігається постійна задишка у стані спокою. У найважчих випадках розвиваються типові нічні напади пароксизмальної задухи, які можуть закінчитися набряком легень. Розпитування зазвичай виявляє зв'язок між цими нападами та фізичним зусиллям. Вони можуть виникати безпосередньо під час фізичного навантаження або через кілька годин після його завершення. Залежно від тяжкості стану, що виникло ортопное може тривати від кількох годин до кількох днів. Як правило, біль в області серця з'являється одночасно з ортопное. У пацієнтів з аортальною недостатністю задишка іноді супроводжується рясним потовиділенням (піт стікає струмками). У пацієнтів із серцевою недостатністю в анамнезі зазвичай простежується серцево-судинна патологія (ішемічна хвороба серця, тривала або висока артеріальна гіпертензія, вади серця).

Задишка при емфіземі легень також виникає спочатку при значному фізичному навантаженні, потім поступово прогресує. Іноді її розцінюють як серцеву та лікують тривалий час серцевими глікозидами, зазвичай безуспішно. Дані анамнезу при емфіземі можуть свідчити про наявність хронічного бронхіту, тривалий анамнез куріння, тривалий контакт із забруднювачами, шкідливі інгаляційні професійні фактори. Первинна емфізема частіше спостерігається у чоловіків середнього та молодого віку. При вторинній емфіземі, більш характерній для похилого віку, розвивається легеневе серце. У поєднанні з даними обстеження діагностика зазвичай не становить труднощів.

У більшості випадків обструктивного бронхіту також можна виявити тривалий анамнез куріння або контакту з агентами, що ушкоджують дихальні шляхи, а також повторні загострення бронхіту на тлі респіраторної інфекції.

Задишка при бронхіальній астмі зазвичай поєднується з нападами задухи та кашлю (анамнестичні особливості представлені у статтях «Кашель», «Задуха» та «Бронхіальна астма»). Відчуття задишки у хворих на астму зазвичай відповідає ступеня бронхіальної обструкції. У пацієнтів з обструктивним бронхітом немає зв'язку між задишкою та значенням ОФВ1. У літніх пацієнтів астма часто характеризується не нападами, а тривалою задишкою, подібною до такої при обструктивному бронхіті, емфіземі легень. Диференційно-діагностичні ознаки бронхіальної астми та хронічного обструктивного бронхіту представлені у статті «Бронхіальна астма».

Бронхоектазія характеризується великою кількістю гнійного мокротиння, часто пов'язаного з бактеріальною інфекцією.

Облітеруючий бронхіоліт розвивається в молодому віці, зазвичай при контакті з парами кислот і лугів. Чіткого зв'язку з курінням немає. Іноді виявляється ревматоїдний артрит.

При онкологічному ураженні трахеї основним симптомом є періодична задишка, що маскується під напади астми. Одночасно виявляються супутні симптоми, такі як кашель, кровохаркання, лихоманка та втрата ваги. Ці ж симптоми можуть бути присутніми і при інших пухлинних ураженнях дихальних шляхів.

Трахеобронхомегалія (вроджена патологія) проявляється протягом усього життя пацієнта: крім задишки, це дуже гучний, постійний кашель, ускладнення у вигляді пневмонії, бронхіту, бронхоектазії.

Психогенна задишка зазвичай виникає у пацієнтів віком до 40 років і часто поєднується з неврозами. Найчастіше вона має періодичний характер, не пов'язана з фізичним навантаженням і може супроводжуватися збудженням, запамороченням, порушенням концентрації уваги, серцебиттям та втомою.

Фізичний огляд

Аускультація пацієнтів з бронхіальною астмою виявляє сухі хрипи експіраторного (іноді інспіраторного) характеру. Вони можуть бути як високими, дискантними, так і низькими, басовими, різного тембру та гучності. Якщо в бронхах накопичується мокротиння, аускультативна картина (кількість і тембр хрипів) може змінюватися після кашлю. У фазі ремісії зміни можуть не виявлятися під час фізикального обстеження.

Емфізема характеризується: бочкоподібною формою грудної клітки в положенні на вдиху, куполоподібними виступами в надключичних ямках, обмеженою екскурсією грудної клітки, коробкоподібним перкуторним звуком, низькою рухливістю діафрагми, зниженням меж абсолютної серцевої тупості (через покриття серця розтягнутими легенями), слабкістю серцевих скорочень та ослабленням дихання під час аускультації легень.

При фіброзуючому альвеоліті іноді виявляються зміни пальців рук і ніг у вигляді «барабанних паличок» та «годинникових скелець».

Подібні клінічні ознаки можна виявити при системній патології з ураженням легень.

При бронхоектатичній хворобі у пацієнта можуть бути «барабанні палички», а при аускультації – грубі, вологі, різної величини хрипи.

У пацієнта із серцевою недостатністю під час фізикального обстеження з'являються ознаки основної серцевої патології, а під час аускультації легень – хрипи в нижніх відділах.

У разі стенозу великих дихальних шляхів визначається стридорне дихання.

Лабораторні дослідження

Задишка супроводжується лабораторними змінами, відповідними цим захворюванням. Так, якщо задишка розвивається на тлі анемії, то виявляється зниження гематокриту та інші ознаки специфічного виду анемії. Якщо це інфекційний процес, то можна виявити лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, збільшення ШОЕ. Пухлинний процес також може супроводжуватися збільшенням ШОЕ, появою анемії. При системних ураженнях виявляються відповідні ознаки аутоімунного процесу, підвищення рівня білків гострої фази запалення. Тиреотоксикоз проявляється підвищеним рівнем гормонів щитовидної залози, аутоантитіл до тиреоглобуліну та тиреопероксидази при аутоімунному тиреоїдиті.

У разі психогенної задишки лабораторні показники в нормі,

Інструментальні дослідження

Бронхіальна астма може не супроводжуватися жодними рентгенологічними змінами. У фазі гострого нападу виявляється емфізема (підвищення прозорості легеневих полів та обмеження рухливості діафрагми), а при тривалому перебігу (частіше при неатопічних варіантах або при супутньому бронхіті) - пневмосклероз та емфізема. Спірометрія виявляє порушення легеневої вентиляції обструктивного типу, як при хронічному обструктивному бронхіті. Відмінністю від астми є оборотність бронхіальної обструкції.

Рентгенологічними ознаками емфіземи є низьке положення діафрагми, зниження рухливості, підвищення прозорості легеневих полів; симптомом емфіземи у чоловіків є значне зменшення відстані від нижнього краю щитоподібного хряща до рукоятки грудини.

У разі бронхіальної ектазії дані рентгенографії або комп'ютерної томографії виявляють розширення бронхів та потовщення їх стінок.

При серцевій недостатності на рентгенограмі виявляються розширення контурів серця, застійні явища (аж до набряку легень), а на спірограмі – рестриктивні порушення легеневої вентиляції. На ЕКГ можна виявити різні порушення (порушення ритму, порушення провідності, ознаки гіпертрофії та порушення кровопостачання міокарда). Вади серця будуть відображені на ЕхоКГ та ФКГ.

У разі пухлинних процесів дані рентгенологічного дослідження та бронхоскопії допомагають поставити правильний діагноз.

У пацієнтів із психогенною задишкою інструментальне обстеження не виявляє патології; спірограма нормальна або з ознаками гіпервентиляції.

Показання для консультації спеціаліста

Бронхіальна астма та набряк Квінке є показаннями для консультації алерголога.

При гострому бронхіоліті, пиловому бронхіті, емфіземі легень, ураженнях плеври, інтерстиціальних захворюваннях легень, муковісцидозі показана консультація пульмонолога; при хронічному обструктивному бронхіті – консультація пульмонолога та алерголога.

Поява стридорного дихання, підозра на стеноз гортані, ретрофарингеальний абсцес або стороннє тіло вимагають консультації отоларинголога.

При підозрі на системну патологію показана консультація ревматолога, при пухлинному процесі - онколога, при туберкульозі та саркоїдозі - фтизіатра, при анемії - гематолога, при задишці центрального походження - невролога. Консультація психіатра показана при психогенній задишці.