Нефротичний синдром у дітей

Нефротичний синдром – це симптомокомплекс, що включає виражену протеїнурію (більше 3 г/л), гіпопротеїнемію, гіпоальбумінемію та диспротеїнемію, виражені та поширені набряки (периферичні, кістозні, анасарка), гіперліпідемію та ліпідурію.

Нефротичний синдром у дітей поділяється на первинний, пов'язаний з первинним захворюванням клубочків нирок, та вторинний, спричинений великою групою вроджених спадкових та набутих захворювань.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патогенез нефротичного синдрому

У виникненні водно-електролітних порушень, розвитку набряків при нефротичному синдромі мають значення ренін-ангіотензин-альдостеронова система, антидіуретичний та натрійуретичний гормони, калікреїн-кінін та простагландинова системи. Втрата багатьох білків із сечею призводить до змін у коагуляції та фібринолізі. При нефротичному синдромі встановлюється дефіцит антикоагулянтів (антитромбіну III - плазмового кофактора гепарину); порушення у фібринолітичній системі - збільшується вміст фібриногену. Все це сприяє гіперкоагуляції та утворенню тромбів. Особливо небезпечний тромбоз ниркових вен. Таким чином, нефротичний синдром супроводжується низкою змін гомеостазу.

Передсердний натрійуретичний пептид (АНП) також відіграє певну роль у генезі нефротичного набряку. Порушення нормального впливу АНП на транспортні процеси у збірних протоках ниркових канальців супроводжується зниженням натрійурезу та накопиченням внутрішньосудинної рідини, що сприяє формуванню нефротичного набряку. Таким чином, нефротичний синдром супроводжується низкою змін гомеостазу.

При нефротичному синдромі найчастіше спостерігаються мембранозний та мембранозно-проліферативний гломерулонефрит, рідше - фокальний сегментарний гломерулосклероз.

Первинний нефротичний синдром:

• Вроджені та дитячі:
  • вроджений «фінський тип» з мікрокістозною хворобою;
  • «Французький тип» з дифузними мезангіальними змінами;
  • нефротичний синдром мінімальних змін;
  • нефротичний синдром з мезангіопроліферативними змінами або з фокально-сегментарним гломерулосклерозом.
• Нефротичний синдром при первинному гломерулонефриті:
  • Нефротичний синдром мінімальних змін;
  • Нефротичний синдром з мембранозними змінами або фокально-сегментарним гломерулосклерозом; мембранозно-проліферативний, мезангіопроліферативний, екстракапілярний з півмісяцями, фібропластичні (склерозуючі) зміни.

Нефротичний синдром вторинний, при спадкових, вроджених та набутих захворюваннях:

• дифузні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак);
• системний васкуліт;
• інфекційні захворювання (туберкульоз, сифіліс, гепатит, малярія);
• цукровий діабет;
• реакції на ліки (протиепілептичні препарати, золото, вісмут, препарати ртуті, антибіотики, вітаміни);
• тромбоз ниркової вени.

Нефротичний синдром може проявлятися як повний і неповний, чистий і змішаний (з гематурією та артеріальною гіпертензією) симптомокомплекс.

Первинний нефротичний синдром включає вроджений та нефротичний синдром при первинному гломерулонефриті.

Морфологічні варіанти первинного нефротичного синдрому при гломерулонефриті: мінімальні зміни, мембранозний, фокально-сегментарний, мезангіокапілярний (мембранозно-проліферативний), екстракапілярний з півмісяцями, фібропластичний.

У структурі первинного нефротичного синдрому у дітей віком 1-7 років переважає (понад 85-90%) гломерулонефрит з мінімальними змінами, так званий ліпоїдний нефроз.

У дітей віком 12-16 років у структурі первинного гломерулонефриту переважає мембранозно-проліферативний гломерулонефрит (усі 3 типи), який найчастіше проявляється змішаним нефротичним синдромом з гематурією та/або артеріальною гіпертензією, що має серйозний прогноз.

Нефротичний синдром

Нефротичний синдром є одним із найвираженіших та найхарактерніших проявів гострих та хронічних захворювань нирок у дітей. Наявність нефротичного синдрому завжди свідчить про ураження нирок – первинне або як складову інших захворювань. Поява нефротичного синдрому при захворюваннях нирок свідчить про підвищену активність ниркового процесу.

Симптоми нефротичного синдрому

Характерні набряки – спочатку обличчя, повік, потім у поперековій ділянці, ногах. Блідість шкірних покривів. Олігурія, пов’язана з гіповолемією, гіперальдостеронізмом, ураженням канальців.

Вторинний гіперальдостеронізм типовий для нефротичного синдрому, що призводить до затримки натрію та, отже, води в організмі, хоча в крові спостерігається гіпонатріємія.

У дітей гіповолемія часто розвивається спонтанно, на початковій стадії нефротичного синдрому, коли швидкість втрати білка перевищує швидкість мобілізації білка з позасудинних депо та його синтезу печінкою.

Перебіг нефротичного синдрому

Часто хвилеподібний, рецидивуючий. Рецидивуючий нефротичний синдром – це виникнення щонайменше 2 рецидивів протягом 6 місяців; часто рецидивуючий перебіг – це 2 або більше рецидивів протягом 6 місяців або 4 і більше на рік, коли рецидив стався протягом 2 місяців після припинення терапії. Повна ремісія розуміється як стан пацієнта, коли протеїнурія менше 4 мг/м2 ^/ год або менше 10 мг/кг/год, а рівень альбуміну сироватки крові дорівнює або перевищує 35 г/л. Часткова ремісія означає усунення набряків, гіпо- та диспротеїнемії, зниження добової протеїнурії до рівня менше 3,5 г/добу або підтримка її в межах 5-40 мг/м2 ^/ год, а рівень альбуміну сироватки крові більше 30 г/л.

Лікування нефротичного синдрому

Постільний режим у період набряку може призвести до збільшення діурезу, оскільки в горизонтальному положенні гідростатичний тиск на нижні кінцівки зменшується, що сприяє поверненню рідини з міжклітинного простору в плазму. Доступ свіжого повітря.

Дієта – безсольова протягом 2-3 тижнів з подальшим поступовим введенням від 0,5-1 г до 3 г на день. Гіпохлоридна дієта залишається на багато років. Білки високої біологічної цінності 1 г/кг маси тіла з урахуванням добової втрати білка. Вміст жиру забезпечує менше 30% від загальної калорійності їжі з високим співвідношенням поліненасичених/насичених жирних кислот, вміст лінолевої кислоти в кількості, що забезпечує не менше 10% від загальної калорійності їжі, та низький вміст холестерину.

Рекомендується вживання морської риби, креветок, морських водоростей, які підвищують фібринолітичну активність крові. Вживання рослинної олії. Доцільно включити в раціон овес, багатий на фосфоліпіди, у вигляді каші, киселю, відвару. У період зменшення набряків вводяться продукти, що містять калій: печена картопля, родзинки, курага, чорнослив, банани, гарбуз, кабачки. Рідина не обмежується. Дітям з обтяженим алергічним анамнезом призначається елімінаційна дієта.

Медикаментозне лікування нефротичного синдрому

При мінімальних змінах призначається глюкокортикоїдна терапія. Початкова доза преднізолону становить 2 мг/кг/добу (не більше 60-80 мг) щодня протягом 4 тижнів. Максимальну дозу зменшують за умови відсутності протеїнурії в 3 послідовних аналізах сечі. Дозу зменшують на 2,5-5 мг щотижня. Далі проводять інтермітуючу терапію – 3 дні поспіль, перерва 4 дні або через день. Тривалість першого курсу – від 2 місяців до 2 років (підтримуюча доза зазвичай становить 10-15 мг/добу). Якщо лікування успішне, залишається монотерапія преднізолоном. При часто рецидивуючому НС до гормональної терапії додають цитостатики – циклофосфамід або метилпреднізолон (пульс-терапія протягом 3 днів, 20 мг/кг на добу внутрішньовенно, потім преднізолон через день протягом 6 місяців). При гормонорезистентному нефротичному синдромі – відсутності нормалізації показників сечі та настання клініко-лабораторної ремісії під час лікування глюкокортикостероїдами протягом 4-8 тижнів – призначають глюкокортикостероїди та циклофосфамід 1,5-2 мг/кг на термін до 16 тижнів.

Показання до застосування гепарину у разі ризику тромботичних ускладнень:

1. гіпоальбумінемія нижче 20-15 г/л;
2. гіперфібриногенемія вище 5 г/л;
3. зниження антитромбіну III до 70%.

У разі гіпоальбумінемії нижче 15 г/л, з метою запобігання гіповолемічній кризі, показано внутрішньовенне крапельне введення реополіглюкіну з подальшим струминним введенням лазиксу 1 мг/кг (або без нього).

При гіпоальбумінемії нижче 15 г/л, з метою запобігання тромботичним ускладненням, препаратами вибору можуть бути курантил у дозі 3-4 мг/кг/добу або тиклід 8 мг/кг/добу. З метою корекції гіперліпідемії та ліпідурії призначають харчову добавку ейконал, а також препарати, що блокують синтез холестерину та ліпопротеїнів низької щільності – ліпостабіл, ловастатин. З метою стабілізації клітинних мембран використовують альфа-токоферол, есенціале форте, димефосфон. Для профілактики та лікування остеопенії та остеопорозу використовують карбонат кальцію, глюконат кальцію. При гострих респіраторних вірусних інфекціях – реаферон, інтерферон.

Амбулаторне спостереження здійснюється педіатром та нефрологом до переведення дитини до дорослої клініки. Після виписки зі стаціонару аналіз сечі проводиться один раз на 2 тижні протягом перших 3 місяців, потім один раз на місяць протягом першого року спостереження, та один раз на квартал на другий рік та наступні роки. При кожному візиті до лікаря вимірюється артеріальний тиск, коригується лікування та проводиться спостереження. При супутніх захворюваннях обов'язковий аналіз сечі під час хвороби та через 10-14 днів після її закінчення, а також консультація ЛОР-лікаря та стоматолога один раз на 6 місяців. Необхідна санація хронічних вогнищ інфекції.

Прогноз залежить від морфології гломерулонефриту. При мінімальних змінах – більш сприятливий, при інших формах прогноз має бути обережним, при фокально-сегментарному склерозі – несприятливий, розвиток хронічної ниркової недостатності.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]