Рентген підшлункової залози

Підшлункова залоза розташована ретроперитонеально. Її головка розташована праворуч від середньої лінії в петлі дванадцятипалої кишки, а хвіст тягнеться до воріт селезінки. Загальна довжина залози становить 12-15 см, ширина - 3-6 см, товщина 2-4 см. Секрет залози виділяється через панкреатичну протоку (Вірсунгова протока), діаметр якої зазвичай не перевищує 2-3 мм. Вона відкривається у дванадцятипалу кишку разом із загальною жовчною протокою через великий сосочок дванадцятипалої кишки. Додаткова панкреатична протока (Санторінієва протока) відкривається через малий сосочок дванадцятипалої кишки.

На оглядових рентгенограмах черевної порожнини підшлункова залоза нерозрізнена. Винятком є лише рідкісні випадки кальцифікації – паренхіми, стінок псевдокіст та каменів у протоках при хронічному панкреатиті. Оглядові зображення, а також контрастне рентгенографічне дослідження шлунка та кишечника, можуть виявити непрямі ознаки ураження залози. Так, при об'ємних ураженнях петлі тонкої кишки розсуваються, збільшується відстань між шлунком та поперечною ободовою кишкою. Об'ємні процеси в голівці залози особливо чітко проявляються з боку петлі дванадцятипалої кишки: вона розширюється, стінки кишки деформуються, її низхідна частина набуває форми «перевернутої трійки» (симптом Фростберга). При гострому панкреатиті рентгенограма грудної клітки може виявити інфільтрати в базальних відділах легень та плевральний випіт.

Сонографія є основним методом дослідження підшлункової залози. На сонограмах залоза виявляється у вигляді видовженої, не зовсім рівномірної смуги між лівою часткою печінки та шлунком спереду та нижньою порожнистою веною, черевною аортою, хребтом та селезінковою веною ззаду. Поблизу залози можна ідентифікувати інші анатомічні структури: верхню брижову артерію та вену, селезінкову артерію, печінкову артерію, ворітну вену. Ехогенність залози зазвичай дещо вища, ніж печінки. Слід враховувати, що підшлункова залоза не видно на сонограмах у всіх осіб. Приблизно у 20% пацієнтів ультразвукова локалізація залози утруднена через розтягнуті газом кишкові петлі. Протока залози виявляється на сонограмах лише у 1/3 пацієнтів. Кольорове доплерівське картування надає певну корисну інформацію. Воно дозволяє оцінити внутрішньоорганний кровотік, що використовується в диференціальній діагностиці об'ємних уражень. Просторова роздільна здатність сонографії в діагностиці об'ємних процесів у підшлунковій залозі становить близько 1 см.

Комп'ютерна томографія надає надзвичайно важливу інформацію про стан підшлункової залози. Її просторова роздільна здатність значно краща, ніж у сонографії, і становить близько 3-4 мм. КТ дозволяє точно оцінити стан самої залози, а також інших органів: жовчних проток, нирок, селезінки, брижі, кишечника. Істотною перевагою КТ над сонографією є можливість візуалізувати залозу у випадках, коли ультразвук безсилий – за умов сильного метеоризму. Для диференціальної діагностики об'ємних уражень використовується КТ з ампліфікацією, тобто введенням контрастних речовин. МРТ та сцинтиграфія наразі мають обмежену цінність при обстеженні пацієнтів з ураженнями підшлункової залози.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) є важливим діагностичним дослідженням панкреатичних проток та, певною мірою, їх паренхіми. Цей метод дозволяє оцінити прохідність проток при раку та панкреатиті, що надзвичайно важливо при плануванні хірургічного лікування, а також виявити патологічне сполучення проток з кістозними утвореннями.

Панкреатична ангіографія наразі використовується рідко, переважно для диференціальної діагностики ендокринних пухлин залози та в деяких випадках для уточнення характеру хірургічного втручання. Контрастують черевний стовбур та верхню брижову артерію.

Інтервенційні методи дослідження підшлункової залози включають тонкоголкову біопсію, дренування та емболізацію. Тонкоголкова біопсія проводиться під контролем сонографії або комп'ютерної томографії. Вона дозволяє дослідити вміст кісти або абсцесу, а також провести біопсію пухлинної тканини. Для лікування абсцесів та кіст використовується перкутанне дренування. У деяких випадках застосовується внутрішнє дренування псевдокіст підшлункової залози в шлунок або кишечник. Це дозволяє уникнути хірургічного втручання у пацієнтів, яким воно з певних причин протипоказано. Емболізація панкреатичних артерій проводиться при наявності аневризм, які можуть виникати як ускладнення хронічного індураційного панкреатиту.

Рентгенологічна діагностика уражень підшлункової залози

Діагностується гострий панкреатит на основі результатів не лише клінічного огляду та лабораторних досліджень (зокрема, підвищення концентрації трипсину в крові), але й переважно КТ та МРТ. КТ визначає збільшення залози, збільшення її щільності внаслідок набряку. Після попереднього оглядового томографічного дослідження проводиться посилена КТ. Це дозволяє диференціювати гострий набряковий панкреатит, при якому спостерігається збільшення щільності тіні залози після введення контрастної речовини, та геморагічно-некротичну форму панкреатиту, при якій такого збільшення щільності тканини залози у відповідь на введення контрастної речовини не відбувається. Крім того, КТ дозволяє виявити ускладнення панкреатиту – утворення кіст та абсцесів. Сонографія має менше значення при цьому захворюванні, оскільки ультразвукова візуалізація залози загалом утруднена через наявність великої кількості набряклих кишкових петель.

При хронічному панкреатиті результати сонографії є більш переконливими. Залоза може бути збільшена або зменшена (при фіброзному панкреатиті). Навіть невеликі вапняні відкладення та камені, а також псевдокісти, добре діагностуються. На КТ контури підшлункової залози нерівні та не завжди чіткі, щільність тканини неоднорідна. Абсцеси та псевдокісти викликають утворення ділянок зниженої щільності (5-22 HU). Додаткові дані можна отримати за допомогою ЕРХПГ. Панкреатограми виявляють деформацію проток, їх розширення, звуження, ненаповнення, проникнення контрастної речовини в псевдокісти.

Обстеження пацієнтів з підозрою на пухлину підшлункової залози починається з сонографії. Пухлина викликає збільшення якоїсь частини залози, найчастіше її головки. Контури цієї ділянки стають нерівними. Сам пухлинний вузол видно як однорідне утворення з нерівними контурами. Якщо ракова пухлина стискає або проростає в загальну жовчну та панкреатичну протоки, вони місцями розширюються. Одночасно виявляється застійне збільшення жовчного міхура, а також здавлення селезінкової або ворітної вени. Можуть бути виявлені метастази в лімфатичних вузлах черевної порожнини та печінки.

Комп'ютерні томограми виявляють багато схожих ознак: збільшення ураженої ділянки або всієї підшлункової залози, нерівність її контурів, розширення жовчних проток, неоднорідність структури залози в області пухлини. Можливе встановлення проростання пухлини в судини та сусідні тканини, метастази в лімфатичних вузлах, печінці, нирках тощо. У сумнівних випадках вводять контрастну речовину. На посилених комп'ютерних томограмах пухлинні вузли відображаються чіткіше, оскільки збільшення щільності їх тіні помітно відстає від збільшення тіні нормальної тканини підшлункової залози. Щільність кістозних утворень на посилених комп'ютерних томограмах зовсім не змінюється.

Під час ЕРХПГ виявляється низка важливих симптомів. До них належать звуження або ампутація проток (іноді з розширенням престенотичного відділу), руйнування латеральних гілок протоки, її зміщення пухлиною, деформація термінальної частини загальної жовчної та панкреатичної проток.

Вивчення функції підшлункової залози проводиться не лише за допомогою лабораторної діагностики, а й радіоімунологічного аналізу. Як відомо, підшлункова залоза виконує дві основні фізіологічні функції. По-перше, як екзокринна (екзокрина) залоза, вона виділяє в дванадцятипалу кишку сік, що містить ферменти, що гідролізують основні групи харчових полімерів. По-друге, як ендокринна (ендокринна) залоза, вона виділяє в кров поліпептидні гормони, що регулюють засвоєння їжі та деякі обмінні процеси в організмі. Як екзокринну, так і ендокринну функції залози вивчають за допомогою радіоімунних тестів. Про секрецію ліпази залозою судять на основі радіометрії всього тіла людини після потрапляння радіоактивного триолеат-гліцерину. Вміст трипсину визначають радіоімунним методом.

Інсулін бере участь у розщепленні цукру та є основним регулятором рівня глюкози в крові. Він виробляється β-клітинами підшлункової залози у формі проінсуліну. Останній складається з двох частин: біологічно активної форми – власне інсуліну, та неактивної форми – С-пептиду. Ці молекули вивільняються в кров. Інсулін досягає печінки та бере участь там у метаболізмі. У цьому процесі близько 60% його інактивується, а решта повертається в кров. С-пептид проходить через печінку в незмінному вигляді, і його концентрація в крові зберігається. Таким чином, хоча інсулін та С-пептид виводяться підшлунковою залозою в рівних кількостях, останнього в крові більше, ніж інсуліну.

Дослідження гормональної та ферментативної активності підшлункової залози проводиться за допомогою навантажувальних проб з глюкозою. За допомогою стандартного тестового набору аналізується концентрація гормонів до, а також через 1 та 2 години після прийому 50 г глюкози. У нормі концентрація інсуліну після прийому глюкози починає зростати, а потім знижується до нормального рівня. У пацієнтів з латентним діабетом та нормальним рівнем цукру в крові рівень інсуліну в крові зростає повільно, причому максимальне підвищення спостерігається через 90-120 хвилин. При явному діабеті підвищення інсуліну у відповідь на цукрове навантаження ще більше пригнічене, причому максимум реєструється через 2-3 години. Значення визначення С-пептиду велике у випадках, коли пацієнти тривалий час лікуються інсуліном, оскільки радіоімунологічним методом неможливо визначити інсулін у крові.