Кишкова непрохідність

Кишкова непрохідність є важку патологію, яка полягає в повному порушенні пасажу вмісту по кишечнику. Симптоми кишкової непрохідності включають спастичний біль, блювоту, здуття живота і затримку відходження газів. Діагноз є клінічним, підтвердженим рентгенографией органів черевної порожнини. Лікування кишкової непрохідності полягає в інтенсивній інфузійної терапії, назогастральний аспірації і в більшості випадків повної обтурації, хірургічному втручанні.

[1], [2], [3], [4]

Причини кишкової непрохідності

локалізація	причини
Товста кишка	Пухлини (зазвичай в селезінковому кутку або сигмовидної кишки), дивертикулез (зазвичай в сигмовидної кишки), заворот сигмоподібної або сліпої кишки, копростаз, хвороба Гіршпрунга
Дванадцятипала кишка
дорослі	Рак дванадцятипалої кишки або головки підшлункової залози
новонароджені	Атрезія, заворот, тяжі, кільцеподібна підшлункова залоза
Худа кишка і клубова кишка
дорослі	Грижі, спайки (часто), пухлини, чужорідне тіло, дивертикул Меккеля, хвороба Крона (рідко), інвазія аскаридами, заворот кишки, інвагінація при пухлини (рідко)
новонароджені	Меконіевая непрохідність, заворот або мальротация кишечника, атрезія, інвагінація

[5], [6]

Патогенез

В цілому, основними причинами механічної обтурації є спайковий процес черевної порожнини, грижі і пухлини. До решти причин відносяться дивертикулит, чужорідні тіла (включаючи жовчні камені), заворот (поворот кишки навколо брижі), інвагінація (впровадження однієї кишки в іншу) і копростаз. Певні ділянки кишечника уражаються диференційовано.

По механізму виникнення кишкова непрохідність поділяється на два види: динамічна (спастична і паралітична) і механічна (обтураційна - при закупорці просвіту кишки пухлиною, каловими або жовчними каменями і странгуляційна, здавленні судин, нервів брижі кишечника внаслідок обмеження, завороту, вузлоутворенням). При спайкової хвороби і інвагінації виникає кишкова непрохідність змішаного типу, так як при них мають місце як обтурація, так і странгуляція. За ступенем - на повну і часткову.

При простий механічної обструкції обтурація відбувається без судинного компонента. Вступники в кишечник рідина і їжа, травні секрети і газ накопичуються вище обтурації. Проксимальний відрізок кишечника розширюється, а дистальний спадается. Секреторні і абсорбція функції слизової оболонки знижуються, а стінка кишки стає набряклою і застійної. Значне розтягнення кишечника постійно прогресує, посилюючи порушення перистальтики і секреції і збільшуючи ризик дегідратації і розвитку странгуляційної обструкції.

Странгуляционная кишкова непрохідність є непрохідність з порушенням кровообігу; це спостерігається майже у 25% пацієнтів з тонкокишечной непрохідністю. Це зазвичай пов'язано з грижами, заворотом і инвагинацией. Странгуляционная кишкова непрохідність може прогресувати до розвитку інфаркту і гангрени менш ніж за 6 годин. Спочатку розвивається порушення венозного кровотоку, з подальшим порушенням артеріального кровотоку, приводячи до швидкої ішемії стінки кишки. Ишемизированную кишка стає набряклою і імбібована кров'ю, приводячи до гангрени і перфорації. При товстокишковій непрохідності странгуляція виникає рідко (крім завороту).

Перфорація може статися в ишемизированном ділянці кишки (характерно для тонкої кишки) або при значному розширенні. Ризик перфорації дуже високий, якщо сліпа кишка розширена в діаметрі> 13 см. На ділянці обтурації може статися перфорація пухлини або дивертикулу.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптоми кишкової непрохідності

Симптоми поліморфні, вони залежать від виду і висоти ураження кишечника (чим вище, тим яскравіше картина і швидше йде зміна стадій), стадії захворювання.

Основним симптомом є біль: переймами, досить різка, постійно зростаюча, спочатку в зоні кишкової непрохідності, але може не мати постійної локалізації, потім по всьому животу, стає постійною і тупий, в термінальну фазу практично зникає.

Метеоризм (здуття живота) більш виражений при обтураційній формі, хоча має місце при всіх видах, він визначає асиметрію живота при огляді: при динамічній формі товстого кишечника - здуття рівномірний по всьому животу, тонкого кишечника - частіше в одній області живота (при високій - в верхньому поверсі, при завороту - в серединній частині, при інвагінації - в правій половині). Затримка стільця і газів на початку захворювання може не проявлятися, особливо при високій кишкової непрохідності, так як стілець і гази відходять з дистальних відділів кишечника, іноді навіть самостійно або при виконанні клізм. Навпаки, блювота більш характерна для високої кишкової непрохідності, вона з'являється швидше і більш інтенсивна. Блювотні маси спочатку шлунковим вмістом з домішкою жовчі, потім з'являється вміст, і, нарешті, блювотні маси набувають калового запаху. Поява безперервної блювоти, що не приносить полегшення, більш характерно для обтураційній і спайкової формі.

Перистальтика залежить від форми і стадії. При обтураційній і змішаної формах спочатку відзначається гіперперистальтика, іноді чутна на відстані і видима на очей, супроводжується посиленням болю. При локалізації процесу в тонкому кишечнику вона виникає рано, одночасно з болем, часта, коротка, в товстому - перистальтика стає посиленою пізніше, іноді на другу добу, напади рідкі, довгі або мають хвилеподібний характер. Особливо чітко перистальтика визначається при аускультації живота. Поступово перистальтика стихає і з початком інтоксикації сходить нанівець і не визначається навіть при аускультації. Ознакою переходу нервово-рефлекторної стадiї в інтоксикацію служить поява сухості язика, іноді з «лаковим» яскраво-червоним відтінком за рахунок зневоднення і хлоропеніі.

Симптоми кишкової непрохідності виявляються незабаром після початку захворювання: з'являються спастичний біль в області пупка або в епігастрії, блювота і в разі повної непрохідності - здуття живота. У пацієнтів з частковою непрохідністю може спостерігатися діарея. Сильна, постійний біль передбачає розвиток странгуляційної синдрому. При відсутності зовнішнього стискання больовий синдром при пальпації не виражений. Характерна гіперактивна, високочастотна перистальтика з періодами, що збігаються зі спастичними нападами. Іноді пальпуються розширені петлі кишечника. При розвитку інфаркту живіт стає болючим і при аускультації перистальтичні шуми не вислуховуються або вони різко ослаблені. Розвиток шоку і олігурії є несприятливим симптомом, що вказує на запущену обтурационную непрохідність або странгуляція.

Ознаки кишкової непрохідності товстої кишки менш виражені і розвиваються поступово в порівнянні з тонкокишечной непрохідністю. Характерна поступова затримка стільця, яка веде до його повної затримки і здуття живота. Може бути блювота, але вона не характерна (зазвичай через кілька годин після появи інших симптомів). Спастичний біль внизу живота рефлекторні і викликані скупченням калових мас. При фізикальному обстеженні визначається характерно роздутий живіт з гучним бурчанням. Хворобливість при пальпації відсутня, а пряма кишка зазвичай порожня. Можна пропальпувати об'ємне утворення в животі, відповідне зоні обтурації пухлиною. Загальні симптоми виражені помірно, а дефіцит рідини і електролітів незначний.

Заворот часто має різкий початок. Біль безперервна, іноді за типом кольки хвилеподібного характеру.

[13], [14], [15], [16], [17]

Стадії

В динаміці виділяють три стадії: нервово-рефлекторну, яка виявляється синдромом «гострого живота»; інтоксикації, що супроводжується порушенням водно-електролітного, кислотно-основного станів, хлоропеніей, порушенням мікроциркуляції через згущення крові більшою мірою в системі портального кровотоку; перитоніту.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Форми

Обтураційна кишкова непрохідність поділяється на тонкокишечную обтурацию (включаючи дванадцятипалу кишку) і обтурацию товстої кишки. Обтурація може бути частковою або повною. Приблизно 85% випадків часткової тонкокишковій непрохідності дозволяється консервативними заходами, в той же час приблизно 85% випадків повної тонкокишечной обтурації вимагає операції.

За клінічним перебігом різниться гостра, підгостра та хронічна форми.

[24], [25], [26], [27],

Діагностика кишкової непрохідності

Обов'язкова рентгенографія в положенні пацієнта на спині і в вертикальному положенні зазвичай дозволяє діагностувати обтурацию. Однак тільки при лапаротомії можна остаточно діагностувати странгуляція; повне послідовне клініко-лабораторне обстеження (напр., загальний аналіз крові і біохімічний аналіз, включаючи рівні лактату) забезпечує своєчасну діагностику.

В діагностиці велику роль відіграють специфічні симптоми.

• Симптом Матьє-Склярова - пальпаторно, при легкому струсі черевної стінки, виявляється шум, плескоту рідини, що зібралася в розтягнутій петлі кишки, - характерно для обтураційної кишкової непрохідності.
• Симптом Шімана-Данса - характерний для илеоцекальной инвагинации - при пальпації права клубова ямка стає порожній.
• Симптом Чугаева - при положенні на спині з підтягнутими до живота ногами на животі виявляється глибока поперечна смуга - характерно для странгуляційної форми.
• Симптом Шланге - при пальпації живота відзначається різке, посилення перистальтики в початкову стадію обтураційній і змішаної форм.
• При аускультації живота з одночасною перкусією можна виявити симптоми: Ківуля (металевий звук), Спасокукоцкого (шум падаючої краплі), Віл'са (шум лопнув міхура).

При дослідженні прямої кишки, а це обов'язково у всіх випадках абдомінальної патології, можна виявити пухлину, наявність рідини в малому тазу, симптом Обухівської лікарні (ампула прямої кишки розширена, анус зяє - характерно для обтураційній або странгуляційної формі), симптом Гольда (пальпаторное визначення роздутої петлі тонкої кишки). При проведенні клізм можна виявити симптом Цеге-Мантейфеля - при кишкової непрохідності сигмовидної кишки в пряму не вдається ввести більш 500 мл води; симптом Бабук - характерний для інвагінації - при первинній клізмі крові в промивних водах немає, після п'ятихвилинної пальпації живота при повторній сифонной клізмі промивні води мають вигляд «м'ясних помиїв».

Якщо підозрюється кишкова непрохідність, обов'язково перевіряють стан всіх грижових воріт для виключення обмеження. Другим обов'язковим дослідженням, ще до проведення клізм, є оглядова рентгенографія черевної порожнини. Патогномонічними для кишкової непрохідності є: чаші Клойбера, арки, поперечнасмугастість роздутою газами тонкої кишки (виявляється краще в лежачому положенні у вигляді симптому Кейсі - вид кругової ребристості, що нагадує «скелет оселедця»). У неясних випадках проводять контрастне рентгенологічне дослідження кишечника (хворому дають 100 мл барієвої суспензії) з повторними дослідженнями пасажу контрасту кожні 2 години. Ознаками є: затримка контрасту в шлунку або тонкій кишці більше 4 годин. При неповної кишкової непрохідності пасаж контрасту простежують до його виведення до депо над місцем перешкоди - на це іноді йде до двох діб. При кишкової непрохідності товстої кишки бажано провести колоноскопію. Якщо виникла динамічна кишкова непрохідність, необхідно виявити причину, що викликала спазм або парез: апендицит, панкреатит, мезентерій, тромбоз або емболія брижових судин і інша гостра абдомінальна патологія.

При звичайній рентгенографії відображення ряду роздутих петель тонкої кишки, що нагадують сходи, характерно для тонкокишковій непрохідності, але така картина може також спостерігатися і при непрохідності правого флангу товстої кишки. Горизонтальні рівні рідини в петлях кишечника можуть бути виявлені при вертикальному положенні пацієнта. Аналогічні, проте менш виражені рентгенологічні ознаки можуть спостерігатися і при паралітичної кишкової непрохідності ( парез кишечника без обтурації); диференціальна діагностика кишкової непрохідності може бути утруднена. Раздугие петлі кишечника і рівні рідини можуть бути відсутні при високій обтурації тонкої кишки або при странгуляційної обтурації замкнутого типу (що може спостерігатися при завороту). Змінена інфарктом кишка може створювати ефект об'ємного утворення на рентгенограмі. Газ в стінці кишки (пневматоз кишкової стінки) вказує на гангрену.

При толстокишечной кишкової непрохідності рентгенографія черевної порожнини виявляє розширення товстої кишки проксимальніше зони обструкції. При завороту сліпої кишки може визначатися великий газовий міхур, що займає середину черевної порожнини або лівий верхній квадрант живота. При завороту сліпий і сигмовидної кишки за допомогою рентгеноконтрастной клізми можна візуалізувати деформовану зону обтурації у вигляді ділянки закручування подібно «дзьоба птиці»; дана процедура іноді може фактично вирішити заворот сигми. Якщо контрастна клізма нездійсненна, може використовуватися колоноскопія з метою декомпресії сигмовидної кишки при завороту, але дана процедура рідко ефективна при завороту сліпої кишки.

[28], [29],

Лікування кишкової непрохідності

Пацієнти при підозрі на кишкову обтурационную непрохідність повинні бути госпіталізовані. Лікування кишкової непрохідності має проводитися одночасно з діагностикою. Завжди в даний процес повинен залучатися хірург.

Метаболічна терапія обов'язкова і аналогічна як при тонко, так і толстокишечной обтураційній непрохідності: назогастральная аспірація, внутрішньовенне переливання рідин (0,9% фізіологічний розчин або лактатний розчин Рінгера для відновлення внутрішньосудинного об'єму) і катетеризація сечового міхура для контролю діурезу. Переливання електролітів повинно контролюватися лабораторними дослідженнями, хоча у випадках повторної блювоти Na і К сироватки, швидше за все, будуть знижені. Якщо є підозра на ішемію кишечника або інфаркт, необхідне призначення антибіотиків (напр., Цефалоспорин 3-го покоління, типу цефотетан 2 г в / в).

Специфічні заходи

При обтурації дванадцятипалої кишки у дорослих виконується резекція або, якщо зона ураження не може бути видалена, паліативна гастроеюностомія.

При повній обтурації тонкої кишки переважно ранній виконання лапаротомії, хоча в разі дегідратації і олигурии операція може бути відстрочена на 2 або 3 години для корекції водно-електролітного балансу і діурезу. Зони специфічного ураження кишечника повинні бути видалені.

Якщо причиною обтурації був жовчний камінь, холецистектомія може бути виконана одночасно або пізніше. Повинні бути виконані хірургічні посібники для профілактики рецидиву обтурації, включаючи пластику гриж, видалення сторонніх тіл і усунення спайок. У деяких пацієнтів з ознаками ранньої післяопераційної обтурації або рецидивом обтурації, викликаної спайковимпроцесом, при відсутності абдомінальних симптомів замість операції може бути зроблена проста інтубація кишечника довгою кишкової трубкою (багато хто вважає стандартом назогастральную интубацию кишечника як найбільш ефективну).

Дисеміноване ракове ураження черевної порожнини, обтуруючих тонку кишку, є головною причиною летальності дорослих пацієнтів із злоякісними захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Обхідні анастомози, хірургічне або ендоскопічне стентування можуть короткочасно поліпшити перебіг захворювання.

Ракові захворювання, обтурирующие товсту кишку, найбільш часто підлягають одномоментної резекції з накладенням первинного анастомозу. Інші варіанти включають розвантажувальну ілеостомія і дистальний анастомоз. Іноді необхідна розвантажувальна колостомія з відстроченою резекцією.

Якщо обтурація викликана дивертикулезом, часто настає перфорація. Видалення ураженої зони може бути досить важким, але воно показано в разі перфорації і загального перитоніту. Виконуються резекція кишки і колостомія без накладення анастомозу.

Копростаз зазвичай розвивається в прямій кишці і може бути дозволений пальцевим дослідженням і за допомогою клізм. Однак формування одно- або багатокомпонентних калових каменів (т. Е. З барієм або антацидами), що викликають повну обтурацію (зазвичай в сигмовидної кишки), вимагає лапаротомії.

Лікування завороту сліпої кишки полягає в резекції залученого ділянки і формуванні анастомозу або в фіксації сліпої кишки в її нормальному положенні з цекостоми у ослаблених пацієнтів. При завороту сигмовидної кишки за допомогою ендоскопа або довгою ректальної трубки часто можна викликати декомпресію петлі, а резекцію і анастомоз виконати в відстроченому періоді протягом декількох днів. Без резекції кишкова непрохідність майже неминуче рецидивує.