Хронічний панкреатит

Хронічний панкреатит – це стійке запалення підшлункової залози, яке призводить до постійного структурного пошкодження з фіброзом та стриктурами проток, що супроводжується зниженням екзокринної та ендокринної функції. Хронічний панкреатит може бути спричинений хронічним зловживанням алкоголем, але також може бути ідіопатичним.

Читайте також: Гострий панкреатит у дорослих

Початкові симптоми хронічного панкреатиту включають рецидивуючі напади болю. Пізніше у деяких пацієнтів розвивається порушення толерантності до глюкози та мальабсорбція. Діагноз зазвичай встановлюється за допомогою інструментального обстеження – ЕРХПГ, ехосонографії та досліджень секреторної функції підшлункової залози. Лікування хронічного панкреатиту симптоматичне та включає відповідну дієту, знеболювальні засоби та застосування ферментів. У деяких випадках показано хірургічне лікування.

Код МКХ-10

• K86.0 Хронічний панкреатит алкогольної етіології
• K86.1 Інший хронічний панкреатит.

Що викликає хронічний панкреатит?

У Сполучених Штатах 70-80% випадків зумовлені алкоголізмом, а 15-25% є ідіопатичними. До рідкісних причин хронічного панкреатиту належать спадковий панкреатит, гіперпаратиреоз та обструкція загальної панкреатичної протоки, спричинена стенозом, каменями або раком. В Індії, Індонезії та Нігерії ідіопатичний кальцифікуючий панкреатит зустрічається у дітей та молодих людей («тропічний панкреатит»).

Подібно до гострого панкреатиту, механізм розвитку захворювання може бути пов'язаний з обструкцією протоки білковими пробками. Білкові пробки можуть виникати внаслідок надмірної секреції глікопротеїну-2 або дефіциту літостатину, білка панкреатичного соку, який пригнічує осадження кальцію. Якщо обструкція є хронічною, стійке запалення призводить до фіброзу, розширення та фрагментарних стриктур протоки з подальшою кальцифікацією. Розвивається гіпертрофія нейронної оболонки та перинейрональне запалення, що може сприяти хронічному болю. Через кілька років прогресуючий фіброз призводить до втрати екзокринної та ендокринної функції. Діабет розвивається у 20-30% пацієнтів протягом 10-15 років від початку захворювання.

Симптоми хронічного панкреатиту

Більшість пацієнтів відчувають епізодичний біль у животі. Приблизно у 10-15% випадків біль у лівому боці відсутній, і розвивається мальабсорбція. Біль сильний, локалізується в епігастрії та може тривати годинами або днями. Епізоди болю зазвичай спонтанно зникають через 6-10 років через прогресуюче руйнування ацинарних клітин, що секретують травні ферменти підшлункової залози. Коли секреція ліпази та протеази знижується до менш ніж 10% від норми, у пацієнта розвивається стеаторея, що проявляється жирним стільцем або навіть краплями жиру та креатореєю. У цей час можуть з'явитися ознаки непереносимості глюкози.

Діагностика хронічного панкреатиту

Діагностика може бути складною, оскільки рівні амілази та ліпази часто нормальні через значно знижену функцію підшлункової залози. У пацієнтів із типовим анамнезом зловживання алкоголем та рецидивуючими епізодами гострого панкреатиту виявлення кальцифікатів підшлункової залози на оглядовій рентгенографії черевної порожнини може бути достатнім для постановки діагнозу. Однак такі кальцифікати зазвичай виникають на пізніх стадіях захворювання, і ці ознаки присутні лише приблизно у 30% випадків. У пацієнтів без типового анамнезу слід виключити злоякісне новоутворення підшлункової залози як причину болю: рекомендується КТ черевної порожнини. КТ може показати кальцифікати та інші зміни залоз (наприклад, псевдокісти або розширені протоки), але ці ознаки можуть бути відсутніми на ранніх стадіях захворювання.

Початкове обстеження пацієнтів з нормальними результатами КТ включає ЕРХПГ, ендоскопічну ехосонографію та дослідження секреторної функції підшлункової залози. Ці тести є досить чутливими, але ЕРХПГ може спричинити гострий панкреатит приблизно у 5% пацієнтів. МРХПГ може бути прийнятною альтернативою.

На пізніх стадіях захворювання параметри екзокринної функції підшлункової залози стають патологічними. 72-годинний аналіз калу на вміст жиру може діагностувати стеаторею, але цей тест не є специфічним. Тест на секретин передбачає збір секрету підшлункової залози через дуоденальний зонд для аналізу, але це проводиться лише в кількох центрах. Рівень трипсиногену та хімотрипсину в сироватці крові, а також еластази в калі можуть бути знижені. Тести на бентиромід та панкреолаурил передбачають пероральне введення препаратів та аналіз сечі на продукти розпаду, спричинені ферментами підшлункової залози. Однак усі ці екзокринні тести менш чутливі, ніж ЕРХПГ або ендоскопічна ультрасонографія, для ранньої діагностики захворювання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лікування хронічного панкреатиту

Рецидив захворювання вимагає лікування, подібного до лікування гострого панкреатиту, включаючи голодування, внутрішньовенне введення рідини та знеболювальні. Після відновлення харчування пацієнт повинен уникати алкоголю та вживати лише продукти з низьким вмістом жиру (<25 г/день) (для зменшення секреції панкреатичних ферментів). _{Блокатори} H2-гістамінових рецепторів або інгібітори протонної помпи можуть зменшити стимульовану кислотою секрецію секретину та таким чином зменшити секрецію підшлункової залози. Однак ці заходи часто не полегшують біль, що вимагає збільшення доз опіатів з ризиком залежності. Лікування хронічного болю в підшлунковій залозі часто буває незадовільним.

Пероральне застосування панкреатичних ферментів може зменшити хронічний біль, пригнічуючи вивільнення холецистокініну та тим самим зменшуючи секрецію панкреатичних ферментів. Цей підхід має більше шансів на успіх при легкому ідіопатичному панкреатиті, ніж при алкогольному. Ферменти також використовуються для лікування стеатореї. Різні препарати є ефективними, і слід використовувати дозу, що забезпечує щонайменше 30 000 ОД ліпази. Слід використовувати кислотостійкі таблетки та приймати їх під час їди. Слід призначати блокатори H2-рецепторів або інгібітори протонної помпи, щоб запобігти руйнуванню ферментів кислотою.

Корисний клінічний ефект включає збільшення ваги, зменшення частоти випорожнень, зникнення або зменшення стеатореї та покращення загального стану. Клінічний ефект лікування може бути задокументований дослідженнями, що показують зменшення вмісту жиру в калі після ферментної терапії. Якщо тяжка стеаторея зберігається, незважаючи на лікування хронічного панкреатиту, тригліцериди середнього ланцюга (вони абсорбуються без панкреатичних ферментів) можуть забезпечити джерело жиру, пропорційно зменшуючи інші харчові жири. На додаток до лікування слід призначати жиророзчинні вітаміни (A, D, K), включаючи вітамін E, який допомагає зменшити запалення.

Хірургічне лікування хронічного панкреатиту може бути ефективним для купірування болю. Псевдокісту підшлункової залози, що викликає хронічний біль, можна дренувати в сусідній орган (наприклад, шлунок) або в роз'єднану петлю порожньої кишки (за допомогою цистоєюностомії за Ру). Якщо головна панкреатична протока розширена більш ніж на 5-8 мм, латеральна панкреатоєюностомія (процедура Пюстоу) ефективна приблизно у 70-80% пацієнтів. Якщо протока не розширена, ефективною є часткова резекція; також використовується дистальна панкреатектомія (при значному ураженні хвоста підшлункової залози) або процедура Віппла (при ураженні головки підшлункової залози). Хірургічні втручання слід призначати пацієнтам, які утримуються від алкоголю та здатні контролювати вторинний діабет, який може бути пов'язаний з резекцією підшлункової залози.

Деякі псевдокісти можна дренувати ендоскопічно. Ендоскопічно, під контролем ультразвуку, можна виконати денервацію сонячного сплетення спиртом та бупівакаїном і тим самим забезпечити знеболення. У разі тяжкої стриктури сосочків або дистальної частини панкреатичної протоки ефективною може бути ЕРХПГ зі сфінктеротомією, стентуванням або дилатацією.

Пероральні гіпоглікемічні засоби рідко ефективні в лікуванні діабету, спричиненого хронічним панкреатитом. Інсулін слід застосовувати з обережністю, оскільки може розвинутися тривала гіпоглікемія через дефіцит секреції глюкагону альфа-клітинами та відсутність впливу його секреції на гіпоглікемію, викликану інсуліном.

Пацієнти з хронічним панкреатитом мають підвищений ризик розвитку раку підшлункової залози. Посилення симптомів хронічного панкреатиту, особливо тих, що пов'язані з розвитком стриктури панкреатичної протоки, вимагає обстеження на наявність злоякісних новоутворень. Це може включати цитологічний аналіз зіскрібка зі стриктури або визначення сироваткових маркерів (наприклад, карциноембріонального антигену CA 19-9).