Лікарські панкреатити

В останні десятиліття, у зв'язку зі значним розвитком фармакології та дедалі ширшим використанням високоактивних препаратів у клінічній практиці, повідомлення про їхні побічні ефекти, зокрема, про шкідливий вплив на підшлункову залозу в деяких випадках, почали з'являтися все частіше. Перші повідомлення такого роду почали з'являтися в 1950-х роках, а потім їх кількість зросла. У російській літературі увагу на медикаментозний панкреатит звернув В. М. Лащевкер (1981), який опублікував великий огляд на цю тему.

Перші повідомлення про побічні ефекти ліків на підшлункову залозу стосувалися кортикостероїдів, що призначаються при різних, досить важких і болісних захворюваннях: бронхіальній астмі, ревматоїдному артриті, пухирчатці, тромбоцитопенічній пурпурі, апластичній анемії тощо.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини медикаментозного панкреатиту

У пацієнтів, які отримували кортикостероїди, розвивався «стероїдний» панкреатит, часто тяжкий, що протікав як панкреонекроз, у деяких випадках закінчувався летальним результатом. Ряд перших описів фатального панкреонекрозу було відзначено у дітей, які отримували кортикостероїди, у яких панкреатит зустрічається дуже рідко.

Окрім випадків гострого панкреатиту, у деяких пацієнтів спостерігалися порушення екзокринної та, частіше, ендокринної функцій підшлункової залози («стероїдний» цукровий діабет). Патогенез ураження підшлункової залози в цих випадках недостатньо ясний і, очевидно, має різну основу у різних пацієнтів. У деяких пацієнтів спостерігається своєрідна алергічна реакція на введення препарату, в інших випадках – вогнищеве руйнування тканин, при тривалому застосуванні препарату відзначалося інтерстиціальне запалення та фіброз.

До інших препаратів, що викликають пошкодження підшлункової залози, належать АКТГ, естрогени та естрогенвмісні контрацептиви, сечогінні засоби (фуросемід, гіпотіазид, урегіт тощо). Після припинення прийому сечогінних засобів у деяких пацієнтів спостерігалося швидке полегшення симптомів панкреатиту. Вважається, що однією з причин панкреатиту під час терапії діуретиками є гіпокаліємія. Однак П. Бенкс (1982) не виключає можливості того, що основною причиною панкреатиту під час лікування діуретиками може бути гіповолемія, спричинена ними.

Панкреатит також розвивається при передозуванні препаратів, що містять кальцій та вітамін D. Зв'язок між патологією паращитоподібних та підшлункових залоз раніше був детально вивчений В. М. Лащевкером.

Серед антибактеріальних препаратів, які в деяких випадках спричиняли гострий панкреатит, згадуються рифампіцин, тетрациклін та деякі сульфаніламідні препарати. Пошкодження підшлункової залози, включаючи гострий панкреатит та панкреонекроз, було описано при лікуванні саліцилатами, індометацином, парацетамолом, імуносупресантами (азатіоприн тощо), мепробаматом, клонідином та багатьма іншими.

Таким чином, багато лікарських засобів здатні мати побічну шкідливу дію на підшлункову залозу. Однак цей побічний ефект найчастіше зустрічається при лікуванні препаратами кори надниркових залоз та їх аналогами, настільки часто, що цей побічний ефект («стероїдний» панкреатит, «стероїдний» діабет) навіть обов'язково вказується в інформаційних матеріалах про ці препарати та в довідниках [Машковський М.Д., 1993, та ін.].

Однак, не ставлячи під сумнів можливість виникнення гострого та хронічного панкреатиту при використанні сучасних ефективних препаратів для лікування різних інших захворювань, слід враховувати «попередній фон» – наявність хронічного панкреатиту або епізодів гострого (чи загострень хронічного) у минулому, наявність хронічного холециститу або жовчнокам’яної хвороби, які, як відомо, часто поєднуються із запальними захворюваннями підшлункової залози, алкоголізмом та деякими іншими факторами. Тому необхідно в кожному конкретному випадку безпосередньо не пов’язувати, можливо, цілком незалежні явища:

1. прийом деяких ліків та розвиток хронічного панкреатиту з інших причин;
2. провокування загострення вже існуючого захворювання лікарським засобом;
3. вплив лікарського засобу на неушкоджену підшлункову залозу, безпосередньо або в результаті алергічної реакції чи індивідуальної непереносимості, при якому найслабшим органом щодо шкідливої дії певних екзогенних токсичних факторів є саме підшлункова залоза.

Це може бути пов'язано з певною спадковою схильністю, генетично зумовленим дефектом певних клітинних систем. Слід також враховувати, що деякі захворювання, зокрема ревматичної групи (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, ревматизм, вузликовий періартеріїт тощо), які найчастіше лікуються кортикостероїдними гормонами, вже мають системний характер з ураженням багатьох органів, зокрема підшлункової залози. Тому навряд чи правомірно відносити всі випадки гострого панкреатиту, що виникли під час медикаментозної терапії цих (та багатьох інших) захворювань, до результату медикаментозної терапії.

Важко судити про механізми виникнення геморагічного панкреатиту у пацієнтів, які отримують імуносупресивні препарати після трансплантації нирки: у яких випадках виникнення панкреонекрозу пов'язане з цією дуже складною операцією, а в яких – з препаратами?

Слід враховувати, що ліки, зокрема стероїдні гормони (та деякі інші препарати), які добре переносилися в минулому, при повторному призначенні можуть раптово, буквально протягом кількох хвилин, викликати тяжкий панкреонекроз [Baor H., Wolff D., 1957], у цьому та подібних випадках безсумнівно простежується алергічний генез ураження підшлункової залози. Слід зазначити, що в медичній літературі автори, як правило, описують лише поодинокі спостереження медикаментозного панкреатиту, з яких важко робити узагальнення щодо конкретних механізмів розвитку медикаментозного панкреатиту; це питання, враховуючи його важливість, потребує спеціальних досліджень.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми та діагностика медикаментозного панкреатиту

Клінічна картина в найтиповіших випадках досить яскрава: одразу після прийому (або введення) препарату виникають різкі болі в епігастральній ділянці та в лівому підребер'ї. Часто відзначаються також інші прояви лікарської алергії або токсико-алергічних уражень інших органів. Медикаментозне ураження підшлункової залози в цих випадках зазвичай протікає як гострий некротичний (геморагічний) панкреатит. Багато авторів вказують на швидко розвивається гіперферментемію (підвищення рівня панкреатичних ферментів у сироватці крові) та високий рівень амілази. В інших випадках патологічний процес у підшлунковій залозі у відповідь на прийом або введення препаратів розвивається більш поступово та за своїми клінічними проявами та перебігом нагадує підгострий або хронічний панкреатит.

Дуже важливою ознакою, що підтверджує медикаментозне ураження підшлункової залози, на яку вказують деякі автори, є швидке зникнення ознак ураження залози після припинення прийому препарату та їх повторна поява після повторного прийому.

Лікування, профілактика медикаментозного панкреатиту

У важких випадках госпіталізація обов'язкова. Якщо є впевненість або навіть просто підозра, що ураження підшлункової залози якимось чином пов'язане з прийомом (або парентеральним введенням) якихось ліків, їх слід негайно припинити. Лікування медикаментозного ураження підшлункової залози проводиться за загальними принципами лікування гострого та хронічного панкреатиту (залежно від тяжкості процесу); за наявності алергічної реакції – відповідна терапія.

У профілактиці медикаментозного ураження підшлункової залози велике значення мають ретельно зібраний алергологічний та «лікарський» анамнез, ретельний поступовий контроль медикаментозної терапії, її ефективності та своєчасне виявлення можливих побічних ефектів, зокрема перших ознак ураження підшлункової залози.