Дослідження нирок

Обстеження (діагностика) нирок є досить складним завданням, оскільки більшість так званих нефрологічних захворювань мають латентний перебіг протягом тривалого часу, не проявляються суб'єктивними ознаками (неприємними відчуттями, а головне - болем), змушуючи звернутися до лікаря, і тому виявляються як би випадково під час медичного огляду з іншої причини: наприклад, під час вагітності або при первинному виявленні високого артеріального тиску простий аналіз сечі має дуже важливе значення для виявлення латентного захворювання нирок. Багато відомих клініцистів звертали увагу на обстеження пацієнта із захворюванням нирок. Перш за все, необхідно назвати Р. Брайта (1789-1858), з іменем якого особливо тісно пов'язаний розвиток нефрології.

Клінічні описи різних проявів захворювань нирок, зроблені Р. Брайтом понад 150 років тому, дуже яскраві: «З часом здоровий колір обличчя тьмяніє, слабкість або біль у спині посилюються, до загального дискомфорту додаються головні болі, часто супроводжувані блювотою: втома, млявість і депресія поступово опановують його духом і тілом... Якщо є підозра на природу захворювання, проводиться ретельний аналіз сечі, і майже при кожному обстеженні виявляється альбумін».

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Розпитування пацієнта про захворювання нирок

Знання основ клінічного обстеження нирок важливе не лише для майбутнього нефролога, а й для лікаря будь-якої іншої спеціальності, не кажучи вже про терапевта. Воно починається з розпитування пацієнта, насамперед вивчення його скарг.

Скарги

Стан здоров'я хворого на нирки, незважаючи на наявне захворювання, часто залишається задовільним протягом тривалого часу. Нерідко необхідне активне цілеспрямоване розпитування зі з'ясуванням скарг та анамнезу захворювання.

Враховуючи, що ураження нирок часто є провідною причиною низки загальних та системних захворювань ( подагра, цукровий діабет, системний червоний вовчак тощо), ознаки останніх можуть бути основними в картині захворювання.

Дуже часто пацієнта турбує загальна слабкість, швидка стомлюваність, зниження працездатності, які відзначаються пацієнтами будь-якого віку, найчастіше в період загострення захворювань нирок: зазвичай у період наростання ниркового набряку або артеріальної гіпертензії, тобто під час посилення активності патологічного процесу. Такі скарги, як нудота, блювання, діарея, а також свербіж шкіри, можуть бути ознаками вже запущеної ниркової недостатності (уремії), термінальної стадії захворювання нирок (тривалої та латентної), про яку пацієнт не знав.

Ряд скарг може бути пов'язаний з порушеннями гомеостазу, підтримка якого, як відомо, значною мірою залежить від діяльності нирок, цього найважливішого «арбітра» гомеостазу. Так, деякі симптоми пов'язані з великою втратою альбуміну з сечею, а разом з ним і інших речовин – мікроелементів, ферментів тощо. Наприклад, виведення заліза призводить до розвитку анемії та пов'язаних з нею скарг, втрата цинку викликає зниження смакових відчуттів тощо. Симптом, спільний для багатьох захворювань – лихоманка – при захворюваннях нирок у деяких випадках розвивається внаслідок інфекції сечовивідних шляхів (лихоманка з ознобом та рясним потом при пієлонефриті ), але часто також внаслідок загальної інфекції, сепсису (наприклад, при підгострому інфекційному ендокардиті ), при якому часто спостерігається ураження нирок. Іноді лихоманка буває неінфекційної (імунної), що зустрічається при ряді системних захворювань (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит тощо), що протікають з нефропатією. Ці системні захворювання характеризуються ураженням суглобів, шкіри, м’язів, що робить симптоми ниркового процесу, спричиненого ними, більш різноманітними. При таких поширених загальних захворюваннях, як подагра, цукровий діабет, клінічні симптоми ниркового процесу можуть бути затьмарені ознаками загального захворювання: суглобовий синдром при подагрі, сильна спрага при цукровому діабеті тощо.

У деяких випадках у пацієнта можуть виникати симптоми, безпосередньо пов'язані із захворюванням нирок, але проявляються атипово: наприклад, раптова сліпота внаслідок тяжкої ниркової гіпертензії змушує пацієнта звернутися за допомогою до офтальмолога, або переломи кісток через нефрогенну природу остеопатії призводять його до хірургічного стаціонару. Головний біль, запаморочення, серцебиття з болем у серці, задишка часто виникають при нефрогенному гіпертензивному синдромі, помилково інтерпретованому як ознака гіпертензії, а не захворювання нирок.

Існує низка скарг, які традиційно пов'язують безпосередньо з ураженням нирок. Перш за все, це набряки, які часто є ознакою захворювань інших органів і систем: серцево-судинних (декомпенсовані вади серця, але частіше застійна серцева недостатність у пацієнтів з ішемічними та гіпертонічними захворюваннями, кардіоміопатія), а також ендокринних ( мікседема ) тощо.

Р. Брайт першим пов'язав основний прояв захворювання нирок – набряк (водянку) – з обов'язковою вираженою альбумінурією та з анатомічними змінами в нирках, виявленими під час розтину. Він писав: «Я ще ніколи не розтикав великий труп з набряком та згортаючоюся сечею, у якого не було б виявлено явної патології нирок».

При захворюваннях нирок набряк різниться за тяжкістю, локалізацією та стійкістю. Найчастіше він виявляється на обличчі, зазвичай вранці. Сильний набряк викликає у хворого на нирки ряд неприємних суб'єктивних відчуттів та незручностей - косметичний дефект, неможливість носити взуття, утруднення ходьби через набряк мошонки тощо, а при анасарці (тотальному набряку), коли відзначаються поширений набряк підшкірної жирової клітковини, водянка порожнин (гідроторакс, асцит, гідроперикард ), з'являються додаткові більш серйозні скарги, такі як задишка. Найчастіше набряк розвивається поступово, але іноді може виникнути гостро, протягом кількох годин (гострий нефрит). Набряк зазвичай поєднується зі зменшенням утворення та виділення сечі (зниження діурезу) - олігурією (діурез менше 500 мл/добу), анурією (діурез менше 200 мл/добу). Особливе клінічне значення має справжня анурія – припинення надходження сечі в сечовий міхур, зазвичай через припинення її утворення, що виникає внаслідок гострого ураження нирок нефротоксичними факторами (різні отруєння, важкі інтоксикації) або порушення їх кровопостачання (шок різної етіології, включаючи кардіогенний шок при гострому інфаркті міокарда), а також гострого запалення ниркової паренхіми (гострий нефрит). Найчастіше справжня анурія є ознакою гострої ниркової недостатності. Слід враховувати, що різке зниження діурезу може бути наслідком не тільки справжньої анурії, але й бути пов'язаним з гострою затримкою в сечовому міхурі сечі, що нормально утворюється нирками (гостра затримка сечі ), що найчастіше виникає при аденомі або раку передміхурової залози, парапроктиті, захворюваннях центральної нервової системи, вживанні наркотичних засобів, атропіну, гангліоблокаторів та інших лікарських засобів.

Підвищений діурез – поліурія (діурез понад 2000 мл/добу) може бути пов’язана з певними особливостями харчування, питного режиму та застосування сечогінних засобів. Однак поєднання поліурії з ніктурією (переважання нічного діурезу над денним) часто виявляється у пацієнта із хронічною хворобою нирок як ознака хронічної ниркової недостатності та може залишатися її єдиним проявом протягом тривалого часу.

Біль, який часто виникає при великій кількості захворювань внутрішніх органів, зазвичай відсутній при найпоширеніших захворюваннях нирок (перш за все, хронічному нефриті).

Двосторонній біль у поперековій ділянці, зазвичай тупого характеру, але іноді більш сильний, турбує пацієнтів з гострим нефритом. Різкий біль у попереку, частіше односторонній, викликається інфарктом нирки та гострим пієлонефритом. Особливої уваги потребує так звана ниркова коліка - нападоподібний, сильний біль, локалізований в одній з половин поперекової області, що іррадіює в пахову область, по ходу сечоводу, в уретру, промежину, стегно. Біль часто супроводжується нудотою та блюванням, появою крові в сечі (макрогематурія, частіше мікрогематурія), тривогою пацієнта, який не може знайти собі місця через біль.

Ці болі, очевидно, викликані спастичними скороченнями ниркової миски, що виникають внаслідок її розтягнення через закупорку сечоводу каменем, гноєм або згустками крові, рідше тканинним детритом (розпад пухлини). Постукування по поперековій ділянці (а також різкі рухи), їзда на автомобілі або велосипеді викликають посилення болю. Біль у поперековій ділянці може бути викликаний рухомою, зміщувальною, особливо при різких рухах, так званою блукаючою ниркою. Сильний біль у поперековій ділянці постійного характеру виникає при гострому запаленні навколониркової клітковини - гострому паранефриті, ці болі посилюються при вигині ноги.

Існують й інші локалізації больових відчуттів – внизу живота (при гострому запаленні сечового міхура – гострому циститі), в області уретри при її запаленні (гострий уретрит); у цих випадках біль часто поєднується з неприємними відчуттями під час сечовипускання.

Загалом, порушення сечовипускання – дизурія – зазвичай є ознакою урологічних захворювань. Часте сечовипускання – полакіурія – є результатом підвищеної чутливості нервових закінчень у слизовій оболонці сечового міхура, подразнення яких призводить до частих позивів до сечовипускання, що виникають навіть при невеликій кількості сечі в сечовому міхурі.

Часте сечовипускання часто супроводжується болем, відчуттям поколювання та печіння. Зазвичай вищезгадані дизуричні явища спричинені циститом, уретритом, пієлонефритом та сечокам'яною хворобою.

Хворі можуть скаржитися на зміну зовнішнього вигляду сечі, що в першу чергу пов'язано з макрогематурією – домішкою великої кількості еритроцитів. Червона сеча зазвичай виникає після ниркової коліки (кам'яної хвороби). Конкретно говорять про сечу, схожу на «м'ясні помиї», коли, крім еритроцитів, вона містить багато лейкоцитів, слизу, епітелію, що зазвичай характерно для гострого нефриту.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Історія хвороби

Ретельно зібраний анамнез не менш важливий для розуміння суті нефропатії, ніж при діагностиці захворювань серця, легень тощо.

Ураження нирок часто розвивається після переживання застуди, простудних захворювань, стрептококових інфекцій (тонзиліт, скарлатина), алергічних реакцій (лікарських, поствакцинальних, (рідше харчової алергії), токсикозу вагітності, лікування препаратами золота, пеніциламіном, протиепілептичними препаратами; слід окремо згадати зловживання анальгетиками, алкоголем, наркотиками (героїном).

Звичайно, при вивченні анамнезу слід враховувати той факт, що ураження нирок може розвиватися при системних захворюваннях (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит), цирозі печінки, а також може ускладнювати цукровий діабет, подагру, гіпертонію та атеросклероз, хронічні гнійні (остеомієліт, бронхоектазія) та онкологічні захворювання.

При вивченні професійного анамнезу слід звернути увагу на контакт з іонізуючим випромінюванням, вуглеводнями та органічними розчинниками, важкими та рідкісними металами (ртуть, свинець, хром, кадмій, мідь, уран), аміноазосполуками (бензол), гемолітичними отрутами (миш'яковидим воднем, фенілгідразином, нітробензолом).

Значні ознаки розвитку анурії (олігурії) після шоку або колапсу, переливання крові, септичного аборту та застосування нефротоксичних препаратів (аміноглікозидних антибіотиків).

Необхідно уточнити, чи є у пацієнта в анамнезі туберкульоз, вірусний гепатит, сифіліс, чи бував він в ендемічних районах лептоспірозу, геморагічної лихоманки, шистосомозу, малярії, що може спричинити ураження нирок.

Знання сімейного анамнезу пацієнта необхідне для виключення спадкового нефриту, генетичного (перш за все при періодичному захворюванні) амілоїдозу, тубулопатій та ензимопатій. Всі ці дані повинні бути відображені в картці історії хвороби, наприклад, молодого моряка, який захворів на гострий нефрит зі швидкопрогресуючим перебігом і помер від гострої серцевої недостатності, що спостерігав Р. Брайт.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]