Гострий панкреатит у дорослих

Гострий панкреатит - запалення підшлункової залози (і іноді навколишніх тканин), викликане виходом активованих панкреатичних ферментів. Основними пусковими механізмами захворювання є захворювання біліарного тракту і хронічне зловживання алкоголем.

Перебіг захворювання варіює від помірного (абдомінальний біль і блювота) до важкого (панкреонекроз і системний запальний процес з шоком і поліорганною недостатністю). Діагноз "гострий панкреатит" заснований на клінічних симптомах, визначенні рівнів амілази сироватки і ліпази. Лікування Гострий панкреатит симптоматичне, включає в / в переливання рідин, анальгетики і голод.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Що викликає гострий панкреатит?

Захворювання біліарного тракту і алкоголізм становлять понад 80% етіологічних факторів гострого панкреатиту. Решта 20% - наслідок різних інших причин.

Точний механізм розвитку панкреатиту у разі обтурації сфінктера Одді жовчним каменем або мікролітіаз (сладжа) недостатньо ясний, однак, швидше за все, це пов'язано з підвищенням внутрипротокового тиску. Тривале вживання алкоголю (> 100 г / день протягом> 3-5 років) може викликати прискорену преципитацию протеїну панкреатичних ферментів в просвіті дрібних панкреатичних проток. Обтурація протоки цими білковими пробками може бути причиною ранньої активації панкреатичних ферментів. Зловживання алкоголем у таких пацієнтів може бути причиною гострого панкреатиту через активації панкреатичних ферментів.

Було встановлено безліч що визначають схильність до панкреатиту мутацій. Перша - це аутосомно-домінантна мутація гена катіонактівних тріпсіногена, що є причиною панкреатиту в 80% випадків; при цьому простежується сімейний анамнез. В інших випадках мутації мають меншу пенетрантность і не завжди простежуються клінічно, крім генетичних досліджень. Генетичні порушення відповідальні за кістозний фіброз, що сприяє підвищенню ризику рецидиву гострого панкреатиту.

Незалежно від етіології, панкреатичні ферменти (включаючи трипсин, фосфоліпазу А2 і еластазу) безпосередньо активуються в межах залози. Ферменти пошкоджують тканину, активують комплемент і запускають запальний каскад, продукуючи цитокіни. Це викликає запалення, набряк і іноді некроз. При помірному панкреатиті запалення обмежена підшлунковою залозою; смертність становить менше 5%. При важкому панкреатиті спостерігається виражене запалення з некрозом і крововиливами в залозу і системним запальним відповіддю; смертність сягає 10-50%. Через 5-7 днів до некрозу панкреатичної тканини може приєднуватися кишкова інфекція.

Активовані ферменти і цитокіни, які виходять в черевну порожнину, викликають хімічний перитоніт і вихід рідини в черевну порожнину; ферменти, які потрапляють в системний кровотік, є причиною системної запальної відповіді, який може привести до гострого респіраторного дистрес-синдрому і ниркової недостатності. Системні ефекти є головним чином результатом підвищеної проникності капілярів і зменшення судинного тонусу. А2, як вважають, пошкоджує альвеолярні мембрани легень.

Приблизно у 40% пацієнтів скупчення багатою ферментами панкреатичної рідини і фрагментів тканин формується як в підшлунковій залозі, так і навколо неї. У половині випадків процес дозволяється спонтанно. В інших випадках цей патологічний субстрат інфікується або формуються псевдокісти. Псевдокісти мають фіброзну капсулу без епітеліального вистилання. Псевдокісти можуть ускладнюватися кровотечею, розривом або інфікуванням.

Смерть протягом перших кількох днів зазвичай пов'язана з серцево-судинними порушеннями (з важким шоком і нирковою недостатністю) або дихальною недостатністю (з гипоксемией і іноді респіраторним дистрес-синдромом дорослих). Іноді смерть є наслідком вторинної серцевої недостатності через неідентифікованого миокардиального супрессорного фактора. Смерть через тиждень захворювання може бути викликана панкреатичної інфекцією або розривом псевдокісти.

Симптоми гострого панкреатиту

Симптоми гострого панкреатиту полягають в постійній, ниючий біль у верхніх відділах живота, зазвичай досить сильною, що вимагає великих доз парентеральних опіатів. Біль іррадіює в спину приблизно в 50% випадків; рідко біль спочатку з'являється в нижніх відділах живота. При біліарному панкреатиті біль в лівому боці зазвичай розвивається раптово; при алкогольному панкреатиті біль розвивається протягом декількох днів. Больовий синдром зазвичай зберігається протягом декількох днів. У положенні сидячи і нахилі тулуба вперед біль може зменшуватися, але кашель, активні рухи і глибоке дихання можуть її посилювати. Характерні нудота і блювота.

Стан пацієнта важкий, шкіра вкрита потом. Частота пульсу зазвичай 100-140 уд / хв. Дихання часте і поверхневе. АТ може бути підвищеним або низьким з вираженою постуральной (ортостатичної) гіпотонією. Температура може бути нормальною або навіть субнормальной, але може підвищуватися від 37,7 до 38,3 "С протягом декількох годин. Свідомість може бути заплутаним, на межі сопора. Іноді спостерігається пожовтіння склер. Може бути знижена диафрагмальная екскурсія легких і спостерігатися ознаки ателектазу .

Приблизно у 20% пацієнтів спостерігаються такі симптоми гострого панкреатиту, як: здуття в верхніх відділах живота, викликане здуттям шлунка або зміщенням шлунка панкреатическим запальним процесом. Руйнування панкреатичного протока може викликати асцит (панкреатичний асцит). При пальпації спостерігається болючість, найчастіше у верхніх відділах живота. Може спостерігатися помірна болючість в нижніх відділах живота, але при пальцевому дослідженні пряма кишка безболісна і кал без ознак прихованої крові. У верхніх відділах живота може визначатися напруга м'язів, від помірного до сильного, але рідко напруга виявляється в нижніх відділах. Іноді виражене роздратування очеревини призводить до напруження і доскообразний животу. Перистальтика знижена. Симптоми Грея Турнера і Куллена є екхімози на бічних поверхнях живота і в області пупка відповідно і вказують на екстравазальна геморагічний ексудат.

На розвиток інфекції в підшлунковій залозі або в околопанкреатіческой рідини вказують явища загальної інтоксикації з підвищенням температури і рівня еритроцитів або якщо погіршення стану настає за первинним періодом стабілізації перебігу захворювання.

Діагностика гострого панкреатиту

Гострий панкреатит слід підозрювати в разі появи сильного болю в животі, особливо у осіб, що зловживають алкоголем, або у пацієнтів з діагностованою жовчнокам'яну хворобу. Схожі симптоми гострого панкреатит можуть спостерігатися при перфоративного виразці шлунка або дванадцятипалої кишки, мезентеріальні інфаркті, странгуляційної кишкової непрохідності, расслаивающей аневризмі аорти, жовчної кольці, апендициті, дивертикуліті, інфаркті задньої стінки міокарда, гематоми м'язів черевної стінки і травмі селезінки.

Діагноз встановлюється клінічним обстеженням, визначенням маркерів сироватки (амілаза і ліпаза) і відсутністю інших причин, що викликають симптоми. Крім того, виконується широкий діапазон досліджень, зазвичай включає загальний аналіз крові, електроліти, кальцій, магній, глюкозу, азот сечовини в крові, креатинін, амілазу та ліпазу. Інші стандартні дослідження включають ЕКГ і послідовні дослідження черевної порожнини (грудна клітка, черевна порожнина в горизонтальному і вертикальному положенні). Визначення тріпсіногена-2 в сечі має чутливість і специфічність більше 90% при гострому панкреатиті. УЗД і КТ, як правило, не мають високу специфічність в діагностиці панкреатиту, але часто використовуються для оцінки гострої абдомінальної болю і їх виконання показано в разі діагностики панкреатиту.

[8], [9], [10], [11], [12]

Лабораторна діагностика гострий панкреатит

Амілаза сироватки і концентрація ліпази в крові збільшуються в перший день гострого панкреатиту і повертаються до норми через 3-7 днів. Ліпаза є більш специфічним показником при панкреатиті, але рівень обох ферментів може підвищуватися при нирковій недостатності, а також при інших захворюваннях органів черевної порожнини (напр., Перфоративного виразці, оклюзії мезентеріальних судин, кишкової непрохідності). Інші причини підвищення амілази сироватки включають дисфункцію слинних залоз, макроамілаземію і пухлини, які секретують амилазу. Рівень амілази та ліпази можуть залишатися в межах норми в разі руйнування ацинарной тканини протягом попередніх епізодів захворювання, які призвели до зниження адекватної секреції ферментів. Сироватка пацієнтів з гіпертригліцеридемією може містити циркулює в крові інгібітор, що вимагає проведення дилюції до виявленого підвищення амілази в сироватці.

Кліренс амілаза / креатинін не має достатньої чутливості або специфічності в діагностиці панкреатиту. Цей показник зазвичай використовується для діагностики макроамілаземіі в разі відсутності панкреатиту. При макроамілаземіі амілаза, пов'язана з імуноглобуліном сироватки, дає хибнопозитивний результат за рахунок підвищення рівня амілази сироватки.

Фракціонування загальної амілази сироватки на панкреатичний тип (р-тип) і слинної тип (s-тип) ізоамілази збільшує діагностичне значення рівня амілази сироватки. Однак рівень р-типу також збільшується при нирковій недостатності, а також при інших важких захворюваннях органів черевної порожнини, при яких змінюється кліренс амілази.

Кількість лейкоцитів зазвичай збільшується до 12 000-20 000 / мкл. Вихід рідини в черевну порожнину може значно збільшувати гематокрит до 50-55%, тим самим вказуючи на важке запалення. Може спостерігатися гіперглікемія. Концентрація кальцію в сироватці знижується вже в перший день захворювання через вторинного утворення Са «мила» в результаті надлишкової продукції вільних жирних кислот, особливо під дією панкреатичної ліпази. Білірубін сироватки підвищується у 15-25% пацієнтів внаслідок набряку підшлункової залози і здавлення загальної жовчної протоки.

Інструментальна діагностика гострий панкреатит

Звичайна рентгенографія черевної порожнини може виявити кальцифікацію в області панкреатичних проток (що свідчить про попереднє запаленні і, отже, явищах хронічного панкреатиту), кальцифіковані жовчні камені або локальну кишкову непрохідність в лівому верхньому квадранті живота або в мезогастрии ( «роздута петля» тонкої кишки, розширення поперечноободочной кишки або дуоденальна непрохідність). Рентгенографія грудної клітки може виявити ателектази або плевральнийвипіт (зазвичай лівобічний або двосторонній, але рідко тільки в правій плевральній порожнині).

Якщо дослідження неінформативні, необхідно виконати УЗД для діагностики холелітіазу або дилатації загальної жовчної протоки (що вказує на обтурацию біліарного тракту). Може визуализироваться набряк підшлункової залози, але газ в кишечнику часто затінює підшлункову залозу.

КТ з внутрішньовенним контрастуванням зазвичай дозволяє ідентифікувати некроз, скупчення рідини або псевдокісти в разі діагностики панкреатиту. Це дослідження особливо рекомендується в разі важкого перебігу панкреатиту або розвитку ускладнень (напр., Гіпотонія або прогресуючий лейкоцитоз і підвищення температури тіла). Внутрішньовенне контрастування полегшує розпізнавання панкреонекрозу, однак це може викликати панкреонекроз в зонах з низькою перфузією (т. Е. Ішемії). Таким чином, КТ з контрастним посиленням має виконуватися тільки після проведення адекватної інфузійної терапії та ліквідації дегідратації.

При підозрі на інфікування показана черезшкірна пункція кісти, зони скупчення рідини або некрозу під контролем КТ з аспірацією рідини, забарвленням її по Граму і виконання бактеріологічного посіву. Діагноз "гострий панкреатит" підтверджується позитивними результатами посіву крові, і особливо присутністю пневматизации заочеревинного простору при КТ черевної порожнини. Впровадження в практику MP холангіопанкреатографії (МРХПГ) дозволяє зробити інструментальне обстеження підшлункової залози простішим.

Лікування гострого панкреатиту

Важливим є адекватна інфузійна терапія; іноді потрібно до 6-8 л / день рідин, що містять необхідні електроліти. Неадекватна інфузійна терапія Гострий панкреатит збільшує ризик розвитку панкреонекрозу.

Показано виключення прийому їжі до зменшення ознак запалення (т. Е. Зникнення болю і хворобливості при пальпації, нормалізація амілази сироватки, поява апетиту і суб'єктивне поліпшення). Голод може бути необхідний протягом кількох днів, при помірному панкреатиті, до декількох тижнів при важкому перебігу. Щоб компенсувати відсутність ентерального харчування у випадках тяжкого перебігу захворювання, в перші кілька днів необхідний переклад пацієнтів на повне парентеральне харчування.

Лікування болю при гострому панкреатиті вимагає парентерального введення опіатів, які необхідно призначати в адекватних дозах. Незважаючи на те що морфій може викликати спазм сфінктера Одді, це має сумнівне клінічне значення. Для полегшення блювоти слід призначити протиблювотні препарати (напр., Прохлорперазин 5-10 мг в / в кожні 6 годин). У разі збереження вираженої блювоти або симптомів кишкової непрохідності потрібно назогастральную зондування.

Призначаються парентерально Н ₂ -блокатори або інгібітори протонної помпи. Спроби зменшити панкреатичну секрецію медикаментами (напр., Антихолінергічні засоби, глюкагон, соматостатин, октреотид) не мають ніякої доведеної ефективності.

Пацієнти з важким гострим панкреатитом вимагають лікування в ОІТР, особливо при гіпотонії, олігурії, показнику Ренсон 3, APACHE II 8 або при панкреонекроз> 30% за даними КТ. У ОІТР показники життєвих функцій і діурез повинні контролюватися кожну годину; параметри метаболізму (гематокрит, глюкоза і електроліти) - визначатися кожні 8 годин; гази артеріальної крові визначаються за потребою; в разі нестійкою гемодинаміки або для визначення обсягу переливається рідини вимір лінійного центрального венозного тиску або катетером Суон-Ганц проводиться кожні 6 годин. Загальний аналіз крові, кількість тромбоцитів, показники коагуляції, загальний білок і альбумін, азот сечовини крові, креатинін, Са і Мд визначаються щодня.

При гіпоксемії проводиться лікування гострого панкреатит зволоженим киснем через маску або носові трубки. При збереженні гіпоксемії або розвитку респіраторного дистрес-синдрому дорослих показана допоміжна вентиляція. У разі підвищення рівня глюкози більш ніж на 170-200 мг / дл (9,4-11,1 ммоль / л) показано обережне підшкірне або в / в введення інсуліну з ретельним мониторированием. Гипокальциемия не вимагає ніякого лікування, якщо не розвивається нейром'язова дратівливість; 10-20 мл 10% розчину глюконату Са в 1 л рідини для внутрішньовенного введення призначаються протягом більше 4-6 годин. Хронічні алкоголіки і пацієнти з виявленою гіпомагніємією повинні отримувати сульфат Мд 1 г / л переливається рідини, в цілому 2-4 г до нормалізації рівня електроліту. При розвитку ниркової недостатності потрібен постійний контроль рівня МД сироватки і обережне внутрішньовенне введення Мд. З відновленням нормальних показників рівня МД рівні Са сироватки повертаються до норми.

Преренальная азотемия потребує підвищеної інфузійної терапії. При розвитку ниркової недостатності показано проведення діалізу (зазвичай перитонеального).

Антибіотикопрофілактика іміпенемом може запобігти інфікуванню стерильного панкреонекрозу, хоча її вплив на смертність уточнена. Інфіковані зони панкреонекрозу вимагають хірургічної санації, але інфіковані скупчення рідини навколо підшлункової залози можуть бути дреновані черезшкірно. Псевдокісти при швидкому наповненні, інфікуванні, кровотечі або небезпеки розриву вимагають дренування. Вибір методу дренування (черезшкірно, хірургічним втручанням або ендоскопічно) залежить від локалізації псевдокісти і можливостей стаціонару. Перитонеальний лаваж для видалення активованих панкреатичних ферментів і запальних медіаторів не має ніякої доведеної ефективності.
Хірургічне лікування гострого панкреатиту протягом перших кількох днів виправдано при важкої закритої або проникаючої травмі і прогресуючої біліарної патології. Хоча більш ніж у 80% пацієнтів з біліарним панкреатитом камінь зміщується спонтанно, ЕРХПГ з сфінктеротомією і видаленням конкременту показана пацієнтам, у яких поліпшення не настає після 24 годин лікування. Пацієнти, у яких процес дозволяється спонтанно, потребують елективної лапароскопічної холецистектомії. Елективна холангиография залишається спірним методом.

Який прогноз має гострий панкреатит?

Набряклий гострий панкреатит має летальність менше 5%. При некротичному і геморагічний панкреатит смертність сягає 10-50%. У разі розвитку інфекції, без широкої хірургічної обробки або дренування зони інфікування, летальність зазвичай досягає 100%.

Дані, отримані при КТ, корелюють з прогнозом. Якщо при КТ не виявляються зміни або КТ вказує тільки на помірний набряк підшлункової залози (клас А або В за Балтазару), прогноз сприятливий. У пацієнтів з періпанкреатіческой запаленням або скупченням рідини в одній області (клас С і D) в 10-15% випадків формується абсцес; при скупченні рідини в двох і більше областях (клас Е) ризик формування абсцесу становить понад 60%.

Прогностичні ознаки Ренсон допомагають прогнозувати перебіг гострого панкреатиту. П'ять ознак Ренсон можуть бути визначені при госпіталізації: вік старше 55 років, глюкоза сироватки більше 200 мг / дл (> 11,1 ммоль / л), ЛДГ сироватки більше 350 МЕД / л, ACT більше 250 ОД і кількість лейкоцитів понад 16 000 / мкл. Решта показників повинні бути визначені протягом 48 годин після госпіталізації: зниження Hct> 10%, підвищення азоту сечовини крові> 5 мг / дл (> 1,78 ммоль / л), Са сироватки <8 мг / дл (<2 ммоль / л), рО2 <60 мм рт.ст. (<7,98 кПа), дефіцит підстав> 4 ммоль / л (> 4 ммоль / л) і передбачувана секвестрація рідини> 6 л. Гострий панкреатит має різний ризик летальності, який збільшується з числом позитивних ознак: якщо позитивні менш ніж три ознаки, смертність - менше 5%; якщо позитивні три або чотири, смертність може становити 15-20%.

Показники APACHE II, обчислені на 2-й день після госпіталізації, також корелюють з прогнозом гострий панкреатит.