Рентген підшлункової залози

Підшлункова залоза розташовується забрюшинно. Головка її знаходиться праворуч від серединної лінії в петлі дванадцятипалої кишки, а хвіст тягнеться у напрямку до воріт селезінки. Загальна довжина залози 12-15 см, ширина - 3 - 6 см, товщина 2-4 см. Секрет залози виділяється через протоку підшлункової залози (вірсунгов протока), діаметр якого зазвичай не перевищує 2-3 мм. Він відкривається в дванадцятипалу кишку разом із загальним жовчним протокою через великий сосок дванадцятипалої кишки. Додатковий проток підшлункової залози (Санторіні протока) відкривається через малий сосок дванадцятипалої кишки.

На оглядових рентгенограмах черевної порожнини підшлункова залоза неможливо розрізнити. Винятком є лише поодинокі випадки звапнінь - паренхіми, стінок псевдокист і каменів в протоках при хронічному панкреатиті. На оглядових знімках, а також при контрастному рентгенологічному дослідженні шлунка і кишечника можуть бути виявлені непрямі ознаки ураження залози. Так, при об'ємних ураженнях її спостерігається раздвигание петель тонкої кишки, збільшення відстані між шлунком і поперечної ободової кишкою. Особливо наочно об'ємні процеси в голівці залози проявляються з боку петлі дванадцятипалої кишки: вона розширюється, стінки кишки деформуються, спадна частина її набуває форму «перевернутої трійки» (симптом Фростберга). При гострому панкреатиті на рентгенофаммах грудної клітини можуть виявлятися інфільтрати в базальних відділах легенів і плевральнийвипіт.

Сонографія є первинним методом дослідження підшлункової залози. На сонограми заліза виявляється як подовжена не зовсім однорідна смужка між лівою часткою печінки і шлунком спереду і нижньої порожнистої веною, черевної аортою, хребтом і селезінкової веною ззаду. Поруч із залозою можна виявити інші анатомічні структури: верхню брижових артерію і вену, селезеночную артерію, печінкову артерію, портальну вену. Ехогенності залози зазвичай трохи вище, ніж печінки. Слід врахувати ту обставину, що підшлункова залоза видна на сонограми далеко не у всіх осіб. Приблизно у 20% хворих ультразвукова локація залози утруднена через роздутих газом кишкових петель. Протока залози виявляється на сонограми лише у 1/3 пацієнтів. Певну корисну інформацію дає кольорове доплерівське картування. Воно дозволяє оцінити внутріорганних кровотік, що використовують в диференціальної діагностики об'ємних уражень. Просторова роздільна здатність сонографии в діагностиці об'ємних процесів в підшлунковій залозі становить близько 1 см.

Комп'ютерна томографія дозволяє отримати виключно важливу інформацію про стан підшлункової залози. Її просторовий дозвіл значно краще, ніж у сонографии, і становить близько 3-4 мм. КТ дає можливість точно оцінити стан самої залози, а також інших органів: жовчних шляхів, нирок, селезінки, брижі, кишечника. Істотною перевагою КТ перед сонографії є можливість візуалізувати залозу в тих випадках, коли ультразвук безсилий - в умовах вираженого метеоризму. Для диференціальної діагностики об'ємних утворень застосовують КТ з підсиленням, тобто введенням контрастних вешеств. МРТ і сцинтиграфія мають в даний час поки ще обмежене значення в обстеженні хворих з ураженнями підшлункової залози.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) є важливим діагностичним дослідженням проток підшлункової залози і в деякій мірі її паренхіми. Цей метод дозволяє оцінити прохідність проток при раку і панкреатиті, що виключно важливо при складанні плану хірургічного лікування, а також виявити патологічне сполучення проток з кістозними утвореннями.

Ангіографію підшлункової залози в даний час застосовують рідко, головним чином для диференціальної діагностики ендокринних пухлин залози і в деяких випадках для уточнення характеру оперативного втручання. Контрастують черевний стовбур і верхню брижових артерію.

Інтервенційні методи при дослідженні підшлункової залози включають тонкоголкової біопсію, дренування і емболізацію. Тонкоголкової біопсію здійснюють під контролем сонографії або КТ. З її допомогою вдається дослідити вміст кісти, абсцесу, виконати біопсію пухлинної тканини. Шляхом чрескожного дренування здійснюють лікування абсцесів і кіст. У ряді випадків вдаються до внутрішнього дренування псевдокісти підшлункової залози в шлунок або кишечник. Це дає можливість уникнути оперативного втручання у тих пацієнтів, у яких воно з яких-небудь причин протипоказано. Емболізацію артерій підшлункової залози проводять при наявності аневризм, які можуть виникнути в якості ускладнень хронічного індураціонного панкреатиту.

Рентген діагностика уражень підшлункової залози

Гострий панкреатит діагностують на підставі результатів не тільки клінічного обстеження і лабораторних аналізів (зокрема, збільшення концентрації трипсину в крові), але також головним чином КТ і МРТ. При КТ визначають збільшення залози, підвищення її щільності через набряк. Після попереднього оглядового томографічного дослідження проводять посилену КТ. Це дозволяє відмежувати гострий набряковий панкреатит, при якому спостерігається збільшення щільності тіні залози після введення контрастної речовини, і геморрагически-некротическую форму панкреатиту, при якій такого посилення щільності тканини залози у відповідь на введення контрастної речовини не відбувається. Крім того, КТ дозволяє виявити ускладнення панкреатиту - утворення кіст і абсцесів. Сонографія при даному захворюванні має менше значення, так як ультразвукова візуалізація залози взагалі утруднена через наявність великої кількості роздулися петель кишечника.

При хронічному панкреатиті результати сонографии більш переконливі. Заліза може бути збільшеною або зменшеною (при фіброзної формі панкреатиту). Добре діагностуються навіть дрібні відкладення вапна і конкременти, а також псевдокісти. На комп'ютерних томограмах контури підшлункової залози нерівні і не завжди чіткі, щільність тканини неоднорідна. Абсцеси і псевдокісти обумовлюють ділянки зниженої щільності (5-22 HU). Додаткові дані можуть бути отримані за допомогою ЕРХПГ. На панкреатограма виявляють деформацію проток, їх розширення, звуження, незаповнення, проникнення контрастної речовини в псевдокісти.

Обстеження пацієнтів з підозрою на пухлину підшлункової залози починають з сонографії. Пухлина викликає збільшення будь-якої частини залози, найчастіше її головки. Контури цього відділу стають нерівними. Сам пухлинний вузол видно як однорідне утворення з нерівними контурами. Якщо ракова пухлина здавлює або проростає загальний жовчний і панкреатичний протоки, то вони місцями розширюються. Одночасно виявляють застійне збільшення жовчного міхура, а також здавлення селезінкової або ворітної вени. Можуть бути виявлені метастази в лімфатичних вузлах черевної порожнини і печінки.

На комп'ютерних томограмах визначається багато подібних ознак: збільшення ураженого відділу або всієї підшлункової залози, нерівність її контурів, розширення жовчних проток, негомогенності структури залози в області пухлини. Можна встановити проростання пухлини в судини і сусідні тканини, метастази в лімфатичних вузлах, печінці, нирках і т.д. У сумнівних випадках вдаються до введення контрастної речовини. На посилених комп'ютерних томограмах пухлинні вузли відображаються більш чітко, так як підвищення щільності їх тіні помітно відстає від посилення тіні нормальної тканини підшлункової залози. Щільність кістозних утворень на посилених комп'ютерних томограмах взагалі не змінюється.

Ряд важливих симптомів виявляють при ЕРХПГ. До них відносяться звуження або ампутація проток (іноді з розширенням престенотіческого відділу), руйнування бічних гілок протоки, зміщення його пухлиною, деформація термінальної частини загального жовчного і панкреатичного проток.

Дослідження функції підшлункової залози здійснюють за допомогою не тільки лабораторної діагностики, а й радиоиммунологического аналізу. Як відомо, підшлункова залоза виконує дві основні фізіологічні функції. По-перше, як екзокринна (внешнесекреторная) заліза вона виділяє в дванадцятипалу кишку сік, який містить ферменти, гідролізуюшіе основні групи харчових полімерів. По-друге, як ендокринна (внутрисекреторная) заліза вона секретує в кров поліпептидні гормони, що регулюють асиміляцію їжі і деякі метаболічні процеси в організмі. Як внешнесекреторную, так і внутрисекреторную функції залози вивчають за допомогою радіоімунного тестів. Про виділення залозою ліпази судять на основі радіометрії всього тіла людини після прийому всередину радіоактивного триолеат-гліцерину. Зміст трипсину визначають радіоімунним методом.

Інсулін бере участь в розщепленні цукру і є основним регулятором рівня глюкози в крові. Він виробляється β-клітинами підшлункової залози у вигляді проінсуліну. Останній складається з двох частин: біологічно активної форми - власне інсуліну і неактивної форми - С-пептиду. Звільнення цих молекул відбувається в крові. Інсулін досягає печінки і там бере участь в обміні речовин. При цьому близько 60% його інактивується, а залишок повертається в кровотік. С-пептид проходить печінку незміненим, і його концентрація в крові зберігається. Таким чином, хоча інсулін і С-пептид виводяться підшлунковою залозою в рівних кількостях, останнього в крові більше, ніж інсуліну.

Дослідження гормонально-ферментативної активності підшлункової залози виконують за допомогою навантажувальних проб з глюкозою. За допомогою стандартного тест-набору аналізують концентрацію гормонів до, а також через 1 і 2 години після прийому 50 г глюкози. У нормі концентрація інсуліну після прийому глюкози починає збільшуватися, а потім знижується до нормального рівня. У хворих з приховано виявляється діабет і нормальним вмістом цукру в крові рівень інсуліну в крові підвищується повільно, максимальний підйом настає через 90-120 хв. При явному діабеті підйом інсуліну у відповідь на цукрову навантаження еше більше пригнічений, максимум реєструється через 2-3 год. Цінність визначення С-пептиду велика в тих випадках, коли хворі тривало лікувалися інсуліном, так як радиоиммунологическим способом визначити інсулін в крові не вдається.