Лікарські панкреатити

В останні десятиліття в зв'язку зі значним розвитком фармакології і все більш широким застосуванням в клінічній практиці високоактивних лікарських засобів стали все частіше з'являтися повідомлення і про їх побічні ефекти, зокрема, і про шкідливу дію в ряді випадків на підшлункову залозу. Перші повідомлення такого роду стали з'являтися в 50-х роках цього століття, потім їх стало все більше і більше. У вітчизняній літературі увагу до лікарських панкреатиту привернув В. М. Лащевкер (1981), який опублікував великий огляд по даній темі.

Перші повідомлення про побічну дію ліків на підшлункову залозу стосувалися кортикостероїдних препаратів, що призначаються з приводу різних, досить важких і болісних захворювань: бронхіальної астми, ревматоїдного артриту, пухирчатки, тромбоцитопенічна пурпура, апластичної анемії і ін.

[1], [2], [3], [4]

Причини лікарського панкреатиту

У хворих, які отримували кортикостероїдні препарати, виникали «стероїдні» панкреатити, нерідко важкі, що протікають по типу панкреонекрозу, в частині випадків закінчилися летально. Ряд перших описів смертельно закінчився панкреонекрозу відзначений у дітей, які лікувалися кортикостероїдами, у яких панкреатит зустрічається дуже рідко.

Крім випадків гострого панкреатиту, у ряду хворих відзначалися порушення зовнішньосекреторної і частіше инкреторной функції ( «стероїдний» цукровий діабет) підшлункової залози. Патогенез ураження підшлункової залози в цих випадках недостатньо ясний і, мабуть, у різних хворих має різну основу. У частини хворих має місце своєрідна алергічна реакція на введення препарату, в інших випадках - вогнищева деструкція тканини, при тривалому застосуванні препарату відзначали интерстициальное запалення і фіброз.

Серед інших лікарських препаратів, що викликають пошкодження підшлункової залози, згадуються АКТГ, естрогени і естрогенвмісні контрацептиви, діуретики (фуросемід, гіпотіазид, урегит і ін.). Після скасування діуретиків у частини хворих відзначалося швидке стихання симптомів панкреатиту. Вважається, що однією з причин розвитку панкреатиту на тлі діуретичної терапії є гіпокаліємія. Однак П. Бенкс (1982) не виключає можливості, що основною причиною розвитку панкреатиту при лікуванні діуретиками може бути викликане ними гіповолемія.

Панкреатит розвивається також при передозуванні препаратів, що містять кальцій, вітамін D. Взаємозв'язок між патологією паращитовидних і підшлункової залоз раніше була детально вивчена В. М. Лащевкером.

Серед антибактеріальних препаратів, на тлі яких в окремих випадках виникало гострий панкреатит, згадуються рифампіцин, тетрациклін, деякі сульфаніламідні лікарські засоби. Пошкодження підшлункової залози, аж до гострого панкреатиту і панкреонекрозу, описані при лікуванні саліцилатами, індометацином, парацетамолом, імунодепресантами (азатіоприн та ін.), Мепробомат, клофеліном і багатьма іншими.

Таким чином, багато лікарських препаратів здатні надавати побічна шкідливу дію на підшлункову залозу. Однак найбільш часто цей побічний ефект зустрічається при лікуванні препаратами кори надниркової залози та їх аналогами, настільки часто, що про даний побічний ефект ( «стероїдний» панкреатит, «стероїдний» діабет) навіть обов'язково вказується в інформаційних матеріалах по цих препаратів і в довідкових посібниках [Машковський М. Д., 1993, і ін.].

Тим не менш, не піддаючи сумніву можливість виникнення гострого і хронічного панкреатиту при застосуванні з приводу різних інших захворювань сучасних ефективних лікарських препаратів, слід враховувати «попередній фон» - наявність в минулому хронічного панкреатиту або епізодів гострого (або загострень хронічного), наявність хронічного холециститу або жовчнокам'яної хвороби, як відомо, часто поєднуються з запальними захворюваннями пожелудочной залози, алкоголізм і деякі інші моменти. Так що необхідно в кожному конкретному випадку безпосередньо не пов'язувати, можливо, зовсім незалежні явища:

1. прийом тих чи інших ліків і виникнення хронічного панкреатиту внаслідок інших причин;
2. провокування ліками загострення вже наявного захворювання;
3. вплив ліків на неушкоджену підшлункову залозу безпосередньо або внаслідок алергічної реакції, або індивідуальної його непереносимості, при якій «найслабшою» органом в плані шкідливого впливу певних екзогенних токсичних чинників є саме пожелудочной заліза.

Можливо, це обумовлено певною спадковою схильністю, генетично обумовленим дефектом тих чи інших клітинних систем. Потрібно також мати на увазі, що деякі захворювання, зокрема ревматичного групи (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, ревматизм, вузликовий періартеріїт та ін.), Які найчастіше лікуються кортикостероїдними гормонами, вже за своєю природою мають системний характер з ураженням багатьох органів, в тому числі і підшлункової залози. Тому відносити всі випадки гострого панкреатиту, що виник в період медикаментозної терапії цих (і багатьох інших) захворювань, як результат лікарської терапії навряд чи є правомочним.

Складно судити про механізми виникнення геморагічного панкреатиту у хворих, які отримують імунодепресивні препарати після трансплантації нирки: в яких випадках виникнення панкреонекрозу пов'язано з цією вельми важкою операцією, а в яких - з лікарськими препаратами?

Слід мати на увазі, що ліки, зокрема стероїдні гормони (і деякі інші препарати), які добре переносилися в минулому, при новому призначенні можуть раптово, буквально через кілька хвилин, викликати важкий панкреонекроз [Baor H., Wolff D., 1957] , в цьому і подібних випадках, безсумнівно, простежується алергічний генез ураження підшлункової залози. Потрібно відзначити, що в медичній літературі авторами, як правило, описуються лише поодинокі спостереження лікарських панкреатитів, за якими важко робити узагальнення щодо конкретних механізмів розвитку лікарських панкреатитів; це питання через свою важливість потребує спеціальних дослідженнях.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Симптоми і діагностика лікарських панкреатитів

Клінічна картина в найбільш типових випадках досить яскрава: відразу слідом за прийомом (або введенням) лікарського препарату виникають різкі болі в епігастральній ділянці і в зоні лівого підребер'я. Нерідко відзначаються також і інші прояви лікарської алергії або токсікоаллергіческіе ураження інших органів. Лікарська ушкодження під шлункової залози в цих випадках зазвичай протікає по типу гострого некротичного (геморагічного) панкреатиту. Багато авторів вказують на швидко виникає гіперферментемію (підвищення вмісту в сироватці крові ферментів пожелудочной залози) і високу амілазуріей. В інших випадках патологічний процес в підшлунковій залозі у відповідь на прийом або введення ліків розвивається більш поступово і за своїми клінічними проявами та перебігом нагадує підгострий або хронічний панкреатит.

Дуже важливою ознакою, що підтверджує саме лікарське ураження підшлункової залози, на який вказують деякі автори, є швидке стихання ознак ураження залози при відміні лікарського препарату і знову виникнення їх після повторного призначення.

Лікування, профілактика лікарських панкреатитів

У важких випадках обов'язкова госпіталізація. Якщо є впевненість або навіть просто підозра, що ураження підшлункової залози якось пов'язано з прийомом (або парентеральним введенням) якихось ліків, його потрібно негайно скасувати. Лікування лікарських уражень підшлункової залози проводиться за загальними принципами лікування гострого і хронічного панкреатиту (в залежності від гостроти процесу); при наявності алергічної реакції - відповідна терапія.

У профілактиці лікарських уражень підшлункової залози велике значення мають ретельно зібраний алергологічний і «лікарський» анамнез, ретельний поступовий контроль за проведенням медикаментозної терапії, її ефективність і своєчасне виявлення можливих побічних явищ, зокрема перших ознак ураження підшлункової залози.