Дослідження нирок

Дослідження (діагностика) нирок представляє досить важке завдання, оскільки велика частина так званих нефрологічних захворювань довгий час має латентний перебіг, не проявляється суб'єктивними ознаками (неприємними відчуттями, а головне - болями), що змушують звернутися до лікаря, і тому виявляється як би випадково під час медичного обстеження з іншого приводу: наприклад, під час вагітності або при первинному виявленні підвищеного артеріального тиску простий аналіз сечі має дуже велике значення д ля виявлення приховано розвивається захворювання нирок. Обстеженню хворого при захворюванні нирок приділяли увагу багато відомих клініцисти. В першу чергу слід назвати Р. Брайта (1789-1858), з чиїм ім'ям особливо тісно пов'язаний розвиток нефрології.

Зроблені Р. Брайт більше 150 років тому клінічні опису різних проявів захворювань нирок дуже яскраві: «З плином часу блякне здоровий колір обличчя, збільшується слабкість або болі в попереку, до загального дискомфорту додаються головні болі, часто супроводжуються блювотою: стомлюваність, млявість і пригніченість поступово опановують його духом і тілом ... Якщо запідозрена природа хвороби, проводиться ретельний аналіз сечі, і майже при кожному обстеженні виявляють альбумін ».

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Розпитування хворого з приводу хвороб нирок

Знання основ клінічного дослідження нирок важливо не тільки для майбутнього нефролога, а й лікаря будь-якого іншого профілю, вже не кажучи про лікаря загальної практики. Вона починається з розпиту хворого, в першу чергу вивчення його скарг.

Скарги

Самопочуття ниркового хворого, незважаючи на наявне захворювання, нерідко тривалий час залишається задовільним. Часто необхідний активний цілеспрямований розпитування з уточненням скарг і анамнезу хвороби.

З огляду на те, що ураження нирок нерідко є провідним при ряді загальних і системних захворювань ( подагра, цукровий діабет, системний червоний вовчак та ін.), Ознаки останніх можуть бути основними в картині хвороби.

Дуже часто хворого турбують загальна слабкість, швидка стомлюваність, зниження працездатності, які відзначають пацієнти будь-якого віку, найчастіше в період загострення захворювання нирок : зазвичай в період збільшення ниркових набряків або артеріальної гіпертензії, т. Е. Під час посилення активності патологічного процесу. Такі скарги, як нудота, блювота, пронос, а також свербіж шкіри, можуть бути ознаками вже далеко зайшла ниркової недостатності (уремії), термінального етапу ниркового захворювання (тривалого і латентно що протікав), про який хворий не знав.

Ряд скарг може бути пов'язаний з порушеннями гомеостазу, підтримка якого, як добре відомо, багато в чому залежить від діяльності нирок, цього найважливішого «арбітра» гомеостазу. Так, деякі симптоми пов'язані з великою втратою з сечею альбуміну, а разом з ним і інших речовин - мікроелементів, ферментів і т. П. Наприклад, виведення заліза призводить до розвитку анемії і пов'язаних з нею скарг, втрата цинку викликає зниження смакових відчуттів і т . П. Загальний для дуже багатьох хвороб ознака - лихоманка - при захворюваннях нирок в ряді випадків розвивається внаслідок інфекції сечових шляхів (лихоманка з ознобом і профузним потім при пієлонефриті ), але нерідко і внаслідок загальної інфекції, сепсису (наприклад, при підгострому инфекци онном ендокардиті ), при яких нерідко є і ураження нирок. Іноді лихоманка носить неінфекційний (імунний) характер, що зустрічається при ряді системних захворюванні (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит та ін.), Що протікають з нефропатіями. Для цих системних захворювань характерні залучення в процес суглобів, шкіри, м'язів, що робить кімптоматіку обумовленого ними ниркового процесу більш різноманітною. При таких поширених загальних хворобах, як подагра, цукровий діабет, клінічна симптоматика ниркового процесу може затушовує ознаками загального захворювання: суглобовим синдромом при подагрі, вираженою спрагою при цукровому діабеті і т. Д.

У деяких випадках у хворого можуть виникнути симптоми, прямо пов'язані з захворюванням нирок, але проявляються нетипово: наприклад, раптова сліпота у зв'язку з важкою нирковою гіпертензією змушує пацієнта звернутися за допомогою до окуліста або переломи кісток у зв'язку з нефрогенний характером остеопатії приводять його в хірургічний стаціонар . Головний біль, запаморочення, серцебиття з болями в області серця, задишка часто виникають при нефрогенном гіпертонічному синдромі, помилково трактують як ознака гіпертонічної хвороби, a не хвороби нирок.

Можна назвати ряд скарг, які традиційно пов'язують безпосередньо з ураженням нирок. В першу чергу це набряки, котя вони нерідко є ознакою захворювань інших органів і систем: серцево-судинної (декомпенсовані пороки рердца, але частіше застійна серцева недостатність у хворих з ішемічною і гіпертонічною хворобами, кардиомиопатиями), а також ендокринної ( мікседема ) і ін.

Вперше Р. Брайт пов'язав основний прояв захворювань нирок - набряки (водянку) - з обов'язковою вираженою альбуминурией і з анатомічними змінами в нирках, що виявляються при розтині. Він писав: «Я ще ніколи не розкривав труп великого, що мав набряки і коагулюють сечу, у якого не виявлялося б явною патології нирок».

При захворюваннях нирок набряки різноманітні за ступенем вираженості, локалізації, стійкості. Найчастіше вони виявляються на обличчі, зазвичай вранці. Виражені набряки доставляють почечному хворому ряд неприємних суб'єктивних відчуттів і незручностей - косметичний дефект, неможливість носити взуття, труднощі при ходьбі через набряк мошонки і т. Д., А при анасарке (тотальні набряки), коли відзначаються поширена набряклість підшкірної жирової клітковини, водянка порожнин (гідроторакс, асцит, гидроперикард ) з'являються додаткові серйозніші скарги, наприклад задишка. Найчастіше набряки розвиваються поступово, проте іноді можуть виникнути гостро, протягом декількох годин (гострий нефрит). Зазвичай набряки поєднуються зі зменшенням утворення і виділення сечі (зменшенням діурезу) - олігурією (діурез менше 500 мл / добу), анурією (діурез менше 200 мл / добу). Особливе клінічне значення має справжня анурія - припинення надходження сечі в сечовий міхур, зазвичай внаслідок припинення її утворення, до чого призводить гостре ураження нирок нефротоксичними факторами (різні отруєння, важка інтоксикація) або порушення їх кровопостачання (шок різної етіології, в тому числі кардіогенний при гострому інфаркті міокарда), а також гостре запалення паренхіми нирок (гострий нефрит). Найчастіше справжня анурія є ознакою гострої ниркової недостатності. Слід мати на увазі, що різке зниження діурезу може бути наслідком не тільки істинної анурії, але і бути пов'язано з гострою затримкою в сечовому міхурі нормально утворюється нирками сечі (гостра затримка сечовипускання ), що найчастіше зустрічається при аденомі або раку передміхурової залози, парапроктиті, захворюваннях центральної нервової системи, застосуванні наркотиків, атропіну, ганглиоблокаторов та інших медикаментів.

Збільшення діурезу - поліурія (діурез понад 2000 мл / добу) може бути пов'язано з деякими особливостями харчування, питного режиму, використанням сечогінних засобів. Однак поєднання поліурії з ніктурією (переважання нічного діурезу над денним) нерідко виявляється у хворого з хронічним захворюванням нирок як ознака хронічної ниркової недостатності і може тривалий час залишатися єдиним її проявом.

Болі, настільки часто виникають при великому числі захворювань внутрішніх органів, як правило, при найбільш поширених хворобах нирок (в першу чергу хронічному нефриті) відсутні.

Двосторонні больові відчуття в області попереку, зазвичай тупого характеру, але іноді і більш сильні, турбують хворих з гострим нефритом. Різкі поперекові болі, часто односторонні, викликаються інфарктом нирки і гострий пієлонефрит. Спеціального уваги вимагають так звані ниркові кольки - приступообразні, сильні болі, що локалізуються в одній з половин попереку, иррадиирующие в пахову область, по ходу сечоводу, в сечовипускальний канал, промежину, стегно. Біль часто супроводжується нудотою і блювотою, появою крові в сечі (макрогематурія, частіше мікрогематурія), занепокоєнням хворого, який від болю не знаходить собі місця.

В основі цих болів, мабуть, лежать спастичні скорочення ниркової миски, обумовлені її розтягуванням через закупорку сечоводу каменем, гнійними або кров'яними згустками, рідше тканинним детритом (розпад пухлини). Биття області попереку (як і різкі рухи), їзда в автомобілі, на велосипеді викликають посилення больових відчуттів. Болі в області попереку можуть бути обумовлені рухомий зміщається, особливо при різких рухах, так званої блукає ниркою. Сильні болі в ділянці нирок постійного характеру виникають при гострому запаленні околопочечной клітковини - гострому паранефрите, ці болі посилюються при витягнутої нозі.

Розрізняють інші локалізації больових відчуттів - внизу живота (при гострому запаленні сечового міхура - гострому циститі), в області сечівника при його запаленні (гострий уретрит); в цих випадках болі часто поєднуються з неприємними відчуттями при сечовипусканні.

Взагалі розлади сечовипускання - дизурія - зазвичай ознака урологічних захворювань. Прискорене сечовипускання - поллакіурія - результат підвищеної чутливості нервових закінчень у слизовій оболонці сечового міхура, подразнення яких призводить до частих позивів на сечовипускання, які виникають вже при невеликій кількості сечі в сечовому міхурі.

Нерідко прискорене сечовипускання супроводжується болем, відчуттям різі, печіння. Зазвичай зазначені дизуричніявища обумовлені цистит, уретрит, пієлонефрит, сечокам'яну хворобу.

Хворі можуть скаржитися на зміну виду сечі, що перш за все обумовлено макрогематурией - домішкою великої кількості еритроцитів. Червона сеча зазвичай виникає слідом за ниркової колькою (камені). Спеціально говорять про сечі виду «м'ясних помиїв», коли, крім еритроцитів, в ній багато лейкоцитів, слизу, епітелію, що зазвичай характерно для гострого нефриту.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Анамнез захворювання

Ретельно зібраний анамнез має | для розуміння сутності нефропатії не менше значення, ніж в діагностиці хвороб серця, легенів і т. Д.

Ураження нирок часто розвивається після охолодження, простудного захворювання, стрептококової інфекції (ангіна, скарлатина), алергічних реакцій (лікарська, Поствакцинальна, (рідше харчова алергія), токсикозу вагітних, лікування препаратами золота, пеницилламином, протиепілептичними засобами; спеціально треба назвати зловживання анальгетиками, алкоголем , наркотиками (героїн).

Безумовно, при вивченні анамнезу слід враховувати той факт, що ураження нирок може розвиватися при системних захворюваннях (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит), цирозі печінки, може ускладнювати цукровий діабет, подагру, гіпертонічну хворобу та атеросклероз, хронічні гнійні (остеомієліт, бронхоектатична хвороба) і онкологічні захворювання.

При вивченні професійного анамнезу слід звертати увагу на контакт з іонізуючою радіацією, вуглеводнями і органічними розчинниками, важкими і рідкісними металами (ртуть, свинець, хром, кадмій, мідь, уран), аміноазосоедіненіямі (бензолу, гемолітичними отрутами (миш'яковистий водень, фенілгідразин, нітробензол) .

Мають значення вказівки на розвиток анурії (олигурии) після шоку або колапсу, гемотрансфузії, септичного аборту, застосування нефротоксичних медикаментів (антибіотики з групи аміноглікозидів).

Слід уточнити, чи не було в анамнезі у хворого туберкульозу, вірусного гепатиту, сифілісу, чи не перебував він у ендемічних вогнищах лептоспірозу, геморагічної лихоманки, шистосомоза, малярії, при яких можливе ураження нирок.

Знання сімейного анамнезу хворого необхідно для виключення спадкових нефриту, генетичного (в першу чергу при періодичної хвороби) амілоїдозу, тубулопатий і ферментопатий. Всі ці дані доцільно відобразити на графіку історії захворювання, наприклад, молодого моряка, який захворів гострим нефритом з швидкопрогресуючим плином і померлого від гострої серцевої недостатності, якого спостерігав Р. Брайт.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]